新中國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的生產(chǎn)力主線
——來自基層醫(yī)保人的感受

在新中國70年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展歷程中，堅持醫(yī)療保障水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的基本原則，貫穿于全過程，成為醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的一條主線。對此，地方基層醫(yī)保部門的同志感觸深刻，調(diào)研組在江蘇、湖北、云南、重慶、四川等省份的十幾個市（地）和城市社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)走訪時，從經(jīng)辦人員座談會發(fā)言和醫(yī)保局的年度計劃、總結(jié)材料中總能耳聞目睹以下的聲音和文字：“兩個水平相適應(yīng)，中國醫(yī)保之底色”“只有與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，醫(yī)療保障才有適宜的發(fā)展基礎(chǔ)”“千方百計?；?，醫(yī)保制度可持續(xù)”“保障適度，就是適應(yīng)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力之度”……這些聲音和文字彰顯黨和政府在新中國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中堅持生產(chǎn)力理念、依據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平作出醫(yī)保決策部署的科學(xué)性，彰顯基層醫(yī)保人對黨和政府科學(xué)決策的深刻領(lǐng)悟。

建立勞保醫(yī)療制度的依據(jù)

基層醫(yī)保部門的同志認為，新中國成立初期建立的勞保醫(yī)療制度，其依據(jù)就是當(dāng)時的生產(chǎn)力水平，即經(jīng)濟發(fā)展水平，這是有據(jù)可考的。其根本依據(jù)就是1951年政務(wù)院頒布的勞動保險條例。這個條例在“總則”中開宗明義寫道：“為了保護雇傭勞動者的健康，減輕其生活中的特殊困難，特依據(jù)經(jīng)濟條件，制定本條例?！睂Α翱倓t”提出的“特依據(jù)經(jīng)濟條件”，基層醫(yī)保人作了以下分析。

一是“特依據(jù)經(jīng)濟條件”就是依據(jù)生產(chǎn)力發(fā)展水平。勞動保險條例是新中國頒布的第一部關(guān)于社會保障的政府規(guī)章，充分說明我們黨在社會保障制度的建立和發(fā)展上一開始就確立了生產(chǎn)力理念，一開始就采取了量力而行、盡力而為的指導(dǎo)方針。因為勞動保險條例的覆蓋對象是企業(yè)職工這一個群體，覆蓋面適宜；勞保醫(yī)療是企業(yè)出錢，資金來源有保障，能夠為勞保醫(yī)療制度提供資金支撐，保得住；勞保醫(yī)療是企業(yè)保險、企業(yè)經(jīng)辦，其實質(zhì)是一種福利性的免費醫(yī)療保障制度，不需要另行設(shè)立作為第三方的經(jīng)辦機構(gòu)。這些因素都決定了勞保醫(yī)療制度具有很強的可行性和操作性。那么，當(dāng)時為什么沒有在農(nóng)村居民和城市居民中實行醫(yī)療保障制度呢？究其根源，也是當(dāng)時的經(jīng)濟條件所決定的。據(jù)《求是》理論網(wǎng)9月27日報道，新中國成立初期，我國的經(jīng)濟基礎(chǔ)極為薄弱。1952年，我國國內(nèi)生產(chǎn)總值僅為679億元，人均國內(nèi)生產(chǎn)總值只有119元。城鄉(xiāng)居民收入很低，1949年，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入僅有99.5元，農(nóng)村居民人均可支配收入僅有44元。到1957年，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的人均可支配收入有了增加，但仍然很低，分別僅為254元、73元。這組數(shù)據(jù)說明，當(dāng)時全國的經(jīng)濟發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民的人均可支配收入只能用來先解決溫飽，這是首要需求。尚不具備建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度關(guān)于要適應(yīng)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力這一客觀規(guī)律的要求。從國際看，包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障制度，其產(chǎn)生的背景是工業(yè)化發(fā)展到一定程度的產(chǎn)物，德國、英國建立醫(yī)療保險制度也是從企業(yè)開始的。這是客觀規(guī)律使然，我國也不能例外。

