荷蘭醫(yī)改及對我國構(gòu)建整合型健康服務(wù)體系的啟示

張淑娥孫 濤，2

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 黑龍江哈爾濱 150086 2.杭州師范大學(xué) 浙江杭州 311121

構(gòu)建以人為本的整合型健康服務(wù)體系，可有效彌合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系系統(tǒng)的割裂，為公民提供無縫隙的健康服務(wù)。[1]據(jù)歐洲健康消費(fèi)者指數(shù)(EHCI)顯示，荷蘭被譽(yù)為“擁有歐洲最完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)”，榮膺“歐洲最佳醫(yī)療體系之國”稱號(hào)。其實(shí)，荷蘭醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系也曾困囿于“制約不足、效率低下”的癥結(jié)。歷經(jīng)多年整合性改革，荷蘭衛(wèi)生服務(wù)碎片化的狀態(tài)得到較大改善，并成功探索出一套全新、高效能的整合型健康服務(wù)體系。本文通過介紹荷蘭的全科醫(yī)生基層守門制度、“有管理的競爭模式型”健康保險(xiǎn)系統(tǒng)、老年人長期照護(hù)體系等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革實(shí)踐的路徑，梳理演進(jìn)脈絡(luò)，凝練改革邏輯、共識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國當(dāng)前糅雜的、模糊的、缺少戰(zhàn)略框架的健康服務(wù)體系整合實(shí)踐，提出中國本土化策略。

1 荷蘭衛(wèi)生服務(wù)體系的簡況

1.1 荷蘭衛(wèi)生體系的組織框架

荷蘭衛(wèi)生、福利與體育部(Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, VWS)是國家最高衛(wèi)生行政部門，其主要職責(zé)是制定健康、社會(huì)支持及體育等方面的政策。荷蘭衛(wèi)生政策的執(zhí)行者和行動(dòng)者包括：市鎮(zhèn)衛(wèi)生院、全科醫(yī)生、口腔醫(yī)生、醫(yī)院、健康保險(xiǎn)公司、居民、患者組織或非政府組織以及其他利益相關(guān)者。[2]荷蘭的衛(wèi)生服務(wù)體系包括三大主要部分[2]：第一部分是公共衛(wèi)生與安全機(jī)構(gòu)。荷蘭國立公共衛(wèi)生與環(huán)境研究院作為公共衛(wèi)生智庫，下設(shè)“荷蘭傳染病控制中心”、“公共衛(wèi)生和健康服務(wù)部”、“營養(yǎng)、藥品和消費(fèi)者安全部”、“環(huán)境和安全部”等部門。這些公共衛(wèi)生與安全機(jī)構(gòu)的職責(zé)包括傳染病監(jiān)測、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對、科學(xué)研究與國際交流等。第二部分是基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)組織。包括：市鎮(zhèn)衛(wèi)生院和基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要職責(zé)是疾病預(yù)防、傳染病篩查和防治、健康教育和健康促進(jìn)。荷蘭的基本醫(yī)療組織則是主要以全科醫(yī)生和口腔醫(yī)生為服務(wù)提供主體。第三部分是醫(yī)院與?？漆t(yī)生群體，荷蘭?？漆t(yī)生多數(shù)獨(dú)立執(zhí)業(yè)，90%荷蘭醫(yī)院都是私立非營利性質(zhì)的，在政府監(jiān)管下運(yùn)營。醫(yī)院為專科醫(yī)生提供服務(wù)場地與器械，受共同簽訂合同條款約束，而非永久雇傭關(guān)系。因此，荷蘭的醫(yī)療服務(wù)主要由私人機(jī)構(gòu)提供，政府主要職責(zé)是對醫(yī)保覆蓋范圍及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管。荷蘭實(shí)現(xiàn)了機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營與政府宏觀調(diào)控的有機(jī)結(jié)合。[2]

1.2 荷蘭的衛(wèi)生服務(wù)資源

據(jù)荷蘭健康、福利和體育部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截止到2017年，荷蘭擁有1 700萬人口，衛(wèi)生支出460億歐元，全國共有醫(yī)學(xué)院校8所，醫(yī)院100余所，治療中心250余個(gè)；家庭診所若干，醫(yī)療專家近1.58萬人，全科(家庭)醫(yī)生0.9萬人。[3]在荷蘭，每百萬居民約有6所醫(yī)院，醫(yī)院的床位數(shù)多為200～800張，鮮有超過1 000張床位的醫(yī)院。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括家庭診所)間隔最遠(yuǎn)不超過20公里，除緊急患者外，其他患者醫(yī)院就醫(yī)必須經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。[3]

1.3 荷蘭衛(wèi)生服務(wù)體系的改革背景

2001年，荷蘭政府發(fā)布了《一個(gè)需求問題》的白皮書，明確指出“現(xiàn)行醫(yī)療制度限制了居民選擇權(quán)、醫(yī)療服務(wù)效率低、就診等待時(shí)間長”等問題。長久以來，荷蘭低效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)已經(jīng)難以應(yīng)付衛(wèi)生總費(fèi)用高速增長，無法維持衛(wèi)生服務(wù)體系持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)是困擾荷蘭政府的緊要難題，推動(dòng)荷蘭衛(wèi)生服務(wù)體系改革勢在必行。[4]健康保險(xiǎn)投保作為居民一項(xiàng)基本義務(wù)，荷蘭健康保險(xiǎn)體系提供豐富的投保品類，然而，居民面臨可選擇性低、風(fēng)險(xiǎn)度高、轉(zhuǎn)保困難等諸多難題。[5, 6]為此，將更多競爭引入衛(wèi)生服務(wù)體系，改善分散、低效、碎片化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系日益獲得政府和社會(huì)急迫關(guān)注。荷蘭衛(wèi)生總費(fèi)用每年仍維持約5%的增速。[4]

