新醫(yī)改背景下地級(jí)市公立醫(yī)院發(fā)展策略與路徑分析
——以A市為例

郭曉艷 江蒙喜 伍志剛 陳歡歡

1.中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院 湖南長沙 410078 2.國家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191 3.中南大學(xué)國際合作與交流處 湖南長沙 410083

地級(jí)市公立醫(yī)院在全國三級(jí)醫(yī)院中占比最高，是緩解看病難、看病貴，提升醫(yī)療服務(wù)能力的主力軍之一。隨著公立醫(yī)院綜合改革和分級(jí)診療政策的逐步推進(jìn)[1]，在逐漸強(qiáng)大的縣級(jí)醫(yī)院與實(shí)力強(qiáng)大的省部級(jí)醫(yī)院夾縫中求生存的地級(jí)市公立醫(yī)院急需優(yōu)化升級(jí)。2018年10月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力工作方案(2018—2020年)的通知》提出，到2020年，500家縣醫(yī)院(包括部分貧困縣縣醫(yī)院)將達(dá)到“三級(jí)醫(yī)院”服務(wù)能力要求。雖然當(dāng)前個(gè)別地級(jí)市醫(yī)院已經(jīng)意識(shí)到其發(fā)展困境，但尚未引起足夠重視，也并未從整個(gè)市域?qū)用嫣岢鲠槍π缘慕鉀Q辦法。[2]面對新的形式，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展是地市級(jí)政府和醫(yī)院必須思考的首要問題。因此，本文以A市為例，首次從市域?qū)用娣治鲂箩t(yī)改背景下公立醫(yī)院的發(fā)展策略與實(shí)施路徑，為地市級(jí)公立醫(yī)院突破發(fā)展困境提供政策參考。

1 文獻(xiàn)回顧與述評(píng)

醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略研究備受青睞[3]，赫爾米格認(rèn)為醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)需求、醫(yī)院規(guī)模、教學(xué)狀況等情況的不同而作出不同的選擇[4]，如韓國國立大學(xué)醫(yī)院選擇差異化戰(zhàn)略而放棄盲目擴(kuò)張[5]。此外，醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理也是研究的熱點(diǎn)，如通過探討醫(yī)院學(xué)科建設(shè)[6]、薪酬績效[7]、信息化建設(shè)[8]、后勤管理等方面對醫(yī)院發(fā)展的影響提出相應(yīng)的措施。當(dāng)然，公立醫(yī)院的發(fā)展離不開政策支持，政策制定者和監(jiān)管者使用政策和監(jiān)管手段進(jìn)行干預(yù)時(shí)，應(yīng)基于醫(yī)院的實(shí)際情況[9]。近年來，區(qū)域醫(yī)療發(fā)展戰(zhàn)略探索和實(shí)踐成為新熱點(diǎn)。[10]隨著我國醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體拔地而起，多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建一盤棋，依托醫(yī)院間集團(tuán)化發(fā)展，如安徽天長市組建醫(yī)療機(jī)構(gòu)間利益、權(quán)責(zé)、服務(wù)共同體。實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享成為新趨勢，縣域醫(yī)療強(qiáng)起來，地級(jí)市醫(yī)療的發(fā)展方向成為值得探討的問題。因此，醫(yī)院的發(fā)展策略和路徑，不僅需要從醫(yī)院自身發(fā)展戰(zhàn)略與內(nèi)部管理入手，還需要從整個(gè)區(qū)域?qū)用婕右钥紤]。

2 資料與方法

本文采用文獻(xiàn)述評(píng)、定量分析和定性訪談的研究方法。以“醫(yī)院發(fā)展”、“公立醫(yī)院”為關(guān)鍵詞在知網(wǎng)、Web of Science等數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)查閱近五年來國務(wù)院以及原國家衛(wèi)計(jì)委、省衛(wèi)計(jì)委、A市衛(wèi)計(jì)委官方網(wǎng)站上發(fā)布的與公立醫(yī)院相關(guān)的政策，以及A市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，梳理公立醫(yī)院發(fā)展外部環(huán)境。收集2013—2017年A市公立醫(yī)院衛(wèi)生財(cái)務(wù)報(bào)表、2017年省內(nèi)醫(yī)院DRGs績效分析簡報(bào)、區(qū)域內(nèi)2016年香港艾力彼地級(jí)城市公立醫(yī)院排名、政府民意調(diào)查表，描述性分析A市公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、服務(wù)能力、民意傾向等情況。2018年8—12月，對A市政府相關(guān)部門、衛(wèi)生行政管理者、7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行深入訪談，訪談內(nèi)容為A市醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、各醫(yī)院專科發(fā)展規(guī)劃、各醫(yī)院人力隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃、各醫(yī)院發(fā)展面臨的體制機(jī)制束縛問題以及解決問題所需的政策與途徑等，訪談錄音由專人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)錄。

