前循環(huán)串聯(lián)閉塞致急性缺血性卒中血管內(nèi)治療

凌冶平 張廣 徐善才 史懷璋

前循環(huán)串聯(lián)閉塞是急性缺血性卒中的重要病因之一，主要指在頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段或頸總動(dòng)脈末段存在重度狹窄、閉塞或夾層等病變的基礎(chǔ)上合并顱內(nèi)大血管如頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，患者大多預(yù)后不良。由于遠(yuǎn)端閉塞和近端病變同時(shí)存在，目前對(duì)于串聯(lián)閉塞的最佳治療策略尚無(wú)明確共識(shí)。而以往所采用的單純靜脈溶栓治療對(duì)串聯(lián)閉塞的再通率較低，即使目前認(rèn)為有效的血管內(nèi)治療方法中以何種治療策略更有利于改善患者臨床預(yù)后亦無(wú)明確結(jié)論［1］。對(duì)于串聯(lián)閉塞治療的順序，可分為優(yōu)先遠(yuǎn)端取栓或優(yōu)先頸動(dòng)脈支架植入兩種方法。其中，優(yōu)先遠(yuǎn)端取栓可以減少血管再通時(shí)間，但在處理近端頸動(dòng)脈病變時(shí)容易發(fā)生再次閉塞；優(yōu)先顱外支架植入雖然可以避免再次閉塞，但血管再通時(shí)間延長(zhǎng)。目前對(duì)于遠(yuǎn)端血管成功再通后是否需要再行頸動(dòng)脈顱外段支架植入術(shù)仍存有分歧，除此之外，在其他一些相關(guān)問(wèn)題上各項(xiàng)研究至今亦未達(dá)成一致性意見(jiàn)，諸如串聯(lián)閉塞治療過(guò)程中是否同期植入頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段支架［2］，支架植入術(shù)后行抗血小板治療可能增加圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)，而未植入支架者則可能出現(xiàn)再次閉塞風(fēng)險(xiǎn)等［3］。既往研究表明，操作時(shí)間（經(jīng)股動(dòng)脈穿刺至首次閉塞血管再通）對(duì)臨床預(yù)后具有積極意義，本研究旨在觀察縮短股動(dòng)脈穿刺至首次閉塞血管再通時(shí)間的同時(shí)，同期施行頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段支架植入術(shù)，即優(yōu)先遠(yuǎn)端取栓結(jié)合同期頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段支架植入術(shù)的可行性和有效性。

對(duì)象與方法

一、觀察對(duì)象

1.納入標(biāo)準(zhǔn) （1）急性缺血性卒中的診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［4］標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)DSA證實(shí)為前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞合并同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄或者閉塞。（2）年齡≥18歲。（3）發(fā)病至血管內(nèi)治療時(shí)間未超過(guò)6 h。（4）入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分＞6分。（5）發(fā)病前改良 Rankin量表（mRS）評(píng)分 ＜ 2分［5］。（6）患者及其家屬對(duì)手術(shù)方案及治療風(fēng)險(xiǎn)知情并簽署知情同意書(shū)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) （1）頭部CT檢查顯示為顱內(nèi)出血。（2）存在對(duì)比劑過(guò)敏、主動(dòng)脈夾層形成等血管內(nèi)治療禁忌證。（3）合并心、腎、肝等重要臟器功能衰竭。（4）合并椎?基底動(dòng)脈急性閉塞。

3.一般資料 選擇2019年1-12月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科行血管內(nèi)治療的前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞合并同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段或頸總動(dòng)脈末段重度狹窄或閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者共10例，男性9例，女性1例；年齡為41～80歲，平均（70.10±12.45）歲。既往史與不良嗜好包括高血壓（7例）、糖尿病（3例）、高脂血癥（2例）、吸煙（5例）。發(fā)病至入院時(shí)間0.67～5.00 h，平均為（2.71±1.16）h；均為急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)為偏癱伴凝視。入院時(shí)NIHSS評(píng)分10～21分，平均（15.90±4.18）分；發(fā)病前mRS評(píng)分均為0分。