1.4 荷蘭衛(wèi)生服務(wù)體系的新醫(yī)改

2003年，荷蘭通過法案，宣告荷蘭將“有管理的競爭模式”引入健康保險(xiǎn)體系。2006年1月荷蘭正式執(zhí)行新的《健康保險(xiǎn)法》，標(biāo)志著國家層面上的新醫(yī)改方案全面推行。[7]縱觀荷蘭的這次改革，它是以引入市場機(jī)制為核心抓手，將“引入競爭，減少管控”作為提高衛(wèi)生服務(wù)公平和效率核心舉措。改革的核心主旨是解決荷蘭健康保險(xiǎn)總體結(jié)構(gòu)分散、公平性較差、醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用增長過快等諸多問題。[8]改革的抓手是賦予“患者、醫(yī)生、保險(xiǎn)公司”更多權(quán)力，也承擔(dān)更多的責(zé)任，試圖形成一個(gè)緊密整合的、彼此聯(lián)結(jié)與相互制約下的利益和責(zé)任共同體。荷蘭健康保險(xiǎn)法案強(qiáng)制要求“所有居民必須通過健康保險(xiǎn)公司購買覆蓋基本服務(wù)包的健康保險(xiǎn)”，全科醫(yī)療被列為基本服務(wù)包的核心服務(wù)內(nèi)容。[9]可見，荷蘭的此次改革是促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)體系深度整合的實(shí)踐典范。市場運(yùn)作、權(quán)力下放、鼓勵(lì)競爭等改革行動(dòng)表現(xiàn)出了新公共管理思潮的特點(diǎn)。

2 改革后荷蘭衛(wèi)生體系與體制呈現(xiàn)出的典型特點(diǎn)

2.1 以全科醫(yī)生“守門人”制度穩(wěn)固荷蘭醫(yī)改的根基

2.1.1 強(qiáng)制性制度保駕全科醫(yī)生簽約與履約

全科醫(yī)生“守門人”制度可以分流不必要到醫(yī)院就診的患者，被視為減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的有效手段。荷蘭政府全力賦能全科醫(yī)生，嚴(yán)格執(zhí)行全科醫(yī)生“守門人”制度。[10]荷蘭居民必須選擇全科醫(yī)生注冊簽約，每位居民保證都有自己全科醫(yī)生。[9]醫(yī)院和?？品?wù)(除急診)均需經(jīng)全科醫(yī)生首診后轉(zhuǎn)診[3]，不經(jīng)過轉(zhuǎn)診直接就診的醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)生僅存在特殊病種科室，例如眼科、婦產(chǎn)科以及耳鼻喉科。因此，全科醫(yī)生基層首診的合法性身份博得了整個(gè)體系內(nèi)的話語權(quán)。這種話語權(quán)有利于獲得社會(huì)身份以及分級(jí)診療體系內(nèi)對上級(jí)醫(yī)院的談判優(yōu)勢。

2.1.2 高社會(huì)認(rèn)可鞏固全科醫(yī)生“守門人”制度在社會(huì)公民心中的合法性

公民對荷蘭全科醫(yī)生守門人制度具有較高的認(rèn)可度。2012年的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，72%的荷蘭人在過去一年中咨詢了他們的全科醫(yī)生。超過96%的人對他們首診的全科醫(yī)生滿意，老年人對就診全科醫(yī)生的態(tài)度更為積極。[11]關(guān)于荷蘭“守門人”制度的態(tài)度，絕大部分公民認(rèn)為在就診專科醫(yī)生之前經(jīng)過全科醫(yī)生首診是必要的，但患者同時(shí)認(rèn)為，他們也應(yīng)被賦予直接就診?？漆t(yī)生的權(quán)力。[12]

2.1.3 專業(yè)性工會(huì)組織維護(hù)改革進(jìn)程中全科醫(yī)生的利益

荷蘭的全科醫(yī)生在薪酬水平、職業(yè)環(huán)境、公民形象、政府與工會(huì)支持上對年輕醫(yī)生以及醫(yī)學(xué)生都具有極高的吸引力。相比于英國，荷蘭全科醫(yī)生有更高的幸福感。[13]除了與荷蘭衛(wèi)生體系相關(guān)，也與全科醫(yī)生工會(huì)組織密切相關(guān)。荷蘭80%的全科醫(yī)生參與全科醫(yī)生工會(huì)組織，工會(huì)組織在荷蘭衛(wèi)生服務(wù)體系中有較高話語權(quán)與影響力。全科醫(yī)生的工會(huì)組織具有專業(yè)性和群體符號(hào)，他們分享和制約政府管理，并實(shí)行行業(yè)自我管理，推動(dòng)衛(wèi)生決策的參與與民主、減少改革失誤。政策制定中，他們可以與政府進(jìn)行談判、維護(hù)全科醫(yī)生利益以及抗議不公行為。業(yè)務(wù)上，工會(huì)積極組織制定統(tǒng)一的治療指南，并被業(yè)界推動(dòng)認(rèn)可和執(zhí)行，提升了全科醫(yī)生團(tuán)體的專業(yè)性。