二是“特依據(jù)經(jīng)濟條件”包括依據(jù)經(jīng)濟體制。經(jīng)濟體制和經(jīng)濟發(fā)展水平都是經(jīng)濟條件的組成部分。勞保醫(yī)療制度與計劃經(jīng)濟體制相適應(yīng)，符合社會保障制度與國家基本經(jīng)濟社會制度相適應(yīng)的總體要求。勞保醫(yī)療制度之所以能夠在新中國成立后運行了40多年，從根本上說就是因為它適應(yīng)了計劃體制。改革開放后，勞保醫(yī)療制度之所以逐漸變得難以為繼，并不可避免地退出歷史舞臺，表面看，是不少企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營陷入困境，無錢為職工報銷醫(yī)療費，但其深層次原因在于勞保醫(yī)療不適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的要求，必然被新型社會醫(yī)療保險制度所代替。正如1993年11月14日黨的十四屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》所指出的，“建立多層次的社會保障體系，對于深化企業(yè)和事業(yè)單位改革，保持社會穩(wěn)定，順利建立社會主義市場經(jīng)濟體制具有重大意義”。換言之，勞保醫(yī)療制度已不適應(yīng)深化改革、建立社會主義市場經(jīng)濟體制的新要求，改革勢在必行。5年后的1998年頒布的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，下稱44號文件）則更加明確地指出，“醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度……即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的社會醫(yī)療保險制度?！币部梢哉f，勞保醫(yī)療制度已不適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，改革的初衷就是建立適應(yīng)社會主義市場體制的社會醫(yī)療保險制度。

三是勞動保險的經(jīng)歷，充分證明醫(yī)療保障必須與經(jīng)濟社會制度和經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)才能建立和發(fā)展起來。我國的勞動保險有過一波三折的經(jīng)歷。早在1922年，剛剛誕生的中國共產(chǎn)黨勞動組合書記部就在其擬定的勞動法大綱中提出了建立勞動保險的要求，但限于當(dāng)時的歷史背景和社會環(huán)境，沒有形成規(guī)范的制度安排，只能作為一種“要求”而成為歷史的記憶。26年后的1948年，我們黨在東北解放區(qū)開始實行勞動保險制度。因為東北解放區(qū)在當(dāng)時具備了實行勞動保險制度的決定性條件，這個條件就是東北全境解放、中國共產(chǎn)黨走上執(zhí)政地位，并開始了有計劃地恢復(fù)和發(fā)展生產(chǎn)。但因當(dāng)時全國其他地區(qū)尚未完全解放，沒能在全國推開。新中國成立時，百廢待興，但是中央人民政府選擇“先興”包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會保障制度，及時出臺了涵蓋醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)保障的勞動保險條例，并卓有成效地運行了長達40多年。上述經(jīng)歷至少揭示了兩個問題：一是中國共產(chǎn)黨甫一成立就提出勞動保險的要求，充分體現(xiàn)了我們黨全心全意為人民服務(wù)的根本宗旨和關(guān)心群眾健康、為中國人民謀幸福的民生情懷。二是充分說明國家的政治制度、社會制度是醫(yī)療保障等民生保障制度能否建立、生存和發(fā)展的決定因素。1922年，我們黨提出的建立勞動保險的要求之所以沒有成為實行的制度，1948年東北解放區(qū)實行的勞動保險制度之所以沒能推向全國，其根本原因在于當(dāng)時不具備建立民生保障制度的政治環(huán)境、社會環(huán)境和經(jīng)濟條件。歷史的經(jīng)驗告訴我們，只有中國共產(chǎn)黨才能救中國，只有中國共產(chǎn)黨才能發(fā)展中國，造福人民。

基層醫(yī)保部門的同志還認為，勞保醫(yī)療制度因其不適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制而被社會醫(yī)療保險制度所代替，但它所確立的“特依據(jù)經(jīng)濟條件”建立和發(fā)展社會保障制度的理念和基本原則并未過時，“特依據(jù)經(jīng)濟條件”實際上就是堅持生產(chǎn)力理念。