二、治療方法

1.血管內(nèi)治療 患者仰臥位，1%利多卡因腹股溝局部麻醉聯(lián)合鹽酸右美托咪定4 mg/L靜脈持續(xù)泵入，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入8F股動(dòng)脈鞘（日本Terumo公司）和8F Mach1導(dǎo)引導(dǎo)管（美國(guó)Boston Scientific公司）置于患側(cè)頸總動(dòng)脈末段，0.014 PT2微導(dǎo)絲（美國(guó)Boston Scientific公司）通過(guò)顱外閉塞段血管達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段，Ultra?soft SV球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（3 mm×20 mm，美國(guó)Boston Scientific公司）擴(kuò)張閉塞血管；收縮球囊，導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸內(nèi)動(dòng)脈C2段遠(yuǎn)端；5F Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管（美國(guó)EV3公司）置于顱內(nèi)閉塞段近端，0.014 Traxcess微導(dǎo)絲（美國(guó)MicroVention公司）輔助Rebar?18微導(dǎo)管（美國(guó)EV3公司）通過(guò)顱內(nèi)閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)端，撤出微導(dǎo)絲、全腦血管造影證實(shí)微導(dǎo)管位于遠(yuǎn)端血管腔，釋放Solitare FR取栓支架（美國(guó)EV3公司）靜置5 min、通過(guò)Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管負(fù)壓抽吸，緩慢回撤支架及顱內(nèi)支撐導(dǎo)管至導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，取出血栓后即刻行DSA檢查，如果閉塞血管未成功開(kāi)通則重復(fù)取栓，同一閉塞部位最多取栓5次。遠(yuǎn)端血管通暢后，通過(guò)Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管釋放Spider FX 5.0遠(yuǎn)端栓塞保護(hù)器（美國(guó)EV3公司），而后回撤導(dǎo)引導(dǎo)管至頸總動(dòng)脈，交換撤出Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管后，行頸總動(dòng)脈造影后沿Spider FX導(dǎo)絲于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處植入Wallsent支架（9 mm×40 mm，美國(guó)Boston Scientific公司）；支架釋放后再次經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管造影，若頸內(nèi)動(dòng)脈起始部仍存在較嚴(yán)重狹窄，則選擇4或5 mm球囊再次擴(kuò)張后植入支架，經(jīng)全腦血管造影證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈及顱內(nèi)血管通暢，結(jié)束手術(shù)。

2.圍手術(shù)期處理 （1）術(shù)前溶栓治療：本組符合溶栓治療適應(yīng)證的6例患者于術(shù)前接受阿替普酶（愛(ài)通立，德國(guó)Boehringer Ingelheim公司）靜脈溶栓治療，按照0.90 mg/kg計(jì)算藥物劑量，最大劑量不超過(guò)90 mg，其中10%于1 min內(nèi)靜脈推注，剩余劑量于1 h內(nèi)靜脈滴注；其余4例存在溶栓治療禁忌證，術(shù)前僅接受抗凝或抗血小板治療。（2）抗凝與抗血小板治療：所有患者于術(shù)前行替羅非班0.75 mg靜脈注射、術(shù)后替羅非班0.20～0.30 mg/h持續(xù)靜脈滴注24 h，停用替羅非班4～6 h前以阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d口服，3個(gè)月后改為阿司匹林100 mg/d長(zhǎng)期服用。（3）常規(guī)護(hù)理：術(shù)后常規(guī)返回重癥監(jiān)護(hù)病房，密切監(jiān)護(hù)生命體征，收縮壓嚴(yán)格控制在100～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；于術(shù)后24 h復(fù)查頭部CT觀察有無(wú)顱內(nèi)出血，發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血者即刻停用抗血小板藥；術(shù)后5～7 d復(fù)查頭部CT，觀察梗死面積及腦水腫情況，若無(wú)中線結(jié)構(gòu)偏移即可出院。