2.1.4 薪酬支付方式改革確保全科醫(yī)生薪酬穩(wěn)定增長

2006年荷蘭新醫(yī)改后，醫(yī)生的薪酬支付方式也發(fā)生轉(zhuǎn)變，從每所醫(yī)院的一次性付款改為每次診治費(fèi)用，但是這也造成了醫(yī)技科室(如放射科)醫(yī)生工作量可能被過高估計(jì)。[14]荷蘭的全科醫(yī)生起到了滿足基本醫(yī)療需要，以及協(xié)調(diào)醫(yī)療市場和控制衛(wèi)生費(fèi)用的關(guān)鍵作用。對比于英國全科醫(yī)生薪酬績效考核體系，荷蘭全科醫(yī)生收入更加穩(wěn)定。新醫(yī)改支付方式轉(zhuǎn)變也成為全科醫(yī)生薪酬收入的“定心丸”。

2.1.5 賦能高學(xué)歷護(hù)士以彌補(bǔ)全科醫(yī)生總量不足的短板

雖然荷蘭的醫(yī)生數(shù)量每年以較高的速度增長，但與其他歐盟國家相比，荷蘭全科醫(yī)生也相對不足。[14]為彌補(bǔ)全科醫(yī)生人力短缺，荷蘭允許具有碩士學(xué)歷的護(hù)士承擔(dān)基層全科醫(yī)生60%的工作，但限制護(hù)士的處方權(quán)。

2.2 改革荷蘭健康保險(xiǎn)體系以撬動(dòng)整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系

2006年荷蘭最新的醫(yī)改方案是將分散的制度統(tǒng)一集成一個(gè)強(qiáng)制性新的健康保險(xiǎn)制度，此次醫(yī)改重新定位政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、全科醫(yī)生等衛(wèi)生服務(wù)體系主體的功能。通過醫(yī)療服務(wù)市場競爭實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部各項(xiàng)制度上的有序銜接，功能上的協(xié)同互補(bǔ)，逐步改善衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的質(zhì)量與效率。

2.2.1 新公共管理理念下“有管理的競爭模式”激發(fā)市場活力

荷蘭是世界首個(gè)基于商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)施“有管理的競爭模式”而建立國民基本健康保險(xiǎn)制度的國家。荷蘭健康保健系統(tǒng)主要以保方競爭撬動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供方競爭的權(quán)力重構(gòu)模式。荷蘭“有管理的競爭模式”不是保險(xiǎn)公司的競爭，而是通過保方利用自身第三方管理權(quán)限，從而激發(fā)出健康服務(wù)供方的活力。荷蘭新醫(yī)改賦能健康保險(xiǎn)公司極大權(quán)力，健康保險(xiǎn)公司參與公共物品性質(zhì)的國民福利提供[15]，荷蘭政府將醫(yī)療服務(wù)定價(jià)與藥品定價(jià)權(quán)限部分讓渡于保險(xiǎn)公司，實(shí)行醫(yī)院規(guī)劃定價(jià)和放開醫(yī)療保健定價(jià)相結(jié)合，賦予保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療服務(wù)與藥品談判定價(jià)的權(quán)力，在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營以及醫(yī)生診療行為方面發(fā)揮積極的第三方管理的作用[6, 16]。荷蘭借助私人商業(yè)公司參與公共產(chǎn)品供給以及以“有管理的競爭模式”改革方案在健康保健整合上成效顯著，降低了仿制藥品價(jià)格，增加了健康服務(wù)的可及性。[14]

2.2.2 強(qiáng)化公民參保的責(zé)任但又賦予他們自主選擇權(quán)

個(gè)體是健康的第一責(zé)任人。新醫(yī)改以來，荷蘭公民以及有主要收入來源的非荷蘭居民都要參加基本健康保險(xiǎn)，不購買基本健康保險(xiǎn)會(huì)受到130%保費(fèi)罰款。商業(yè)保險(xiǎn)全面參與到社會(huì)健康保險(xiǎn)體系中，投保人可自主選擇保險(xiǎn)公司繳納保費(fèi)，并根據(jù)實(shí)際需求一年后更換保險(xiǎn)公司。健康保險(xiǎn)公司不得根據(jù)投保者年齡、性別、收入、健康狀況而拒?；蚱缫曅允召M(fèi)，僅通過提供更多種類的保險(xiǎn)方案作為區(qū)分。[18]新醫(yī)改后，荷蘭大約99%的國民參與基本健康保險(xiǎn)，公民在投保中享有更多選擇權(quán)，新醫(yī)改也激活營利性健康保險(xiǎn)公司的市場競爭。