全民醫(yī)保中的生產(chǎn)力主線

在醫(yī)療保障等社會保障中堅持生產(chǎn)力理念，我們黨自改革開放以來更加自覺、更加堅定、更有成效。黨的十四屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》（以下簡稱《決定》），是我國由計劃經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)向社會主義市場經(jīng)濟體制的根本標志，具有劃時代意義。這個《決定》明確指出，“建立多層次的社會保障制度，為城鄉(xiāng)居民提供同我國國情相適應(yīng)的社會保障，促進經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定?！薄吧鐣Ｕ纤揭c我國社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)?！边@里提出的與我國國情相適應(yīng)、與我國社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，被學(xué)者稱為“適應(yīng)論”。后來的實踐表明，“適應(yīng)論”貫穿于從建立職工醫(yī)保到建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全過程，成為我國全民醫(yī)保制度全面建成的一條主線。對此，基層醫(yī)保部門的同志深有感慨，他們用“路子選得準、步子走得穩(wěn)”來表達“適應(yīng)論”的科學(xué)性。路子選得準，指的是從建立職工醫(yī)保到建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，我國一以貫之地堅持醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)的基本原則，選擇的發(fā)展方向正確。

首先，建立職工醫(yī)保的基本原則選擇了與生產(chǎn)力水平相適應(yīng)。

1998年國務(wù)院頒布的44號文件充分體現(xiàn)了十四屆三中全會通過的《決定》精神，明確提出“建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)”“根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度?！甭毠めt(yī)保制度建立20年來，之所以一直保持穩(wěn)健運行總體態(tài)勢，其決定性因素就是一直堅持“適應(yīng)論”，路子選得準。對此，基層醫(yī)保部門的同志作了以下“據(jù)數(shù)論理”的深入分析。

基本醫(yī)保水平與生產(chǎn)力水平相適應(yīng)，是一條發(fā)展基礎(chǔ)堅實可靠的醫(yī)?？沙掷m(xù)之路。這個可靠的基礎(chǔ)就是我國改革開放40年來經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展以及財政承受能力、參保人員收入水平的不斷提高。據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)，經(jīng)濟發(fā)展方面，1978年我國國內(nèi)生產(chǎn)總值3645億元，人均國內(nèi)生產(chǎn)總值381元。2018年我國國內(nèi)生產(chǎn)總值的初步核算數(shù)為900309億元，經(jīng)國家統(tǒng)計局對初步核算數(shù)進行修訂，結(jié)果為919281億元，是1978年的252倍以上。1978年—2018年，按可比價格計算，中國國內(nèi)生產(chǎn)總值年均增長9.5%。這是一個很高的增速。職工工資收入方面，據(jù)國家統(tǒng)計局5月14日公布的數(shù)據(jù)，2018年全國城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資為82461元，全國城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資為49575元，全國城鎮(zhèn)非私營與私營單位就業(yè)人員2018年平均工資為66018元、月均5501.5元。而1978年，全國職工年均工資為615元，月均51元。從1978年—2018年，年均和月均工資均漲了100倍以上。經(jīng)濟的持續(xù)增長與職工工資收入的增長，成為醫(yī)療保障可持續(xù)的堅實可靠的經(jīng)濟基礎(chǔ)。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2012年全國參保職工26486萬人，基金征收6062億元，2018年全國參保職工31681萬人，基金收入13538億元。2018年參加職工醫(yī)保人數(shù)比2012年增加5195萬人，增長19.6%，而基金收入增加7476億元、增長120%以上。基金收入的增加，正是經(jīng)濟發(fā)展和職工收入增加的結(jié)果。因為經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展和職工收入的增加，使得醫(yī)保繳費基數(shù)和人均繳費額度也隨之增加。2012年—2017年，職工醫(yī)保繳費基數(shù)由32009元增加到55082元，繳費基數(shù)年均增長12.2%。相應(yīng)地，2012年—2017年，職工醫(yī)保人均繳費（單位+個人）也由2997元增加到5240元（單位繳納4135元、個人繳納1105元）。