3.觀察指標(biāo) （1）常規(guī)指標(biāo)：所有入組患者均常規(guī)記錄入院至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、發(fā)病至血管再通時(shí)間。（2）術(shù)前CT評(píng)價(jià)Alberta腦卒中計(jì)劃早期CT評(píng)分（ASPECTS）：用于評(píng)價(jià)急性缺血性卒中患者大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域早期缺血性改變，基于非強(qiáng)化CT平掃，選取大腦中動(dòng)脈供血區(qū)不同掃描層面共10個(gè)區(qū)域，包括皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)區(qū)域（尾狀核、豆?fàn)詈?、?nèi)囊），以及大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)（前皮質(zhì)區(qū)、島葉皮質(zhì)、島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)、后皮質(zhì)區(qū)、M1上方皮質(zhì)、M2上方皮質(zhì)和M3上方皮質(zhì)）?？傇u(píng)分為0～10分，10個(gè)區(qū)域權(quán)重均為1分，核團(tuán)所屬區(qū)域只要出現(xiàn)低密度灶即扣除該區(qū)域分值，而大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)的6個(gè)區(qū)域低密度灶面積≥1/3所屬區(qū)域面積時(shí)扣除1分。（3）血管再通評(píng)價(jià)：術(shù)后即刻采用改良腦梗死溶栓血流分級(jí)（mTICI）系統(tǒng)對(duì)狹窄血管再通情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，mTICI 2b～3級(jí)為血管完全再通，2a級(jí)為血管部分再通，0～1級(jí)為血管再通不良；患者為mTICI 2b～3級(jí)時(shí)須于術(shù)后5～7 d通過(guò)CTA或MRA進(jìn)行血管再通再評(píng)價(jià)。（4）神經(jīng)功能缺損程度評(píng)價(jià)：術(shù)后24 h采用NIHSS量表對(duì)患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，NIHSS評(píng)分較基線下降≥4分定義為神經(jīng)功能顯著改善，＜4分為神經(jīng)功能改善不明顯。（5）預(yù)后評(píng)價(jià)：術(shù)后90 d通過(guò)mRS量表對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，mRS評(píng)分≤2分為預(yù)后良好，＞2分為預(yù)后不良。

4.安全性評(píng)價(jià) 記錄術(shù)后顱內(nèi)出血和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）顱內(nèi)出血：癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）定義為術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生腦實(shí)質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔或腦室等部位任意性質(zhì)的顱內(nèi)出血，且導(dǎo)致NIHSS評(píng)分較基線增加≥4分［6］；非癥狀性顱內(nèi)出血定義為術(shù)后48 h內(nèi)影像學(xué)顯示新發(fā)顱內(nèi)出血，但NIHSS評(píng)分較基線增加 ＜ 4分［7］。（2）分型：根據(jù)歐洲合作組急性腦卒中研究（ECASS）?Ⅱ/Ⅲ分級(jí)［8?9］，將顱內(nèi)出血/梗死后出血性轉(zhuǎn)化分為出血性梗死（HI）及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫（PH）。其中，HI1型為小點(diǎn)狀出血；HI2型為多個(gè)融合的點(diǎn)狀出血；PH1型為血腫面積≤30%梗死灶大小，并有輕微占位效應(yīng)；PH2型為血腫面積＞30%梗死灶大小，并表現(xiàn)為具有明顯占位效應(yīng)的出血或遠(yuǎn)離梗死灶的出血。（3）并發(fā)癥：手術(shù)并發(fā)癥包括新發(fā)梗死、動(dòng)脈血管夾層形成、動(dòng)脈穿孔和股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤等。

