改革藍圖下繪就焦作醫(yī)保特色

（作者單位：焦作市社會醫(yī)療保險中心）

在新中國70年的偉大成就中，被譽為“舉世無雙的杰出成就”的醫(yī)保制度，無疑是新中國偉大成就的輝煌一頁。焦作醫(yī)保在黨和政府的重大決策部署指引下，經(jīng)過醫(yī)保人的不懈奮斗，成為輝煌一頁中的一個亮點。

1 焦作醫(yī)保體系

新中國誕生初期，焦作市同全國其他地區(qū)一樣，建立了企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度、機關(guān)事業(yè)單位職工公費醫(yī)療制度。這兩項制度為保障職工身體健康、促進經(jīng)濟社會和諧穩(wěn)定發(fā)揮了不可或缺的作用。從1998年開始，焦作市按照國家和河南省的決策部署，相繼建立職工基本醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保。經(jīng)過20多年的改革發(fā)展，到目前已建成覆蓋全市人民的全民醫(yī)保制度。

1.1 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度不斷完善

2000年，焦作市參保單位和職工繳費比例分別為6%和2%，退休人員不繳費。直到2011年10月，參保單位繳費比例調(diào)整為7%，個人繳費比例仍為2%。參保職工享受的醫(yī)保待遇包括個人賬戶、住院醫(yī)療費用報銷和門診重癥慢性病報銷。隨著政策的不斷調(diào)整，目前，焦作市參保職工住院醫(yī)療費用政策內(nèi)報銷比例，一級定點醫(yī)療機構(gòu)為90%；門診重癥慢性病病種由最初的9種增加至29種，政策內(nèi)報銷比例由75%提升至80%，除此之外，還增加了35種門診重特大疾病，報銷比例為85%。

2001年，焦作市建立城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補充保險制度，按40元/人/年標準籌資，2005年調(diào)整為70元/人/年，有效解決了參保職工基本醫(yī)保支付限額以上的醫(yī)療費用負擔。2014年取消了城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補充保險最高支付限額（25萬元），對基本醫(yī)保最高支付限額（6萬元）以上的政策內(nèi)醫(yī)療費用，按90%進行報銷。政策調(diào)整以來，大額醫(yī)療費用補充保險年度內(nèi)最高報銷金額高達63.99萬元。

2004年，焦作市將城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和大額醫(yī)療費用補充保險保障范圍，進一步擴大了職工醫(yī)保制度覆蓋人群。靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險可以選擇按當?shù)厣夏甓仍诼毬毠ぴ缕骄べY的4.2%（2011年調(diào)整為4.9%）繳納基本醫(yī)療保險費，只建統(tǒng)籌基金不建個人賬戶；也可以選擇按8%（2011年調(diào)整為9%）繳納，享受個人賬戶，體現(xiàn)權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)、繳費水平與待遇水平相掛鉤的原則。

1.2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)全覆蓋、多層次

2008年，焦作市建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，先后將城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、中小學學生、在校大學生和新生兒納入醫(yī)療保障范圍。參保居民除可以享受住院醫(yī)療費用報銷外，還可以享受惡性腫瘤等四種規(guī)定病種的門診醫(yī)療費用按50%報銷。2010年1月，實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌辦法，參保居民醫(yī)保待遇由住院、門診重癥慢性病醫(yī)療費用報銷，延伸到門診普通疾病醫(yī)療費用補償。2011年，焦作市建立城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險制度，凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，同時參加大額補充醫(yī)療保險。

2017年，焦作市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度整合，實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平得到進一步提升，門診重癥慢性病病種達到29種，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用醫(yī)?；鸢?0%的比例報銷；門診重特大疾病病種達到35種，除門診腹膜透析支付比例為85%之外，其他門診病種支付比例為80%。

