回看統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)保制度的來路

■文／李珍

1998 年建立的職工醫(yī)保是統(tǒng)賬結(jié)合的制度，其中的個(gè)人賬戶深受詬病。一般認(rèn)為，統(tǒng)賬模式是復(fù)制了1997 年建立的統(tǒng)賬結(jié)合的職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度模式，而統(tǒng)賬結(jié)合的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度又是受德國社會(huì)保險(xiǎn)和新加坡強(qiáng)制性儲(chǔ)蓄賬戶的影響。這些說法一點(diǎn)也不錯(cuò)，但少有人知道統(tǒng)賬模式的中國實(shí)踐的源頭在哪里，筆者也是直到讀了《敢闖敢試——改革開放以來深圳創(chuàng)造的全國“率先”》一書才有所了解。

《敢闖敢試》一書中有一篇時(shí)任深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局醫(yī)療生育保險(xiǎn)處處長(zhǎng)沈華亮同志的回憶文章，它告訴我們統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)保制度源于深圳。1990 年的《深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)試行方案（討論稿）》提出，“按職工工資總額8%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中4%存入職工個(gè)人醫(yī)療賬戶，另4%建立醫(yī)療共濟(jì)基金?！卑瓷蛲镜脑捳f，“這是全國首次提出個(gè)人醫(yī)療賬戶的概念”。試行方案提出后，深圳市邀請(qǐng)了德國和新加坡以及國內(nèi)相關(guān)專家多次論證，1990 年7 月7 日，國家衛(wèi)生部專家小組對(duì)這一方案進(jìn)行了論證。沈同志沒有告訴讀者，這些論證的結(jié)論是什么，但是后來深圳的實(shí)踐卻是將職工醫(yī)療保險(xiǎn)做成了一個(gè)準(zhǔn)新加坡模式。1992 年在深圳實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革并沒有“醫(yī)療共濟(jì)基金”，而是將工資8%的保險(xiǎn)費(fèi)全額作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按職工不同的年齡，用于定額報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，定額內(nèi)結(jié)余有獎(jiǎng)，超定額時(shí)少量自付，結(jié)余可部分結(jié)轉(zhuǎn)到下年度，在職工離開深圳市時(shí)發(fā)給本人。沈同志總結(jié)道，“醫(yī)療費(fèi)用定額就是現(xiàn)在老百姓們很熟悉的個(gè)人醫(yī)療賬戶的雛形，也可以說是最原始的個(gè)人醫(yī)療賬戶”。

深圳醫(yī)?！坝懻摳濉敝袨槭裁匆▊€(gè)人賬戶，實(shí)施方案為什么又放棄共濟(jì)基金而選擇個(gè)人賬戶。沈同志沒有告訴我們，但這一段醫(yī)保改革首開先河的歷史非常值得玩味。社會(huì)統(tǒng)籌加個(gè)人賬戶的想法沒有影響深圳的實(shí)踐，倒是影響到全國的實(shí)踐，不僅影響到職工基本醫(yī)保制度也影響到基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。在國家層面，統(tǒng)賬結(jié)合的養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)保制度從一開始就受到許多質(zhì)疑，尤其是醫(yī)保個(gè)人賬戶質(zhì)疑的聲音更高。2000 年，國家發(fā)改委曾經(jīng)請(qǐng)了國際組織和許多國家的專家來討論中國的社保制度，在介紹了中國的統(tǒng)賬結(jié)合的養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)保之后，一半的專家表示不理解基本養(yǎng)老保險(xiǎn)為什么要統(tǒng)賬結(jié)合，所有的專家表示不理解基本醫(yī)保為什么要統(tǒng)賬結(jié)合。隨著時(shí)間的流逝，醫(yī)保個(gè)人賬戶的問題日益突出，學(xué)界和政界有數(shù)次關(guān)于個(gè)人賬戶何去何從的大討論。有共識(shí)的是，個(gè)人賬戶是歷史環(huán)境使然，比如個(gè)人賬戶是國企改革的減震器、改革對(duì)象對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足等，還有就是個(gè)人賬戶具有種種功能。看看深圳我們就知道，有些說法可能勉強(qiáng)，因?yàn)楫?dāng)時(shí)的深圳并沒有國企改革的負(fù)擔(dān)，也并不需要一個(gè)國企深化改革的減震器，而關(guān)于個(gè)人賬戶的種種邏輯上的功能是不是在政策實(shí)施后人們賦予給它的呢？

統(tǒng)賬結(jié)合的制度產(chǎn)生的確有種種客觀原因，但是有沒有我們認(rèn)識(shí)上的局限呢？在社會(huì)保障制度建設(shè)方面，我國是后來者，而國際上又不止一種模式，我們弄清楚了應(yīng)該學(xué)什么嗎？我們引進(jìn)個(gè)人賬戶時(shí)，新加坡對(duì)醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶的缺陷進(jìn)行了改革，由政府大幅補(bǔ)貼在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)者，我們認(rèn)識(shí)到了嗎？我們認(rèn)識(shí)到將德國模式與新加坡模式混在一起會(huì)發(fā)生產(chǎn)權(quán)責(zé)不清的問題了嗎？沒有。當(dāng)下，需要對(duì)我們認(rèn)識(shí)世界的局限性作深刻的檢視，如果文過飾非，在學(xué)習(xí)國際經(jīng)驗(yàn)時(shí)還會(huì)出現(xiàn)復(fù)制粘貼的情況?！?/p>