大數(shù)據(jù)提升醫(yī)保監(jiān)管效能

■文／高遠(yuǎn)祖 喬閣超

近年來，天津市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作在全民醫(yī)保、城鄉(xiāng)一體、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新應(yīng)用實(shí)時(shí)監(jiān)控，利用大數(shù)據(jù)分析開展精準(zhǔn)執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，在全面推進(jìn)醫(yī)保基金智能監(jiān)管工作中實(shí)現(xiàn)了新的突破。

實(shí)時(shí)監(jiān)控關(guān)注全過程

在建立全市醫(yī)保集中大數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，天津市結(jié)合醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以及欺詐騙保行為規(guī)律和趨勢變化，率先研發(fā)應(yīng)用醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全市診療宏觀展現(xiàn)、違規(guī)指數(shù)分析、費(fèi)用趨勢變化、移動(dòng)執(zhí)法監(jiān)督等4 大功能，形成了49 大類、441 小項(xiàng)基礎(chǔ)監(jiān)控指標(biāo)體系，通過信息化技術(shù)對全市1600余家醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、4.2 萬名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）、1000 余萬參保人員的就醫(yī)診療數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)篩查分析，實(shí)行全過程、網(wǎng)絡(luò)化實(shí)時(shí)監(jiān)控，并從監(jiān)管對象的性質(zhì)、類型、群體等不同維度對各種疑似違法違規(guī)行為進(jìn)行判斷、追蹤、分析和評估，極大地提高了監(jiān)管針對性和對違規(guī)行為的發(fā)現(xiàn)效率。

天津市實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)重點(diǎn)突出6 大特點(diǎn)：一是建立監(jiān)管風(fēng)向標(biāo)，通過費(fèi)用趨勢監(jiān)控，將單純行為監(jiān)管升級為行為和趨勢并重的實(shí)時(shí)監(jiān)管模式；二是建立違規(guī)指數(shù)系統(tǒng)，將違規(guī)行為按性質(zhì)輕重分別打分賦值，轉(zhuǎn)化為違規(guī)指數(shù)實(shí)時(shí)呈現(xiàn)；三是啟用移動(dòng)執(zhí)法終端，通過移動(dòng)客戶端遠(yuǎn)程登錄實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，為當(dāng)場調(diào)查取證工作提供有力支撐；四是啟用醫(yī)學(xué)知識庫和藥品分類編碼數(shù)據(jù)庫，對就醫(yī)診療過程中的藥品用法用量、對癥治療、配伍禁忌進(jìn)行實(shí)時(shí)精準(zhǔn)分析，直至片、粒、支等最小醫(yī)保要素單位；五是建立關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)控主題庫，總結(jié)常見違規(guī)行為的特點(diǎn)和內(nèi)在聯(lián)系規(guī)律，得出關(guān)鍵性指標(biāo)，匯總建立監(jiān)控主題庫；六是建立單位監(jiān)控體系，以參保單位為對象，結(jié)合單位所在地、居住地、就醫(yī)地等信息，與門特登記、就醫(yī)人群、費(fèi)用變化等信息關(guān)聯(lián)，精準(zhǔn)鎖定斂存社保卡等違規(guī)行為進(jìn)行重點(diǎn)打擊。

創(chuàng)新監(jiān)管方式提供精準(zhǔn)導(dǎo)向

在實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)大數(shù)據(jù)分析的支持下，天津不斷創(chuàng)新工作機(jī)制，通過鎖定目標(biāo)范圍、多種手段治理、跟蹤效果評估等一系列以數(shù)據(jù)為核心的數(shù)據(jù)鏈的串聯(lián)，為開展監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法工作提供精準(zhǔn)導(dǎo)向和強(qiáng)有力的支撐。