至此，焦作市兩大制度、覆蓋全民的醫(yī)療保障體系框架構(gòu)建完成。

2 焦作醫(yī)保體系特點

2.1 聚焦困難群體，精準對象實施

一是解決國有、集體破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員住院醫(yī)療保障問題。2005年11月，焦作市人民政府印發(fā)《焦作市市直國有集體破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員住院統(tǒng)籌醫(yī)療保險暫行辦法》（焦政〔2005〕43號），為國有、集體破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員辦理參加基本醫(yī)保和大額醫(yī)療費用補充保險手續(xù)，使其享受住院和門診重癥慢性病待遇，不建個人賬戶。住院統(tǒng)籌的籌資標準每年核定一次，每人按市直上年度統(tǒng)籌基金支付的退休人員人均醫(yī)療費的110%的標準籌集。破產(chǎn)企業(yè)退休人員住院統(tǒng)籌費由市財政解決。困難企業(yè)無力解決其退休人員住院統(tǒng)籌醫(yī)療保險費的，可提出借款申請，經(jīng)歸口聯(lián)系企業(yè)的政府部門初審，市財政部門復核同意后，辦理借款手續(xù)，企業(yè)經(jīng)營好轉(zhuǎn)時及時歸還。企業(yè)確實無力歸還的，由市財政部門和歸口聯(lián)系企業(yè)的政府部門負責在企業(yè)改制財產(chǎn)中扣除并歸還市財政。2009年，焦作市人民政府印發(fā)《關(guān)于焦作市關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員參加醫(yī)療保險的實施意見》，將全市未參保的中央及中央下放地方政策性關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)、依法破產(chǎn)國有企業(yè)的退休人員全部納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保體系?；踞t(yī)療保險費按照2006年當?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費標準計算10年，個人賬戶以上年度當?shù)卦趰徛毠ぴ缕骄べY的60%為標準計算。尚未破產(chǎn)的國有和集體困難企業(yè)仍按焦政〔2005〕43號文件執(zhí)行，建立住院統(tǒng)籌基金。非公有制破產(chǎn)企業(yè)從破產(chǎn)清算所得、未列入破產(chǎn)財產(chǎn)的土地出讓所得中按當?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費標準為退休人員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險費，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責其基本醫(yī)保待遇。

二是強化醫(yī)保和救助制度銜接，使建檔立卡貧困人口醫(yī)療費用自付部分平均水平保持在10%左右，成為打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的有效舉措。

2.2 突出政策引導，促進分級診療

焦作市積極引導參保人員合理就醫(yī)，分級診療格局逐步顯現(xiàn)。一是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為載體，探索出居民醫(yī)保參保登記、保費代收、就醫(yī)首診、門診統(tǒng)籌“四位一體”的醫(yī)保與醫(yī)療聯(lián)動運行模式，打造醫(yī)療與醫(yī)保一體化運行載體，較大程度提高了資源使用效能?！皡⒈２怀錾鐓^(qū)、就醫(yī)即時結(jié)算”的居民醫(yī)保服務(wù)模式使參保人數(shù)穩(wěn)步增加。2008-2016年，全市居民醫(yī)保參保人數(shù)由30.1萬人增加到46.7萬人，增長幅度達55.1%。二是通過居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展。政策明確規(guī)定，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行定點管理，由參保居民所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責提供基本門診服務(wù)；結(jié)算方式實行按人頭總額預付制。2018年，焦作市出臺的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度包含了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費，將醫(yī)保制度引入健康管理理念。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度充分發(fā)揮了基層醫(yī)療機構(gòu)的“守門人”作用，既降低了居民醫(yī)療成本，又促進了基層醫(yī)療機構(gòu)良好發(fā)展。三是在河南省率先實施門診重癥慢性病分級診療制度。將高血壓、糖尿病等常見病、多發(fā)病患者門診待遇定點在基層醫(yī)療機構(gòu)，落實簽約醫(yī)生服務(wù)制、醫(yī)療聯(lián)合體專家坐診制，實行按人頭打包付費，藥品費用按每人每月150元的標準，統(tǒng)籌使用；簽約服務(wù)費按每人每年1000元的標準，包含化驗、檢查、診療、健康指導等費用。

2.3 強化控費監(jiān)管，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展

焦作市堅持控費與監(jiān)管兩手抓，最大限度地發(fā)揮醫(yī)?；鸬氖褂眯?，確保醫(yī)保制度穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