2.2.3 多元支付體系滿足公民多元化健康服務(wù)訴求

荷蘭的新醫(yī)改轉(zhuǎn)變了健康保險(xiǎn)付費(fèi)方式，由“公共健康保險(xiǎn)的按人頭付費(fèi)+私人保險(xiǎn)的按服務(wù)付費(fèi)”向“公共健康保險(xiǎn)的按人頭付費(fèi)、咨詢服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、一體化付費(fèi)以及捆綁付費(fèi)的混合支付方式”轉(zhuǎn)變。荷蘭政府負(fù)責(zé)制定基本保費(fèi)，提供非營利性的社會(huì)健康保險(xiǎn)服務(wù)包，以滿足公民健康“共性”需求。保險(xiǎn)公司通過補(bǔ)充性保險(xiǎn)服務(wù)包來獲利，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用調(diào)整最高波動(dòng)不超過10%[19]，主要滿足公民多元的“差異化”健康需求。荷蘭也完成了捆綁支付變革，形成以全科醫(yī)生為中心主體服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和其他健康服務(wù)供給者(專科醫(yī)生、理療師、營養(yǎng)師、檢驗(yàn)師)雙向談判簽約，根據(jù)不同病種的“捆綁式”服務(wù)包實(shí)現(xiàn)向公民提供一體化健康服務(wù)，也推動(dòng)不同健康服務(wù)團(tuán)體間競爭與合作，優(yōu)化了服務(wù)結(jié)構(gòu)與服務(wù)模式。在荷蘭服務(wù)供給方、保方有權(quán)在傳統(tǒng)支付和捆綁支付間選擇，捆綁付費(fèi)在慢病一體化服務(wù)包中廣泛應(yīng)用。多元的、可選擇性、競爭嵌入的支付方式有效控制醫(yī)療成本，提高健康服務(wù)效率與質(zhì)量，以滿足公民多元化和差異性的健康服務(wù)需求，更協(xié)調(diào)了各主體間的利益和權(quán)益。我們將其稱之為：多主體間整合型契約合作模式，形成了一種共創(chuàng)、共生、共贏的格局與網(wǎng)絡(luò)。

2.2.4 設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)平衡專項(xiàng)基金規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)沖擊

荷蘭健康保險(xiǎn)公司運(yùn)營資金依靠收取的基本健康保費(fèi)，健康保險(xiǎn)公司因此會(huì)承擔(dān)未知程度償付風(fēng)險(xiǎn)。荷蘭引入風(fēng)險(xiǎn)平衡機(jī)制作為“競爭嵌入模式”型健康保險(xiǎn)制度健康運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，政府設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)平衡專項(xiàng)基金，以彌補(bǔ)健康保險(xiǎn)公司因承保高風(fēng)險(xiǎn)人群所面臨的經(jīng)濟(jì)虧損。盡管保險(xiǎn)公司被允許保險(xiǎn)收益包在一定范圍內(nèi)調(diào)整定價(jià)，彌補(bǔ)基本健康保險(xiǎn)服務(wù)包支出的虧損，但部分荷蘭健康保險(xiǎn)公司仍然處于虧損狀態(tài)。為此，有學(xué)者提出，保險(xiǎn)公司這種虧損狀態(tài)只是荷蘭新醫(yī)改的動(dòng)態(tài)過渡階段，隨著健康消費(fèi)者數(shù)量增長、健康需求增加，健康保險(xiǎn)會(huì)通過補(bǔ)充保險(xiǎn)方案動(dòng)態(tài)調(diào)整，增強(qiáng)醫(yī)療改革環(huán)境適應(yīng)能力，從而實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)公司收支平衡。

2.2.5 政府從單一的供給角色轉(zhuǎn)變到有積極作為的多元身份

荷蘭健康保險(xiǎn)公司是在社會(huì)監(jiān)督和政府監(jiān)管下運(yùn)營的[20]，是政府與市場在公共領(lǐng)域合作的典型案例[21]。將競爭嵌入模式引入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，政府角色從單一的供給角色轉(zhuǎn)變?yōu)樵O(shè)計(jì)師、撫育員、監(jiān)督人、管理者等積極有為的多元身份。設(shè)計(jì)和完善《健康保險(xiǎn)法》、《長期保健法》、《社會(huì)支持法》和《青年保健法》等法律，保障各方主體實(shí)踐框架以及監(jiān)管者的監(jiān)管可操作性。荷蘭政府也在極力限制保險(xiǎn)公司對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)兼并，擔(dān)憂保險(xiǎn)公司的介入會(huì)影響醫(yī)療領(lǐng)域?qū)I(yè)性與患者就診選擇權(quán)。荷蘭鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向自我管理型團(tuán)隊(duì)發(fā)展，在家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)中尤為明顯，并試圖出臺(tái)完善自我管理型團(tuán)隊(duì)構(gòu)建相關(guān)的法律法規(guī)。[22]再包括上述的政府各類積極舉措，綜合都展現(xiàn)出了荷蘭政府在主動(dòng)作為的構(gòu)建一個(gè)積極的“場域”，場域不是一個(gè)簡單的實(shí)體更不是一個(gè)有形組織，這是一個(gè)沒有邊界的、動(dòng)態(tài)演化的政策網(wǎng)絡(luò)，包括了參與主體間的結(jié)構(gòu)、功能定位與規(guī)制、激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)、分權(quán)自治及控制協(xié)調(diào)、價(jià)值網(wǎng)絡(luò)搭建、各方利益激勵(lì)與協(xié)調(diào)等。

