尼燕：當(dāng)好醫(yī)保管理領(lǐng)頭“燕”

■文·圖／本刊記者 鄒萃

初見尼燕，很難把眼前這個身軀嬌小的女性與他人口中的“拼命三郎”聯(lián)系在一起。身為河南省人民醫(yī)院運營管理部主任，肩挑價格管理、醫(yī)院財務(wù)、醫(yī)保管理、招標采購、疾病診斷分組（DRG）管理、績效管理等多項重任，每天忙得腳不沾地。國務(wù)院特殊津貼、河南省政府特殊津貼、全國會計先進工作者、河南省醫(yī)改先進個人、多項醫(yī)院醫(yī)保管理先進個人等榮譽，見證了她的足跡和業(yè)績，“為醫(yī)保人出彩”成為她奮斗的幸福源泉及不竭動力。

愿為醫(yī)保而生

曾經(jīng)，“愛寫、愛玩、愛運動，并酷愛穿白大褂”的尼燕想寫一部歌頌醫(yī)護人員救死扶傷的小說。1983 年，她作為縣里的“掐尖生”去了衛(wèi)校，畢業(yè)后分到了河南省人民醫(yī)院小兒科。因為深受“財務(wù)家庭”的熏陶，天生對數(shù)字敏感的尼燕對會計深感興趣，利用空余時間取得了審計和會計資格證，轉(zhuǎn)行財務(wù)工作后，獲得高級會計師職稱的尼燕成為醫(yī)院財務(wù)處負責(zé)人。

兼具財務(wù)和醫(yī)學(xué)知識背景，尼燕被河南省衛(wèi)生廳借調(diào)4 年，多次參與全國醫(yī)療服務(wù)價格的檢查和督導(dǎo)，協(xié)助出臺了7 批醫(yī)療服務(wù)項目價格?！?011 年底院領(lǐng)導(dǎo)找我談話，希望我負責(zé)院醫(yī)保辦工作，說實話我很茫然，當(dāng)時對于醫(yī)保管理是‘門外漢’，而且打心底里不舍財務(wù)專業(yè)。”尼燕說。工作還沒有交接，主管院長就派尼燕參加人社部組織的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理年度培訓(xùn)班。同班來自東北的一家醫(yī)院醫(yī)保辦主任勸她：“你干財務(wù)多好啊，醫(yī)保辦工作太累太瑣碎！”可尼燕還是懷著忐忑的心情上任了。

尼燕每天都會關(guān)心新農(nóng)合省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用單據(jù)的整理情況。

從跟數(shù)字打交道到跟人打交道，“轉(zhuǎn)行對我來說挑戰(zhàn)很大?！蹦嵫嗾f，尤其是2012 年省直醫(yī)保中心籌劃實施總額預(yù)付制度，當(dāng)年分給醫(yī)院的醫(yī)保費支付總額是8500 萬元，比往年少了1500 萬元，“這等于給了我一個下馬威”。

“醫(yī)保管理是個大綜合專業(yè)，需要財務(wù)、醫(yī)學(xué)、醫(yī)務(wù)、價格、績效等多方面的知識，回想多年工作經(jīng)歷，似乎都是為醫(yī)保管理工作作鋪墊。我開始意識到這才是真正的‘夢想天地’，自己是為醫(yī)保而生的。”因此，尼燕在接手醫(yī)保管理后，加班加點學(xué)習(xí)醫(yī)保政策和醫(yī)保知識，了解及分析醫(yī)院前3 年的參?；颊呖?cè)舜?、總費用、統(tǒng)籌費用、收支結(jié)余、補償率、目錄外藥品比例等各種醫(yī)保管理指標。“我這人的特點是越是挑戰(zhàn)越有干勁，面對困難不回避、不拖延、不懈怠，不當(dāng)二傳手、不守攤過日子、不做甩手掌柜，一定要扭轉(zhuǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理不容樂觀的局面?！?/p>