一是積極探索醫(yī)保支付方式改革，確定了總額預算下的以單病種結(jié)算為主的多元復合式結(jié)算辦法。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保自2011年7月1日起實施了“以項目付費為基礎(chǔ)，總額預算、定額管理”的醫(yī)保支付方式，并將定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標與其定點服務(wù)考評結(jié)果掛鉤，按照定點醫(yī)療機構(gòu)級別、規(guī)模和?？菩再|(zhì)等實際情況，對各定點醫(yī)療機構(gòu)人均住院天數(shù)、日均統(tǒng)籌費用、人頭人次比、統(tǒng)籌費用支付比例、住院率等指標進行反復測算論證，實行定額管理。通過一系列配套指標的支撐，使結(jié)算辦法更加科學嚴謹，確保實行費用包干后，參保人員醫(yī)療服務(wù)水平不降低。2017年底，焦作市對本市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法進行調(diào)整，實行總額預算下的以單病種結(jié)算為主的多元復合式結(jié)算辦法。首批按病種付費的病種達到329種，其中包括44種日間手術(shù)和日間治療疾病。復合式結(jié)算辦法明確了住院總費用限額標準、各類別定點醫(yī)療機構(gòu)按人頭付費定額標準、各類別定點醫(yī)療機構(gòu)綜合量化指標。按照“結(jié)余獎勵、超支合理分擔”的原則，各定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額預算指標有結(jié)余的，結(jié)余部分可用于年度獎勵，年度實際獎勵最高不超過年度總額預算指標的30%，超出部分劃歸醫(yī)?；饘簟Ｄ甓瓤傤~預算指標超支10%以內(nèi)的部分，補償30%；超支10%-20%的部分，補償20%；超支20%以上的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)全額負擔，激發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)在動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，最終實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員三方共贏。2018年，焦作市市直108家定點醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)單病種結(jié)算的有99家，占比91.67%；實現(xiàn)單病種結(jié)算15994例（含日間手術(shù)和日間治療10450例），占比18.54%，單病種結(jié)算例數(shù)呈逐月遞增趨勢；次均費用與2017年同期對比基本持平，次均總費用由8329.83元升至8350.34元，較好控制了費用過快增長勢頭；實際報銷比例同比提高，由60.55%提高至60.66%，平均提高0.11%。

二是在河南省率先開展醫(yī)保智能監(jiān)控。2013年，作為全國第二批醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控重點聯(lián)系城市，焦作市安裝了基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控信息系統(tǒng)和醫(yī)療保險陽光智能審核系統(tǒng)，將所有定點醫(yī)療機構(gòu)納入智能監(jiān)控范圍，監(jiān)管觸角從醫(yī)療機構(gòu)延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為，運行規(guī)則17條，重點針對濫用藥品、惡意頻繁就診、不合理收費、過度醫(yī)療等違規(guī)行為，并根據(jù)疑似違規(guī)行為數(shù)量、查實違規(guī)數(shù)量與監(jiān)督檢查能力相匹配的原則合理確定指標閾值。幾年來，焦作市醫(yī)保智能監(jiān)控平臺共審核定點醫(yī)療機構(gòu)不合理費用 1901余萬元，經(jīng)核實確認扣款453萬元。智能審核監(jiān)控有效提升了監(jiān)管能力，與日常巡查相結(jié)合，進一步加大了對違規(guī)行為，尤其是欺詐騙保行為的懲戒和威懾力度，更好地維護了參保人員利益，保障基金安全。

3 發(fā)展方向

3.1 優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)

目前，焦作市老齡化現(xiàn)象嚴重。2018年底，焦作市職工醫(yī)保參保586597人，其中在職職工382179人，退休204418人，在職退休比為1.87:1，基本醫(yī)療保險征收約有65%劃入個人賬戶，只有35%左右進入統(tǒng)籌基金，基金結(jié)構(gòu)不合理，統(tǒng)籌基金運行壓力較大，個人賬戶結(jié)余資金較大。優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)合運行方式，穩(wěn)步調(diào)整個人賬戶構(gòu)成，是焦作醫(yī)保改革的一個重點。

3.2 推進支付方式改革

繼續(xù)擴大按病種付費覆蓋范圍和結(jié)算占比，積極推行居民醫(yī)?？傤~預算下的以單病種結(jié)算為主的多元復合式結(jié)算辦法，強化家庭醫(yī)生考核管理，進一步發(fā)揮門診慢性病分級診療健康管理功效。

3.3 打造智能醫(yī)保

建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)居民醫(yī)保系統(tǒng)互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享共用，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助的“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。建立完善全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)智能審核和實時監(jiān)管。推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)體系建設(shè)，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)多跑腿，群眾少跑路。