2.3 改革進(jìn)程中荷蘭長期照護(hù)體系的變革與演化

2.3.1 長期照護(hù)體系早期矛盾沖突不斷

荷蘭是長期照護(hù)起步較早國家。荷蘭長期護(hù)理體系始于1968年《特殊醫(yī)療費(fèi)用支出法》，歷經(jīng)了3次動(dòng)態(tài)變革，分別為2003年《特殊醫(yī)療費(fèi)用支出法》(AWBZ)，2007年《社會(huì)支持法案》以及2015年《長期護(hù)理法案》(WLZ)成立。早期長期照護(hù)體系財(cái)政供給不足、投資審批復(fù)雜和預(yù)算控制高、居民在接受護(hù)理服務(wù)時(shí)等候時(shí)間長以及服務(wù)質(zhì)量不高等矛盾突顯。[14]基于人口老齡化速度，荷蘭對原有長期護(hù)理政策實(shí)施財(cái)政估算發(fā)現(xiàn)：“長期護(hù)理成本在未來幾十年里將翻番[14]”。從衛(wèi)生保健制度來看，原有照護(hù)制度缺乏財(cái)政激勵(lì)的區(qū)域性醫(yī)療購買機(jī)構(gòu)。加上原有的購買護(hù)理服務(wù)沒有顧忌到財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，購買代理機(jī)構(gòu)忽視其護(hù)理提供者定價(jià)逐漸上漲，導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)價(jià)格上漲接近規(guī)定的最高關(guān)稅。[14]荷蘭長期護(hù)理體系籌資渠道、收益主體存在差異，存在“搭便車”的現(xiàn)象，健康保險(xiǎn)制度與長期護(hù)理制度功能重疊也導(dǎo)致投保者重復(fù)收益，延緩收益的矛盾沖突。

2.3.2 長期照護(hù)體系改革過程動(dòng)態(tài)演進(jìn)

荷蘭長期照護(hù)體系財(cái)政投入占全國醫(yī)療預(yù)算近1/3。[2]荷蘭長期照護(hù)體系的改革本質(zhì)是在不斷調(diào)整政府和市場之間的關(guān)系，逐步實(shí)現(xiàn)二者動(dòng)態(tài)平衡。2015年，荷蘭對長期護(hù)理進(jìn)行重大改革，建立新的《長期照護(hù)法案》(WLZ)，將護(hù)理與養(yǎng)老徹底分離。通過控制支出的增長來維護(hù)長期護(hù)理的財(cái)政可持續(xù)性[15]，通過以“病人為中心”的改革提高長期護(hù)理的質(zhì)量[22]。主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：重新規(guī)范正式護(hù)理與非正式定位，從住院護(hù)理往非住院護(hù)理轉(zhuǎn)變，下放非住院護(hù)理職權(quán)和削減支出。[23]荷蘭長期照護(hù)體系由健康保險(xiǎn)(ZVW)、護(hù)理服務(wù)照護(hù)保險(xiǎn)(WLZ)和社會(huì)支持(WMO)三部分構(gòu)成，分別負(fù)責(zé)支付醫(yī)療、護(hù)理和養(yǎng)老及其社會(huì)支持服務(wù)，形成以系列政策法規(guī)所組成的一套政策集成。[24]長期照護(hù)系統(tǒng)改革試圖緩解財(cái)政投入壓力，重新定位政府與家庭在長期照護(hù)體系中的財(cái)務(wù)責(zé)任，以增加使用者付費(fèi)、設(shè)置預(yù)算封頂線、重申家庭責(zé)任等方式，以此來降低公民的“福利依賴度”。[25]荷蘭針對老年群體已經(jīng)建立起一套結(jié)構(gòu)規(guī)范、運(yùn)行相對成熟、兼顧成本效益、以人為本的整合型照護(hù)服務(wù)體系。此外，荷蘭也出臺(tái)了長期護(hù)理制度法規(guī)和融資制度，引入金融組織和機(jī)制，重構(gòu)了健康服務(wù)的組織生態(tài)，來緩解政府財(cái)政補(bǔ)償壓力[25]，這可謂是創(chuàng)造了世界范疇內(nèi)的新物種，極可能為衛(wèi)生政策和體系帶來顛覆性創(chuàng)新。

2.3.3 “以人為本”照護(hù)理念下開發(fā)護(hù)理人力

荷蘭“以人為本”照護(hù)理念體現(xiàn)在護(hù)理人員不僅重視患者護(hù)理服務(wù)，更關(guān)注患者健康教育與引導(dǎo)。荷蘭政府希望在保持較高的長期照護(hù)機(jī)構(gòu)入住率的情況下，盡可能鼓勵(lì)居民自行解決養(yǎng)老，增加照護(hù)服務(wù)的可持續(xù)性和協(xié)調(diào)性。[23]因此，荷蘭鼓勵(lì)健康照護(hù)人員、家庭醫(yī)生以及家屬等照顧主體在提供長期照護(hù)服務(wù)過程中合作，實(shí)現(xiàn)“患者自理”。荷蘭照護(hù)服務(wù)亦重視患者照護(hù)體驗(yàn)以及對護(hù)理質(zhì)量的評價(jià)。因此，荷蘭政府在護(hù)理人力資源配置上也竭盡所能。荷蘭政府采取擴(kuò)充護(hù)理就業(yè)容量系列措施彌補(bǔ)護(hù)理人員的短缺，為護(hù)理照護(hù)體系改革提供可持續(xù)的人力保障。近年來，外籍護(hù)理人員比例以年均6%的速度增長，當(dāng)前非正式護(hù)理人員是正式護(hù)理人員10倍之多。