尋求費用管理之道

2013 年，尼燕將控制醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算費用作為醫(yī)保管理抓手，策略是結(jié)合各病區(qū)實際情況，制定基金分配方案，每年初將醫(yī)?；鹬笜朔峙浣o全院各個臨床科室，每月底和季度末定期進行指標考核，有獎有罰?！敖Y(jié)算方案考核什么指標，我們就控制什么指標，如次均費用、目錄外藥品比例、門診住院人次比、人頭人次比等?！?/p>

醫(yī)保結(jié)算總額分配離不開成本測算，為此，尼燕經(jīng)常加班加點，埋頭苦干到深夜，“現(xiàn)在回想起來，辦法雖然簡單粗放，但立竿見影，遏制了費用過快增長，為以后的行為規(guī)范和控費工作打下了良好基礎(chǔ)?！?/p>

功夫不負有心人，漸漸地，全院開始關(guān)心和重視醫(yī)保管理。1 年多的時間里，尼燕為臨床科室培訓(xùn)醫(yī)保支付制度改革知識達近百場，“醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)唇齒相依，‘皮之不存，毛將焉附’，醫(yī)院雖是相關(guān)各方矛盾的焦點，卻是費用的操盤手和控制的主力軍?！彼男v時間地點不一，有時是晨會交接班，有時是業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，甚至連私人聚會和聯(lián)歡會都不放過，“只要讓我講政策，在哪兒都一樣”。醫(yī)院醫(yī)保管理的工作重心開始由“費用結(jié)算”向“費用管理”轉(zhuǎn)變，醫(yī)保管理的理念由“要我管理”向“我要管理”轉(zhuǎn)變。

醫(yī)保拒付管理也是尼燕下大力氣攻克的難題。“前幾年，臨床醫(yī)生經(jīng)常跟我倒苦水，‘尼主任，不是我想違規(guī)被扣款，關(guān)鍵是醫(yī)保類型太多，目錄不一致，政策各異，你看，我白大褂口袋里左邊裝醫(yī)保，右邊裝農(nóng)合，確實不好記啊！’”尼燕大受觸動，“我下決心改變這種狀況，讓信息多提示，讓醫(yī)生少死記，把時間還給病人?！?/p>

意識到信息系統(tǒng)的重要性，尼燕親自參與醫(yī)保預(yù)警信息系統(tǒng)的開發(fā)，與醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、財務(wù)部、信息中心聯(lián)動管理，研發(fā)了“醫(yī)保新農(nóng)合醫(yī)藥費用信息預(yù)警系統(tǒng)”、醫(yī)保自動審核系統(tǒng)，實現(xiàn)事前、事中控制，不僅可以讓臨床醫(yī)生直觀地了解到目前的醫(yī)保費預(yù)算使用情況，還可以查詢次均費用、目錄外藥品比例、省醫(yī)保統(tǒng)籌額度使用及結(jié)余情況，讓醫(yī)生們做到“心中有數(shù)”，大大減少了不規(guī)范行為。該系統(tǒng)被多家醫(yī)院推廣使用，還受到國家衛(wèi)生主管部門的認可。2012 年至2018 年，河南省人民醫(yī)院目錄外藥品比例從過去的33.3%降至5.19%，醫(yī)?？劭盥蕪?.42%降至0.02%。

當(dāng)然，控費并不意味著醫(yī)療質(zhì)量的下降，“提升醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)保費用是一個長期的、不斷平衡的過程。須在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下科學(xué)控制費用?！睌?shù)據(jù)顯示，醫(yī)院DRG 組數(shù)從2014 年的682 組增加到2018 年的763 組，疾病診治難度指數(shù)（CMI）達到0.99，2018年DRG 病種覆蓋率達到76.8%，病種廣度和難度持續(xù)增加表示醫(yī)療質(zhì)量在不斷上升。同時，醫(yī)院收治疑難重癥患者和三四級手術(shù)占比全省第一，臨床醫(yī)療質(zhì)量和費用管理實現(xiàn)雙贏。