結(jié) 果

本組10例患者顱外段病變包括頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄1例、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞9例；顱內(nèi)閉塞部位分別累及頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段4例、大腦中動(dòng)脈M1段5例和大腦中動(dòng)脈M2段1例。ASPECTS評(píng)分7～10分，中位評(píng)分為9分。

入院至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間為0.42～1.10 h，平均（0.62±0.26）h；手術(shù)時(shí)間0.67～2.08 h，平均（1.30±0.51）h；發(fā)病至血管再通時(shí)間 3.58～6.77 h，平均（4.63±0.83）h。所有患者均完成顱外段血管支架植入及遠(yuǎn)端支架取栓術(shù)，術(shù)后即刻顱內(nèi)血管mTICI分級(jí)2b級(jí)5例、3級(jí)3例、2a級(jí)1例、0級(jí)1例，血管再通率8/10例。術(shù)后24 h神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評(píng)分為1～16分，平均（8.90±3.60）分，其中6例患者NIHSS評(píng)分較基線下降≥4分，癥狀與體征明顯改善；余4例較基線下降＜4分，病情改善不明顯。

術(shù)后48 h內(nèi)有4例發(fā)生非癥狀性顱內(nèi)出血，其中HI1型2例、PH1型2例，接受靜脈溶栓者3/6例、未行靜脈溶栓治療者1/4例；本組無(wú)一例患者發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血或其他并發(fā)癥。8例血管再通成功的患者中1例術(shù)后第7天MRA顯示頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段再度閉塞，但無(wú)臨床癥狀惡化表現(xiàn)，其余7例則未發(fā)現(xiàn)病變血管再閉塞。

本組患者出院后均獲得90 d隨訪，4例預(yù)后良好，mRS評(píng)分分別為0分2例、1分1例、2分1例；6例預(yù)后不良，mRS評(píng)分為3分4例、4分1例、6分1例，其中1例因肺感染死亡（mRS評(píng)分6分）。

典型病例

患者 男性，61歲。因突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)于2019年2月20日急診入院?；颊呷朐呵?小時(shí)突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力，上肢不能抬舉、兩下肢不能行走，伴右側(cè)口角歪斜。我院急診頭部CT未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)組織結(jié)構(gòu)存在明顯異常，考慮急性缺血性卒中，以“急性腦梗死”收入院。既往高血壓病史5年。急診查體：呈昏睡狀態(tài)，言語(yǔ)流利。雙眼向右強(qiáng)迫凝視，左側(cè)中樞性面癱；右側(cè)肢體可按指令活動(dòng)，肌力正常；左側(cè)肢體肌力0級(jí)；病理反射陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分13分。頭部CT檢查排除顱內(nèi)出血，ASPECTS評(píng)分10分。于局部麻醉鎮(zhèn)靜下行DSA檢查，可見(jiàn)右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄（圖1a），右大腦中動(dòng)脈M1段纖細(xì)（圖1b）。臨床診斷為右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄、右大腦中動(dòng)脈急性閉塞、急性缺血性卒中。征得患者家屬同意，急診行血管內(nèi)治療，先以Ultra?soft SV球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（3 mm×20 mm）擴(kuò)張頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄（圖1c），然后采用Solitare FR取栓支架于大腦中動(dòng)脈取栓（圖1d）；取栓后即刻mTICI分級(jí)為Ⅲ級(jí)（圖1e，1f）；于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄段植入一枚 Wallsent支架（9 mm ×40 mm，圖1g）。手術(shù)順利，術(shù)后凝視、中樞性面癱及左側(cè)偏癱癥狀消失，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至5級(jí)，術(shù)后24小時(shí)NIHSS評(píng)分降至1分。術(shù)后第7天頭部MRI顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁梗死灶（圖1h～1k），但未見(jiàn)顱內(nèi)出血；MRA顯示頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流通暢（圖1l）。術(shù)后90天隨訪mRS評(píng)分0分。