2.4 由電子病歷系統(tǒng)視為工具的傳統(tǒng)整合演化進(jìn)入智慧治理時(shí)代

荷蘭建立了多學(xué)科電子病歷記錄系統(tǒng)(Medix)，該系統(tǒng)包括患者就診信息、檢查、轉(zhuǎn)診服務(wù)的詳細(xì)信息，既能輔助服務(wù)提供者進(jìn)行治療與康復(fù)方案的選擇，監(jiān)測護(hù)理人員對醫(yī)療照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行，還能幫助持續(xù)監(jiān)測、評估及反饋國家疾病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)治療指標(biāo)。荷蘭通過建立數(shù)字技術(shù)平臺(tái)，例如：多學(xué)科電子病歷記錄系統(tǒng)、居民電子健康檔案等手段，促進(jìn)長期照護(hù)供給雙方實(shí)現(xiàn)即時(shí)健康信息共享，實(shí)現(xiàn)居民參與服務(wù)決策，從而保障照護(hù)體系內(nèi)的服務(wù)一體化和協(xié)調(diào)性以及服務(wù)的連續(xù)性。荷蘭的信息化已經(jīng)超越了單一的工具范疇走向了數(shù)字治理模式，并積極的融入到智慧政府、智慧城市、智慧治理的共生網(wǎng)絡(luò)管理之中。

3 荷蘭衛(wèi)生服務(wù)體系改革對我國整合型健康服務(wù)體系建設(shè)的啟示

雖然荷蘭醫(yī)改政策設(shè)計(jì)上沒有明確“整合型健康服務(wù)體系”理念，但是踐行以“以人為本”和“整合”為核心主旨的衛(wèi)生服務(wù)行動(dòng)體系。荷蘭全科醫(yī)生制度、競爭型保險(xiǎn)制度以及長期照護(hù)制度更強(qiáng)調(diào)各主體間利益與責(zé)任共同建設(shè)、授權(quán)與賦能、相互激勵(lì)與約束機(jī)制，體現(xiàn)著深度整合的改革路徑，也吻合了WHO整合衛(wèi)生型服務(wù)體系基本方向。荷蘭將智慧治理引入健康服務(wù)領(lǐng)域的苗頭，也是迎合時(shí)代和世界走向的一種趨勢。荷蘭衛(wèi)生服務(wù)體系強(qiáng)調(diào)公民參與度也重視公民選擇自主權(quán)，并以全科醫(yī)生為服務(wù)載體夯實(shí)基層衛(wèi)生服務(wù)。荷蘭衛(wèi)生服務(wù)體系鼓勵(lì)多利益相關(guān)者參與醫(yī)療衛(wèi)生決策、創(chuàng)造公共價(jià)值，為荷蘭衛(wèi)生服務(wù)體系轉(zhuǎn)型變革營造有利政策生態(tài)環(huán)境。政府履行衛(wèi)生服務(wù)體系監(jiān)管、治理與問責(zé)的職責(zé)，確保衛(wèi)生服務(wù)體系有序運(yùn)行。荷蘭將“競爭嵌入模式”引入衛(wèi)生服務(wù)市場，同“制度強(qiáng)制與競爭選擇”孿生路徑提高了服務(wù)效率，也加速推進(jìn)了衛(wèi)生服務(wù)功能上整合，緩解了荷蘭醫(yī)療服務(wù)碎片化、資源分布不均以及主體間缺乏黏度與制約的弊病。我國整合實(shí)踐已歷經(jīng)10余年探索，逐步形成了家庭簽約、分級(jí)診療、醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體等制度為政策靶點(diǎn)的整合型健康服務(wù)組織的行動(dòng)體系。但是，在系統(tǒng)內(nèi)部各項(xiàng)制度在功能上重疊、覆蓋不全、銜接無序，互不兼容，協(xié)同失效等矛盾沖突日益凸顯，整合型改革進(jìn)程表現(xiàn)出了公共政策失效的隱患。當(dāng)然，市場機(jī)制和智慧治理也旁落于政策制定者視野。荷蘭作為醫(yī)改歐洲之星，其改革經(jīng)驗(yàn)中融合了價(jià)值理性與工具理性并引入了智慧治理，這對我國醫(yī)改極具參考與借鑒價(jià)值。

荷蘭的“公共政策與市場機(jī)制孿生的模式”是一種以人為本的整合型保健制度，表現(xiàn)出公共產(chǎn)品供給主體的多元與整合、規(guī)制與激勵(lì)等手段上的多元與整合，政府和市場功能定位上的融合與整合，有效解決了醫(yī)保統(tǒng)籌及支付方面的短板問題[17]，各要素間的充分組合和協(xié)調(diào)，顯著提升了醫(yī)保系統(tǒng)和保健服務(wù)體系間整體效能。

3.1 全面支持基層，賦能全科醫(yī)療體系

構(gòu)建中國整合型健康服務(wù)體系的核心使命之一是將以趨利為核心驅(qū)動(dòng)、大型公立醫(yī)院擴(kuò)張為表象且以醫(yī)院為中心的碎片化醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰鶎咏】当＝楹诵?、以人為本的整合型公益服?wù)。[26]我國當(dāng)前采取以限制大醫(yī)院繼續(xù)擴(kuò)張、分級(jí)診療制度、家庭醫(yī)生制度、推進(jìn)多元辦醫(yī)為幾大主旨抓手，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”多元供給的健康服務(wù)新秩序。然而，我國高質(zhì)量全科醫(yī)生嚴(yán)重不足，全科醫(yī)生職業(yè)吸引力不高，全科醫(yī)生準(zhǔn)入機(jī)制尚不完善掣肘了我國基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升。[27]依托我國全科醫(yī)生數(shù)量以及服務(wù)質(zhì)量遠(yuǎn)達(dá)不到我國實(shí)現(xiàn)基層首診模式的政策目標(biāo)。

