兩試點兩示范南通醫(yī)保邁向新時代

從2004年到2019年，15年來，我與醫(yī)保相伴而行，完成了從一個“門外漢”到“行家里手”的蛻變，有幸見證了我國醫(yī)保制度改革和事業(yè)發(fā)展的艱辛與輝煌。面對改革遇到的陳舊觀念的束縛、既得利益的藩籬、體制性障礙、機制性矛盾和政策性問題，與同仁們攜手并肩，“十幾年磨一劍”，共創(chuàng)醫(yī)保大業(yè)。作為一個仍然在一線工作的醫(yī)保人，見證和回顧南通醫(yī)保一項又一項筑牢民生幸福之基的精彩業(yè)績，有著特別的感悟與思考、欣慰與自豪。

全國試點：

醫(yī)保從7萬人到700多萬人全覆蓋，長護保險從無到社會保險“第六險”

南通是全國第二批醫(yī)療保險制度改革試點城市，職工醫(yī)療保險制度改革于1997年開始實施。歷經(jīng)“四個階段”，到2016年1月，全市7個統(tǒng)籌區(qū)的職工醫(yī)療保險制度整合為一，按照“六統(tǒng)一”的標準，全面建立了全市統(tǒng)一的職工醫(yī)療保險制度。從2007年4月市區(qū)實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，到 2016年1月，全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與居民醫(yī)療保險制度“六統(tǒng)一”整合并軌，并與大病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助相銜接，建起了全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保險制度。職工、居民醫(yī)保范圍內(nèi)住院報銷比例分別為85.65%、73.05%。

2015年9月，南通將長期照護保險作為獨立的社會保險“第六險”正式列入社會保障制度體系。2016年6月，南通被確定為全省唯一的建立基本照護保險制度的全國試點城市。經(jīng)過3年的先行先試，城鄉(xiāng)一體化的基本照護保險100%覆蓋到市區(qū)120萬醫(yī)療保險參保人員，并建立起以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)護結(jié)合”的基本照護保險制度，形成了以“兼顧居家和機構(gòu)照護，以居家為重點，機構(gòu)為輔助；兼顧生活照護和醫(yī)療護理，以生活照護為重點，醫(yī)療護理為輔助；集機構(gòu)定額補助、居家照護津貼、專業(yè)公司上門服務(wù)、義工服務(wù)、輔助器具服務(wù)、失能失智預(yù)防為一體”的照護保險“南通模式”。

偉大的時代，偉大的社會變革，南通醫(yī)療保險走過的20年，正是我國發(fā)生翻天覆地巨大變化的20年。在這20年，南通醫(yī)療保險參保人數(shù)由制度實施初期的7萬人擴大到目前的710萬人，各類群體覆蓋率達到99.8%以上，在制度和人員上從“廣覆蓋”真正實現(xiàn)了“全覆蓋”，全民醫(yī)保的夢想變成了現(xiàn)實。

全國示范：

異地刷卡從3個區(qū)域到32個省市，智能監(jiān)控從無到24小時實時分析

回觀走過的步履，梳理南通醫(yī)保的發(fā)展脈絡(luò)，異地就醫(yī)刷卡結(jié)算正是南通醫(yī)保人守正不渝、創(chuàng)新不止、篤行不怠的真實寫照。南通在全國 32 個省市實現(xiàn)參保、職工醫(yī)保關(guān)系無障礙轉(zhuǎn)入接續(xù)后，自2008年起，把率先試行市內(nèi)異地、滬通異地、省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)刷卡作為一項重點工作，牢牢抓在手上，十幾年不松手，十幾年不懈怠，年年有創(chuàng)新，年年有精進。尤其是2009年滬通兩市實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的創(chuàng)新舉措，受到人社部充分肯定，新華社、中央電視臺作了報道，稱南通“作為醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算的示范城市，此舉是長三角試點醫(yī)?；ネǖ挠忠怀晒Φ浞?，為醫(yī)保跨省市異地就醫(yī)結(jié)算提供了可借鑒的經(jīng)驗”。

2016年南通全面啟動醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算，2017年第一批接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)住院費用直接刷卡結(jié)算。2018年率先實現(xiàn)與上海雙向跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算。目前，南通接入國家異地就醫(yī)平臺的定點醫(yī)療機構(gòu)達到300余家，三級醫(yī)療機構(gòu)接入率達到100%，與全國32個省市、6萬余家跨省定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)跨省雙向住院醫(yī)療費用直聯(lián)刷卡結(jié)算。其中，南通醫(yī)保參保人員辦理備案手續(xù)后，可在上海的1000余家定點醫(yī)療機構(gòu)直接刷卡結(jié)算住院醫(yī)療費用，300余家醫(yī)療機構(gòu)直接刷卡結(jié)算普通門診、門診統(tǒng)籌費用。

2019年6月，國家醫(yī)保局確定南通為醫(yī)保智能監(jiān)控全國試點示范地區(qū)。2013 年、2014年南通醫(yī)保以成熟的ISO9001質(zhì)量管理體系為主體標本，運用“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化，自主研發(fā)了數(shù)據(jù)和遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)，全面建立起多層次多手段多維度的智能監(jiān)控體系。數(shù)據(jù)監(jiān)控由監(jiān)控審核、稽核管理、誠信管理、責任醫(yī)師、統(tǒng)計分析、規(guī)則配置、系統(tǒng)管理等11個功能模塊構(gòu)成，將監(jiān)控重點集中在住院、門診統(tǒng)籌、門診大病等就診數(shù)據(jù)上，以頻繁就醫(yī)、過高費用、過度診療、分解住院、臨床經(jīng)驗規(guī)則等為基礎(chǔ)，設(shè)置了16類60多項監(jiān)控規(guī)則，對費用、就診次數(shù)、次均費用等12項進行篩查和分析統(tǒng)計。視頻監(jiān)控通過5種組合監(jiān)管方式，線上24小時對定點單位實時實景全程在線抓拍，實施多維度的分析，市區(qū)已有635家定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)行為、參保人員就醫(yī)購藥行為被納入監(jiān)控范圍。

回顧不是為了陶醉，而是為了更好地開拓奮進。如果南通醫(yī)保20年是值得驕傲的話，那么更值得驕傲的還在后面。因為新時代醫(yī)療保障制度改革發(fā)展的戰(zhàn)略目標已經(jīng)確定，就是按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次中國特色醫(yī)療保障體系，著力解決發(fā)展不平衡不充分的矛盾，實現(xiàn)中國醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，進一步增強醫(yī)療保障的公平性、可及性、便捷性和可持續(xù)性，進一步增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感，不斷滿足人民群眾日益增長的美好生活和健康福祉需要。

使命神圣，目標宏闊。站在新時代的起點上，面對新時代的使命，我最想說的一句話和最大的希冀是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為統(tǒng)領(lǐng)，守住本心，不忘初心，增強信心，勇于承擔起為中國特色醫(yī)療保障體系全面建設(shè)的時代責任?！?/p>