經(jīng)過分析，基層醫(yī)保部門的同志更加堅定了制度自信。他們認為，建立在生產(chǎn)力發(fā)展水平上的醫(yī)保制度，才是可持續(xù)發(fā)展的可靠制度。國家醫(yī)保局成立后，一直強調(diào)醫(yī)保制度的可持續(xù)性，醫(yī)?；鹗罩У钠胶庑?，維護基金安全的堅定性，通過談判將療效高、治癌病、治療高血壓和糖尿病等的好藥納入醫(yī)保的及時性。這些都贏得基層醫(yī)保人和參保群眾的一致好評。特別是看到國家醫(yī)保局公布的2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，基層醫(yī)保人和參保群眾普遍充滿了踏實感。這年，參保職工和居民就醫(yī)36億人次，創(chuàng)歷史新高，但醫(yī)?；鹪谟行M足參保人就醫(yī)需求的情況下，仍然保持收支平衡，略有結(jié)余，醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)存23440億元。同時，國家醫(yī)保局注重加強基金監(jiān)管，加大打擊欺詐騙保力度，追回醫(yī)?；?0多億元，并認真治理過度保障，等等。取得的這些成效增強了參保人的獲得感、幸福感和安全感。

其次，職工醫(yī)保的基本原則和制度模式復(fù)制到居民醫(yī)保制度中。

職工醫(yī)保不僅實現(xiàn)了自身的穩(wěn)健運行，而且為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建立和發(fā)展發(fā)揮了示范引領(lǐng)作用。居民醫(yī)保制度所實行的基本原則，乃至實施步驟，都復(fù)制了職工醫(yī)保制度模式。

2007年頒布的《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號，下稱《意見》）指出：“試點工作要堅持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平?！辈⑵渥鳛樵圏c原則。根據(jù)這一試點原則，《意見》進一步提出籌資標準：“試點城市應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀?dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平?！辈浑y看出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的試點原則和籌資原則，與職工醫(yī)保實行的基本原則相契合，實施步驟也具有一致性，即居民醫(yī)保也像職工醫(yī)保那樣強調(diào)“適應(yīng)論”，也采取了試點、擴大試點，然后全面推開的穩(wěn)健實施步驟。盡管試點、擴大試點需要時間，但由于“路子選得準，步子走得穩(wěn)”，居民醫(yī)保同樣取得了穩(wěn)中求進、穩(wěn)中求成的可喜成效。其中，職工醫(yī)保的可復(fù)制、可借鑒、可操作性發(fā)揮了不可否認的引領(lǐng)和示范作用。對此，基層醫(yī)保部門的同志將其視為“居民醫(yī)保得益于職工醫(yī)?！薄Ｋ麄冋f，沒有職工醫(yī)保的穩(wěn)中求成之道，居民醫(yī)保的建立和發(fā)展不可能這么順、這么快、這么穩(wěn)。

在全民醫(yī)保制度改革發(fā)展的進程中，黨和政府堅持生產(chǎn)力理念的定力一直在增強。2009年發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）強調(diào)指出：“必須立足國情，一切從實際出發(fā)，堅持正確的改革原則。堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平與經(jīng)濟社會發(fā)展相協(xié)調(diào)、與人民群眾的承受能力相適應(yīng)。”這是我們黨堅持生產(chǎn)力理念一以貫之的又一充分表現(xiàn)。更可喜的是，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保所探索并一直堅守的生產(chǎn)力理念上升為國家法律。2010年頒布的社保法“總則”規(guī)定：“社會保險制度堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，社會保險水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)?！苯裉?，我們完全可以作出如下的理解：新中國成立70年，我們收獲的不僅是可以增加參保人獲得感、幸福感、安全感的全民醫(yī)保制度，還有不斷增強的生產(chǎn)力理念。