全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)作為深化醫(yī)改的重要根基，需要兼顧全科醫(yī)生“質(zhì)”與“量”的雙軌提升，持續(xù)促進(jìn)基層服務(wù)質(zhì)量與效率提高。建立法制化的全科首診制度，通過健全相關(guān)法律體系，確保全科醫(yī)生“首診”剛性。培養(yǎng)全科醫(yī)生崗位勝任力，持續(xù)提升全科醫(yī)生社會(huì)公信力。給予全科醫(yī)生政策上傾斜，提高全科醫(yī)生社會(huì)地位、聲譽(yù)度、薪酬，全方位激勵(lì)全科醫(yī)生。在教育、財(cái)政、話語權(quán)等全領(lǐng)域賦能全科醫(yī)生。推進(jìn)全科醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式改革，面向機(jī)構(gòu)支付轉(zhuǎn)為面向全科醫(yī)生支付，后付轉(zhuǎn)為預(yù)付，促進(jìn)全科醫(yī)生被動(dòng)提供服務(wù)轉(zhuǎn)為主動(dòng)提供服務(wù)。同時(shí)，全科醫(yī)生地位的提升和全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展應(yīng)并肩而行，面對全科醫(yī)生當(dāng)下短缺的現(xiàn)狀，賦能高能護(hù)士分擔(dān)全科服務(wù)。以全科醫(yī)生職業(yè)吸引力作為改革起點(diǎn)，優(yōu)化基層醫(yī)療的人文環(huán)境增進(jìn)全科醫(yī)生幸福感。

3.2 建立一套權(quán)力平等、有管理、有競爭性、富有活力的中國健康保險(xiǎn)體系

當(dāng)前，我國健康組織僅僅是“形態(tài)和要素”上的整合，尚未觸及我國衛(wèi)生服務(wù)功能上的整合。我國健康保險(xiǎn)制度尚未在整合型健康服務(wù)體系中起到“杠桿”和“引擎”的作用。如何處理好政府和市場之間的關(guān)系，政府基于回應(yīng)公民機(jī)制從而識(shí)別問題、制定規(guī)則、培育積極環(huán)境，市場通過激活服務(wù)效率，建立自然和諧秩序，實(shí)現(xiàn)整體服務(wù)協(xié)作與體系優(yōu)化。

我國衛(wèi)生政策體系間制度協(xié)同配合度仍然較低，可謂“剛性有余，柔性不足”。政府和市場在醫(yī)療領(lǐng)域不能發(fā)揮相互增進(jìn)的作用。荷蘭的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，荷蘭以中庸和諧之理念良好的整合了政府和市場的關(guān)系，整合型健康服務(wù)體系構(gòu)建需要政府積極有為下的以市場機(jī)制作為改革抓手，通過“競爭嵌入模式”實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域功能上的整合。推動(dòng)建立政府搭臺(tái)+市場經(jīng)辦的保險(xiǎn)體制，在發(fā)揮政府部門的價(jià)值引領(lǐng)、規(guī)則設(shè)立、監(jiān)督管理、購買服務(wù)、協(xié)調(diào)各方、平衡制約各方的核心職能基礎(chǔ)上，在市場經(jīng)辦部分引入競爭和合作機(jī)制，促進(jìn)市場激勵(lì)和公共政策互補(bǔ)相容健康服務(wù)體系的形成。我國醫(yī)改也可以吸引新公共管理思潮的精髓，持續(xù)釋放社會(huì)辦醫(yī)與醫(yī)生多點(diǎn)政策空間，嘗試推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場化、商業(yè)保險(xiǎn)參與籌資和支付管理，以空間換活力，激發(fā)各參與主體間競爭活力。嘗試探索引入金融組織重構(gòu)衛(wèi)生籌資生態(tài)。構(gòu)建強(qiáng)制性與靈活性并存的健康保險(xiǎn)體系，將“競爭嵌入模式”引入我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)體系與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)成為聯(lián)合主體。重視個(gè)人是健康第一責(zé)任人的理念，強(qiáng)制居民必須加入醫(yī)療保險(xiǎn)，基于公民多元化需求豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)包，通過建立基本保險(xiǎn)需求統(tǒng)一化+特定保險(xiǎn)需求多元化的支付制度，建立“捆綁”支付與傳統(tǒng)支付相融合支付模式，以釋放政策空間換?；镜姆绞?強(qiáng)制保險(xiǎn)公司推出政策內(nèi)提供公共產(chǎn)品屬性的基本醫(yī)療服務(wù)保障計(jì)劃)，提高我國居民健康保險(xiǎn)購買彈性。荷蘭政府與健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)達(dá)成契約，荷蘭政府為公民健康起到了社會(huì)福利化的最大作用，我國健康保險(xiǎn)系統(tǒng)頂層設(shè)計(jì)需要融合全科醫(yī)療制度、醫(yī)保與醫(yī)藥體系設(shè)計(jì)，系統(tǒng)性促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保暢通一體化的協(xié)調(diào)。單一的行政文件式推動(dòng)下的改革，只能衍生出單一政府干預(yù)的改革路徑。因此，通過立法先行，完善健康服務(wù)與保險(xiǎn)相關(guān)法律，不斷強(qiáng)化健康保健領(lǐng)域治理能力現(xiàn)代化。