建立網(wǎng)警巡查工作機(jī)制。依托實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)自動(dòng)鎖定疑似違法違規(guī)的機(jī)構(gòu)和醫(yī)師，采取監(jiān)控跟蹤、警示約談、立案查處和“回頭看”等方式開展“網(wǎng)警巡查”。首先，從數(shù)十萬條疑似違規(guī)數(shù)據(jù)中選取不同主題，以頻繁觸碰指標(biāo)為線索，篩查出存在疑似違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師），實(shí)施“點(diǎn)對點(diǎn)”警示短信推送，督促其自覺規(guī)范診療行為。其次，成立約談小組，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布區(qū)域、級別、性質(zhì)，對違規(guī)問題突出、較為集中并具有代表性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場約談及電話問詢，以點(diǎn)帶面形成有效震懾，將對違規(guī)行為的事后處罰向事前、事中的警示提醒延伸，寓監(jiān)管于服務(wù)之中。再次，在短信提醒和約談問詢后，繼續(xù)對鎖定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，對整改不到位或存在重大違規(guī)嫌疑的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，及時(shí)立案查處。最后，定期開展“回頭看”行動(dòng)，對查處存在違法違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）進(jìn)行監(jiān)控，重點(diǎn)分析整改情況及是否存在其他違規(guī)現(xiàn)象。通過一系列監(jiān)管措施，做到隨時(shí)預(yù)警、迅速反應(yīng)、及時(shí)查處，通過立案一批、約談一批、整改一批、跟蹤一批，讓定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)時(shí)刻感受到實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的高壓管控。

啟用移動(dòng)執(zhí)法終端。為便于執(zhí)法人員現(xiàn)場認(rèn)定違法違規(guī)行為，天津借鑒相關(guān)行業(yè)經(jīng)驗(yàn)，研發(fā)啟用了移動(dòng)式執(zhí)法終端。執(zhí)法過程中，執(zhí)法人員持移動(dòng)執(zhí)法終端遠(yuǎn)程登錄實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行查詢分析，當(dāng)場即可完成以下執(zhí)法工作：一是調(diào)取醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）和參保人員照片，核實(shí)其身份；二是查閱醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）的項(xiàng)目匯總信息，核實(shí)藥品處方、治療登記及檢查項(xiàng)目，分析是否如實(shí)為患者提供服務(wù)，是否如實(shí)將相關(guān)項(xiàng)目和費(fèi)用按照規(guī)定上傳；三是核實(shí)醫(yī)保上傳項(xiàng)目對應(yīng)的醫(yī)療器械和設(shè)備，檢查是否存在串換、虛報(bào)或者高靠等行為。通過移動(dòng)執(zhí)法終端直接對違規(guī)行為予以精確指證，效率大大提高。

視覺中國

組織開展專項(xiàng)檢查。依托實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，針對各類群體和不同階段的重點(diǎn)違規(guī)情況，持續(xù)開展各種主題的專項(xiàng)檢查行動(dòng)，針對大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為以及醫(yī)療費(fèi)用異常增長的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，組織市、區(qū)各級醫(yī)保行政、經(jīng)辦、監(jiān)督機(jī)構(gòu)以及衛(wèi)生、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)督等多部門開展聯(lián)合檢查，充分發(fā)揮各部門職能優(yōu)勢，將醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)效能最大化，積極推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管深入發(fā)展，形成監(jiān)管合力和強(qiáng)力震懾。

建立醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)平臺。依托現(xiàn)代通信技術(shù)開發(fā)建立醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)平臺，將全市1600 余家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和4.2萬名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）聯(lián)系方式進(jìn)行集中整合，并與實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)有效銜接，搭建短信平臺，為監(jiān)管對象提供“直通式”和“零距離”的網(wǎng)絡(luò)化通信服務(wù)。在實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)指數(shù)分析的基礎(chǔ)上，將醫(yī)師違規(guī)行為分門別類整理歸納，根據(jù)違規(guī)行為和情節(jié)，以群發(fā)、特定、專題等方式向分管院長、醫(yī)?？崎L和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）發(fā)送短信，及時(shí)提醒和警示醫(yī)保服務(wù)人員規(guī)范自身診療行為。截至目前，已發(fā)送短信46 萬余條，實(shí)踐證明及時(shí)有效的警示提醒比處理處罰的效果更加明顯。