進入新時代的若干思考

首先，切實強化生產(chǎn)力理念，增強“兩個水平”相適應(yīng)的定力。科學(xué)的理念是制度改革和事業(yè)發(fā)展的先導(dǎo)。堅持醫(yī)療保障水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的基本原則，首先要牢固樹立“兩個水平”相適應(yīng)的理念。基層醫(yī)保部門的同志提出，牢固樹立醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的生產(chǎn)力理念，亟待推進“三個轉(zhuǎn)變”。一是由“生產(chǎn)力是低標準”的模糊認識向“生產(chǎn)力是不斷發(fā)展”的科學(xué)發(fā)展觀轉(zhuǎn)變。因為新中國成立70年來我國社會生產(chǎn)力水平顯著提升，國內(nèi)生產(chǎn)總值由1978年的世界排名第九上升至第二，人均國內(nèi)生產(chǎn)總值由1978年的381元上升至2018年的64644元，增長近170倍，為全民醫(yī)保制度的創(chuàng)建和發(fā)展提供了堅實的物質(zhì)基礎(chǔ)。隨著生產(chǎn)力水平的提升，醫(yī)療保障制度的保障功能和可持續(xù)性不斷增強，這樣認識問題才符合我國生產(chǎn)力發(fā)展和醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的實際。二是亟待治理超越生產(chǎn)力水平的過度醫(yī)療、過度保障，向資源節(jié)約和有效利用的理念轉(zhuǎn)變。特別是在生產(chǎn)力不斷發(fā)展和籌資水平不斷提高的條件下，更要強調(diào)資源節(jié)約和有效利用，否則再多的籌資也經(jīng)不起浪費。三是亟待由醫(yī)保單方管理向加強社會治理轉(zhuǎn)變，讓生產(chǎn)力理念和“兩個水平”相適應(yīng)的原則成為醫(yī)療保障各利益相關(guān)方的共同理念，努力構(gòu)建共建共治共享的治理格局。

其次，切實認清面臨的矛盾，增強“兩個導(dǎo)向”相統(tǒng)一的動力。新時代全面建成中國特色醫(yī)保制度體系，尤其需要堅持問題導(dǎo)向和目標導(dǎo)向相統(tǒng)一的原則，這是由新時代面臨的新矛盾所決定的。解決新時代人民日益增長的美好生活需要與發(fā)展不平衡不充分之間的矛盾，其根本方略莫過于堅持生產(chǎn)力理念，基本原則是量力而行，盡力而為。這里的“量力”，從根本上說就是生產(chǎn)力，即依據(jù)生產(chǎn)力水平確定醫(yī)療保障水平；這里的“盡力”，就是盡最大努力發(fā)展生產(chǎn)力。盡力而為體現(xiàn)黨和政府的主動作為和責(zé)任擔(dān)當(dāng)，量力而行體現(xiàn)立足現(xiàn)實國情，與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。新中國成立70年來醫(yī)療保障事業(yè)取得了偉大成就，這一成就來之不易，其間局部的、短暫的脫離生產(chǎn)力水平的現(xiàn)象時有發(fā)生，如疊床架屋式的過度保障，就醫(yī)診療中的過度醫(yī)療，并由此導(dǎo)致一些地區(qū)的醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)赤字。可見，堅持生產(chǎn)力水平說起來容易，做起來不易，要把堅持生產(chǎn)力水平作為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的根本大計、長久之計來抓，持之以恒不懈怠。因為解決新時代的新矛盾，不斷滿足人民日益增長的美好生活需要，是一個貫穿于社會主義初級階段的長期過程，是一個很高的要求，也是一個難度很大的目標要求。為此，需要我們樹立長期奮斗、一代接一代持續(xù)奮斗的思想，一以貫之地堅持生產(chǎn)力理念，不斷滿足人民美好生活需要。

最后，切實堅持守正與創(chuàng)新，增強“兩個環(huán)節(jié)”相結(jié)合的活力。守正，就是堅守醫(yī)療保障水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的理念和基本原則，堅守“?；尽钡幕痉结槨Ｎ覈呀?jīng)建成的全民醫(yī)保來自“兩個水平”相適應(yīng)的基本原則和“?；尽钡幕痉结?。在全面建設(shè)新時代中國特色醫(yī)療保障體系的新征程中，仍然需要堅守這一基本理念、基本原則和基本方針，即守住生產(chǎn)力水平之基、把握好“兩個水平”相適應(yīng)之道。創(chuàng)新，就是在守住生產(chǎn)力水平之基和把握好“適應(yīng)論”之道的前提下，創(chuàng)新治理體制機制，增強制度運行活力，推進醫(yī)保治理現(xiàn)代化。守正與創(chuàng)新是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的兩大環(huán)節(jié)，是一個相輔相成的整體，務(wù)必厘清其概念內(nèi)涵，推動醫(yī)療保障守正創(chuàng)新取得更大成效，為全面建成中國特色醫(yī)療保障體系而不懈努力。