3.3 老齡化背景下的未雨綢繆，以整合理念重構(gòu)我國長期照護(hù)體系

我國老人長期護(hù)理基本上承襲傳統(tǒng)居家養(yǎng)老方式，以配偶、子女、雇工的居家護(hù)理為主，以老年福利機(jī)構(gòu)、醫(yī)院護(hù)理為輔模式。我國受以急性醫(yī)療為主的醫(yī)療衛(wèi)生體系路徑依賴制約，老年人與慢病患者連續(xù)性護(hù)理、保健和照護(hù)系統(tǒng)倍受影響。參照荷蘭經(jīng)驗(yàn)，長期照護(hù)體系在頂層設(shè)計(jì)上也需要并軌于我國分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約、健康保險(xiǎn)制度，避免政策間的單槍匹馬、重疊和掣肘。長期照護(hù)政策設(shè)計(jì)要做好風(fēng)險(xiǎn)防控預(yù)案，建立激勵(lì)相容機(jī)制，并關(guān)注不同的激勵(lì)舉措帶來問題風(fēng)險(xiǎn)，避免政策失靈。[22]借鑒荷蘭經(jīng)驗(yàn)，國家層面的長期照護(hù)體系需要考慮財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，拓寬籌資渠道，整合商業(yè)機(jī)構(gòu)、政府、個(gè)人、社會(huì)等參與籌資渠道。同時(shí)鼓勵(lì)個(gè)人和家庭履行照護(hù)責(zé)任。當(dāng)前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的呼聲強(qiáng)烈，荷蘭的改革經(jīng)驗(yàn)表明，僅僅依賴高度專業(yè)化的醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)介入勢必會(huì)大幅提升老年人照護(hù)的經(jīng)濟(jì)成本。我國長期照護(hù)體系需要融合“以人為本、全面服務(wù)”等理念，以發(fā)展老年人身心健康和實(shí)現(xiàn)自理能力為目標(biāo)。面對長期專業(yè)照護(hù)團(tuán)隊(duì)的人員短缺以及短期難以激增的這一現(xiàn)實(shí)難題，也需充分利用社會(huì)人力資源來補(bǔ)充長期照護(hù)團(tuán)隊(duì)，建立非正式長期照護(hù)團(tuán)隊(duì)為正式長期照護(hù)團(tuán)隊(duì)“減負(fù)”。

3.4 踐行智慧治理，實(shí)現(xiàn)制度創(chuàng)業(yè)上的彎道超車

智慧政府、智慧城市等智慧治理是世界發(fā)展前沿理念和實(shí)踐模式。中國“互聯(lián)網(wǎng)+”具有先發(fā)優(yōu)勢，建立將傳統(tǒng)的電子健康檔案系統(tǒng)、慢病信息管理移動(dòng)網(wǎng)端系統(tǒng)拓展出云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、智慧醫(yī)療等數(shù)據(jù)化管理平臺(tái)和治理平臺(tái)。數(shù)字信息網(wǎng)絡(luò)不再是單一的服務(wù)工具，還是識(shí)別健康訴求、管理與監(jiān)督、激勵(lì)與治理等系列互動(dòng)功能的共生平臺(tái)。共生平臺(tái)搭建政府組織、社區(qū)組織、專業(yè)機(jī)構(gòu)、公益組織、家屬等多主體的長期照護(hù)服務(wù)的智慧網(wǎng)絡(luò)，賦能在家照護(hù)、居家照護(hù)以及機(jī)構(gòu)照護(hù)等多元照護(hù)模式選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)。通過信息化服務(wù)、多元化照護(hù)模式和擴(kuò)增非專業(yè)照護(hù)人員容量來彌補(bǔ)服務(wù)能力薄弱這一現(xiàn)實(shí)短板，應(yīng)對我國老年人日益增長的健康養(yǎng)老以及社會(huì)服務(wù)的需要。同時(shí)，搭建不同主體間形成利益和責(zé)任共同體，這又兼顧了整體性治理的理念，這些改革靶點(diǎn)可為我國的醫(yī)改方案提供有益的參考。

4 小結(jié)

荷蘭醫(yī)改路徑融合于科層、市場以及網(wǎng)絡(luò)治理等多元理念，以回應(yīng)公民的公共價(jià)值。我國在構(gòu)建以人為本的整合型健康服務(wù)體系改革，應(yīng)堅(jiān)持工具理性與價(jià)值理性并重，核心要?jiǎng)?wù)是均衡好政府與市場的動(dòng)態(tài)性孿生關(guān)系。以提升基層服務(wù)能力為起點(diǎn)、競爭嵌入為抓手、活力為必要條件。以立法先行、靈活規(guī)制與適當(dāng)激勵(lì)為前提，以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為撬動(dòng)點(diǎn)，以改良傳統(tǒng)融資和支付為改革路徑，以積極健康老齡化為側(cè)重點(diǎn)，既踐行政府責(zé)任又強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任與調(diào)管控成本，形成政府-相關(guān)組織-公民契約型關(guān)系，輔以嘗試引入當(dāng)下的流行金融跨界滲透、平臺(tái)型組織、智慧治理等先進(jìn)模式，并步入良性循環(huán)，以最小的委托成本實(shí)現(xiàn)政府委托用人最大效用。荷蘭的醫(yī)改給已經(jīng)我們打造出了一幅國家治理現(xiàn)代化的優(yōu)秀范例。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。