2017 年，尼燕競聘為醫(yī)院運營管理部主任，分管醫(yī)保辦、采供辦、績效辦、DRG 辦公室的工作?！敖赆t(yī)保政策變化很快，醫(yī)院成立運營管理部，也賦予了醫(yī)保管理職能新的定位，包括服務(wù)、管理、控費、提效、談判、采購等等，這些都是醫(yī)改的重要內(nèi)容?！?/p>

“我將無我、不負醫(yī)患”

在河南省人民醫(yī)院醫(yī)保辦，年輕的工作人員封華告訴記者：“尼主任永遠精力充沛，每天都是深夜下班，那股子工作熱情和認真勁兒在醫(yī)院都是出了名的?！蹦嵫嘈χ忉專骸拔野滋煨枰︶t(yī)保辦的各項工作，晚上才有點空閑時間想規(guī)劃、做分析、寫課件等等，幾乎沒有在凌晨兩點前睡過覺，要感謝新來的年輕人，減輕了我很多工作壓力，現(xiàn)在下班時間已經(jīng)提前不少了?！?/p>

整天忙于工作的尼燕，在醫(yī)院附近租了房子，就是為了方便深夜下班；因為自己無暇照顧家庭，同樣工作忙碌的愛人便承擔(dān)起了家務(wù)重任；連父母生病住院半月，尼燕都抽不出時間前去探望一下?！半m然有愧家人，但這些年我一直堅持‘我將無我、不負醫(yī)患’的信念，醫(yī)保辦窗口 ‘全年無假日’提供服務(wù)，從我接管時的每年有近10 例投訴，到后來逐年下降為零，現(xiàn)在已實現(xiàn)5 年零投訴，患者經(jīng)常悄悄放下各種水果、土特產(chǎn)，贈送的錦旗更是數(shù)不清，這是對我們工作的認可，再累也值得?！?/p>

9 年的醫(yī)保路程，尼燕經(jīng)歷了河南省醫(yī)保支付制度改革、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合、省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、跨省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、大病醫(yī)療保險、困難群眾大病補助等一系列醫(yī)保改革。“每一場都是硬仗，但也促進我成長?！痹谪攧?wù)、審計、醫(yī)保、價格、運營方面的歷練，讓尼燕先后成為河南省會計領(lǐng)軍人才、全國（首屆）衛(wèi)生計生行業(yè)經(jīng)濟管理領(lǐng)軍人才和財政部全國會計領(lǐng)軍人才。

雖然日常工作早已接近滿負荷，現(xiàn)在的尼燕受北京、上海、天津、福建、江蘇等醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保專委會、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會等機構(gòu)邀請，還積極參加省內(nèi)外各種學(xué)術(shù)論壇，分享河南醫(yī)保管理經(jīng)驗。同時，在全國縣域聯(lián)盟的支持和邀請下，致力于將管理經(jīng)驗帶給內(nèi)蒙古、甘肅、貴州等較為偏僻的縣市醫(yī)院。她這樣無私的奉獻只愿推動我國的醫(yī)保管理水平共同進步，邁上一個新的臺階。

“最讓我感動的是去年臘月二十三在遵義講課，課程1 個小時，講課的大部分主題都是關(guān)于醫(yī)療費用控制和管理，很受縣域醫(yī)院院長們歡迎，結(jié)束后互動提問時間達到1 個半小時，主持人多次提議停止都打不斷院長們的熱情，我感覺他們太需要聽了，這比我在大城市講更有價值?！焙幽嫌莱鞘兄行尼t(yī)院院長就是尼燕的“粉絲”，每次聽課不僅要求合影，還全程錄像，回去要放給醫(yī)院職工學(xué)習(xí)。

“去偏遠地區(qū)交流經(jīng)驗雖然辛苦，但實現(xiàn)了傳幫帶的夢想，雁過留聲，無愧于心，這對我來說是有價值的事?！蹦嵫嗾f，她常以此小詩勉勵自己：歸零心態(tài)放/空杯意識強/漫漫領(lǐng)軍路/自省且自強/做好領(lǐng)頭雁/帶動勇翱翔?！?/p>