打造現(xiàn)場警示教育基地。依托實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)大數(shù)據(jù)跟蹤分析，定期集中組織涉嫌違規(guī)比較突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以“請進(jìn)來，現(xiàn)場看，紅紅臉，出出汗”的方式，約請重點(diǎn)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的分管院長、醫(yī)?？崎L、臨床醫(yī)師以及民營醫(yī)院管理人員等，進(jìn)行現(xiàn)場警示教育，教育、引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理，規(guī)范診療服務(wù)行為，逐步打造醫(yī)保監(jiān)管現(xiàn)場警示教育基地。主要做法包括：播放執(zhí)法錄像，直接展示監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為和有關(guān)違法證據(jù)，引以為戒；現(xiàn)場點(diǎn)名分析，通過實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)分析違法違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，當(dāng)場指出約請定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師存在的疑似違法違規(guī)現(xiàn)象，使其紅紅臉、出出汗；堅(jiān)持以案說法，選取部分典型案例進(jìn)行現(xiàn)場分析，明確各種違法違規(guī)行為應(yīng)負(fù)的行政責(zé)任、刑事責(zé)任及黨政責(zé)任，形成有力震懾；加強(qiáng)政策宣講，現(xiàn)場宣講最新出臺的醫(yī)保監(jiān)管政策法規(guī)和監(jiān)管措施，警示其遠(yuǎn)離違規(guī)“警戒線”、不碰違法“高壓線”，確保醫(yī)保基金持續(xù)安全運(yùn)行。

積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控”。2017 年以來，天津積極探索將“互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控”應(yīng)用到醫(yī)保監(jiān)管工作中，在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)重點(diǎn)點(diǎn)位布置視頻監(jiān)控設(shè)備，并通過互聯(lián)網(wǎng)架設(shè)監(jiān)控平臺。截至目前，已實(shí)現(xiàn)與1150 余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的視頻監(jiān)控設(shè)備的直線連通，下一步將逐步做到全覆蓋。通過實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)大數(shù)據(jù)分析和視頻監(jiān)控的有機(jī)結(jié)合、互為支撐，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像實(shí)時(shí)對比，線上線下同步監(jiān)管，大大提升了效能。

推廣應(yīng)用人臉識別技術(shù)。為精準(zhǔn)打擊冒名就醫(yī)違法違規(guī)行為，天津在虛假糖尿病門特復(fù)查鑒定工作中，引入“人臉識別、比對”一體機(jī)，實(shí)時(shí)驗(yàn)證人員身份，嚴(yán)防門特代辦現(xiàn)象發(fā)生，并逐步向全部門特登記窗口、糖尿病鑒定中心推廣。下一步，還將繼續(xù)探索在醫(yī)師（藥師）工作站，以及參保人員掛號繳費(fèi)、取藥、治療檢驗(yàn)等過程，全面應(yīng)用人臉識別技術(shù)，規(guī)范醫(yī)師（藥師）實(shí)名出診和參保人員實(shí)名就醫(yī)。

探索建立藥品全程追溯管理。利用醫(yī)保藥品電子監(jiān)管碼，積極與新華網(wǎng)醫(yī)保鑒證核查平臺進(jìn)行合作，引入電子監(jiān)管手持終端設(shè)備，嵌入電子監(jiān)管碼掃碼系統(tǒng)，對藥品使用異常的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，實(shí)施藥品電子監(jiān)管碼每日歸集上傳，通過大數(shù)據(jù)分析精準(zhǔn)篩查核實(shí)其藥品使用的真實(shí)性和藥品流向，建立藥品全程追溯管理機(jī)制，有效防止藥品空刷，以及非正常渠道購進(jìn)藥品等行為。

天津依托實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，不斷探索智能監(jiān)管，逐步實(shí)現(xiàn)了從人工核對向系統(tǒng)篩查、從網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控向移動(dòng)執(zhí)法、從行為監(jiān)管向趨勢分析、從數(shù)據(jù)采集向影像記錄的跨越，為執(zhí)法人員開展現(xiàn)場執(zhí)法提供導(dǎo)向和信息化支撐。依托醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)開展監(jiān)督檢查，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。自2013 年以來，累計(jì)篩查分析疑點(diǎn)數(shù)據(jù)135 萬余條，累計(jì)查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)760 家次，追回醫(yī)保基金7695 萬元，罰款5068 萬元，向公安司法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件56 起，有效維護(hù)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行秩序和基金安全?！?/p>