討 論

雖然血管內(nèi)治療技術(shù)已被廣泛用于治療大血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中，但是對(duì)串聯(lián)閉塞的處理方案迄今仍未達(dá)成一致性意見(jiàn)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者均在利用現(xiàn)有技術(shù)探索串聯(lián)閉塞的治療方案，雖然各項(xiàng)研究治療方案和手術(shù)方法不盡相同，但均詳細(xì)報(bào)道了串聯(lián)閉塞介入治療的安全性和有效性［1?3］。本研究采用顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈球囊成形術(shù)后顱內(nèi)支架取栓結(jié)合同期頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段支架植入的治療策略，其結(jié)果顯示，10例患者中有8例血管完全再通，4例預(yù)后良好，與既往研究報(bào)道的76.7%～87.0%的串聯(lián)閉塞血管再通率相近［1?3］，而單純?nèi)芩ㄖ委煹难茉偻蕛H為 9%［10］。

目前，針對(duì)前循環(huán)串聯(lián)閉塞的治療主要分為優(yōu)先處理近端病變或優(yōu)先處理遠(yuǎn)端病變兩種方案。優(yōu)先處理近端病變即先行頸內(nèi)動(dòng)脈起始部支架植入術(shù)，待頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血流再通后再行遠(yuǎn)端病變顱內(nèi)支架取栓術(shù)，如此可以避免取栓后遠(yuǎn)端再次閉塞之風(fēng)險(xiǎn)［2］；而優(yōu)先處理遠(yuǎn)端病變即球囊擴(kuò)張頸內(nèi)動(dòng)脈起始部使其再通后，先行遠(yuǎn)端支架取栓術(shù)，待顱內(nèi)動(dòng)脈血流恢復(fù)再通后再行頸內(nèi)動(dòng)脈起始部支架植入術(shù)或內(nèi)膜剝脫術(shù)。兩種治療方案的選擇原則需權(quán)衡支架植入術(shù)后出血和再閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)Meta分析顯示，優(yōu)先處理遠(yuǎn)端閉塞或優(yōu)先處理近端閉塞兩種手術(shù)方案在血管再通率、術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率和90天預(yù)后良好率方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［11］。另有研究顯示，采用由遠(yuǎn)及近的血管再通方式治療頸動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的串聯(lián)閉塞性急性缺血性卒中，在血管再通率、并發(fā)癥發(fā)生率及可行性方面均優(yōu)于由近及遠(yuǎn)的血管再通方式［12?13］。本研究采用球囊成型處理頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，松懈球囊同時(shí)推送導(dǎo)引導(dǎo)管這一策略，可降低球囊成形過(guò)程中導(dǎo)致遠(yuǎn)端新發(fā)閉塞的風(fēng)險(xiǎn)；所有病例導(dǎo)引導(dǎo)管均成功通過(guò)顱外段閉塞，且未出現(xiàn)遠(yuǎn)端血管閉塞。根據(jù)既往研究，在取栓之后頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段支架植入前先行置入保護(hù)傘、再回撤導(dǎo)引導(dǎo)管能夠防止血栓脫落導(dǎo)致的再次閉塞［12］。本組10例患者術(shù)中無(wú)一例發(fā)生再閉塞。

關(guān)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段病變的處理，是否同期植入頸動(dòng)脈支架尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。有研究顯示，同期支架植入與分期支架植入的再灌注程度、術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率及死亡率無(wú)明顯差異，且同期支架植入預(yù)后良好率更高［14?15］，但于機(jī)械取栓同期行頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)出血率較高，為 18% ～ 43%［16?18］，本組病例顱內(nèi)出血發(fā)生率與既往文獻(xiàn)報(bào)道相近，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)4/10例發(fā)生非癥狀性顱內(nèi)出血，但無(wú)術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血及其他并發(fā)癥。本組有6/10例患者于血管內(nèi)治療前接受靜脈溶栓治療，同期頸動(dòng)脈支架植入并未增加其出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率。

圖1 手術(shù)前后影像學(xué)所見(jiàn) 1a 側(cè)位DSA顯示右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄（箭頭所示） 1b DSA顯示右大腦中動(dòng)脈M1段纖細(xì)（箭頭所示），遠(yuǎn)端分支稀疏 1c 球囊擴(kuò)張頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄段血管（箭頭所示） 1d 于大腦中動(dòng)脈行支架取栓（箭頭所示）1e，1f 取栓后即刻恢復(fù)完全灌注，對(duì)比劑迅速充盈閉塞遠(yuǎn)端區(qū)域，mTICI分級(jí)為3級(jí) 1g 于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄段植入支架（箭頭所示） 1h～1k 術(shù)后第7天橫斷面FLAIR成像顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁梗死灶（箭頭所示） 1l MRA顯示頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流通暢Figure 1 Pre?and post?procedure images Lateral DSA indicated a severe stenosis in the right extracranial ICA(arrow indicates,Panel 1a).DSA indicated M1 segment of right MCA was slender(arrow indicates),and distant branches were sparse(Panel 1b).Angioplasty with balloon catheter at the stenosis of ICA(arrow indicates,Panel 1c).Thrombectomy at M1 of MCA(arrow indicates,Panel 1d).Complete vascular perfusion was restored,and the contrast agent rapidly filled the occluded distal region,and mTICI score was 3 immediately after procedure(Panel 1e,1f).Stenting of extracranial ICA(arrow indicates,Panel 1g).Right basal ganglia and lateral ventricle infarction on axial FLAIR at the 7th day post procedure(arrows indicate,Panel 1h-1k).Recanalization of ICA and MCA on MRA(Panel 1l).

本研究采用遠(yuǎn)端取栓結(jié)合同期頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段支架治療前循環(huán)串聯(lián)閉塞的策略具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）有效縮短顱內(nèi)閉塞血管再通時(shí)間。一項(xiàng)單中心研究顯示，支架植入術(shù)前行血栓切除術(shù)組患者顱內(nèi)血管再通時(shí)間較支架植入術(shù)后行血栓切除術(shù)組短［（43.1±30.8）分 鐘 對(duì)（110.8±43.0）分 鐘 ，P＜0.001］，且支架植入術(shù)前行血栓切除術(shù)組患者預(yù)后良好率較支架植入術(shù)后行血栓切除術(shù)組高（52.0%對(duì) 33.3%，P=0.319）［19］。STRATIS 試驗(yàn)表明，先行血栓切除術(shù)的患者入院至再灌注時(shí)間與先行支架植入術(shù)患者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（138.40分鐘對(duì)141.10 分鐘，P=0.815）［2］，提示入院至再灌注時(shí)間越短、發(fā)生腦組織梗死的風(fēng)險(xiǎn)越低。（2）遠(yuǎn)端支架取栓后釋放遠(yuǎn)端栓塞保護(hù)裝置，可降低處理近端病變時(shí)帶來(lái)的再閉塞風(fēng)險(xiǎn)。相反，采取由近及遠(yuǎn)的血管再通方式，即先行近端支架植入再行遠(yuǎn)端取栓的治療方式，由于導(dǎo)引導(dǎo)管與支架的長(zhǎng)時(shí)間接觸從而增加了急性血栓形成的潛在風(fēng)險(xiǎn)，并且在可回收支架收回時(shí)易與近端植入支架發(fā)生嵌插，甚至損壞支架裝置［20］。

綜上所述，遠(yuǎn)端取栓結(jié)合同期近端頸動(dòng)脈支架植入術(shù)是一種安全有效的治療前循環(huán)串聯(lián)閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中的方法。由于本研究?jī)H為一項(xiàng)單中心回顧性研究，且樣本量小，相關(guān)研究結(jié)論尚需大樣本量、多中心、前瞻性研究加以證實(shí)。

利益沖突 無(wú)