3 結(jié)果

3.1 基本情況

A市是G省內(nèi)面積最大、人口最多的城市。截至2017年年底，全市戶籍人口974.25萬人，人均生產(chǎn)總值29 389元。共有7家市屬醫(yī)院，分別是人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院、精神病醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、皮膚病醫(yī)院和五院。2017年在職職工6 205人，編制床位5 977張，實(shí)際開放床位6 759，病床使用率為95.46%，門急診人次數(shù)為234.95萬人次，出院人數(shù)為15.35萬人次。在醫(yī)院服務(wù)能力方面，2017年A市人民醫(yī)院疾病疑難系數(shù)(CMI)為0.98，DRGs組數(shù)為674，四級(jí)手術(shù)占比為1.98%，遠(yuǎn)超過其他醫(yī)院，是全市的龍頭醫(yī)院(表1)。A市城市公立醫(yī)院共有省級(jí)臨床重點(diǎn)?？?個(gè)，市級(jí)重點(diǎn)專科23個(gè)，沒有國家級(jí)臨床重點(diǎn)?？?中醫(yī)院除外)。

表1 2017年A市公立醫(yī)院情況

數(shù)據(jù)來源：G省醫(yī)院DRGs績效分析簡報(bào)(2017年)

3.2 面臨的機(jī)遇

隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展、醫(yī)療保障的不斷完善，醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)一步釋放，對醫(yī)療的供給和服務(wù)能力提出了新的要求，醫(yī)院發(fā)展面臨較多機(jī)遇，具體如下。

3.2.1 政府高度重視醫(yī)療衛(wèi)生工作

政府的支持是公立醫(yī)院最大的發(fā)展助力。國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕67號(hào))明確了政府對公立醫(yī)院的舉辦職能，并列出政府的權(quán)力清單，包括行使公立醫(yī)院舉辦權(quán)、發(fā)展權(quán)等。近年來，A市市委、市政府把公立醫(yī)院綜合改革作為保障和改善民生的重要舉措，以前所未有的決心和力度推進(jìn)改革。A市圍繞公立醫(yī)院改革共出臺(tái)20余個(gè)文件，明確了設(shè)立公立醫(yī)院專項(xiàng)發(fā)展資金、化解公立醫(yī)院長期債務(wù)、實(shí)行編制備案制、藥品購銷“兩票制”、醫(yī)保支付方式改革等一大批新政，同時(shí)，抽調(diào)財(cái)政、人社、醫(yī)保、物價(jià)等部門人員在市醫(yī)改辦集中辦公，提高改革效率。

3.2.2 A市擁有堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療發(fā)展基礎(chǔ)

公立醫(yī)院發(fā)展良好，擁有堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療基礎(chǔ)。首先，A市醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力位居省內(nèi)前列，人民醫(yī)院在省內(nèi)推行的DRGs綜合評(píng)價(jià)排名中位列全省公立醫(yī)院第三、地級(jí)市公立醫(yī)院第一。其次，隨著全面取消藥品加成，同步調(diào)整服務(wù)價(jià)格，A市公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)逐步趨于合理，運(yùn)行呈兩升兩降態(tài)勢，即藥品收入占比、百元收入耗材不斷下降，醫(yī)療服務(wù)收入占比、人員經(jīng)費(fèi)支出占比逐年上升(表2)。此外，還有國內(nèi)知名醫(yī)院的對口幫扶，如首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院幫扶A市中醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院和北京醫(yī)院幫扶A市人民醫(yī)院等，這為醫(yī)院發(fā)展打造了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

表2 2013—2017年A市公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)情況

數(shù)據(jù)來源：A市衛(wèi)生計(jì)生財(cái)務(wù)年報(bào)

3.2.3 A市區(qū)位優(yōu)勢明顯，發(fā)展空間充裕

A市地處四省通衢區(qū)域中心，是區(qū)域內(nèi)面積最大、人口最多的城市。根據(jù)2016年香港艾力彼地市級(jí)醫(yī)院排名，周圍300公里內(nèi)尚無龍頭醫(yī)院出現(xiàn)，區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院重點(diǎn)?？瞥尸F(xiàn)錯(cuò)位發(fā)展特點(diǎn)，仍缺少腫瘤科、精神科、呼吸科等強(qiáng)勢?？疲绕涫菦]有老年病科、康復(fù)科等龍頭專科，這正是A市發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的空間。

3.2.4 A市民意調(diào)查情況

據(jù)一項(xiàng)政府民意調(diào)查顯示，在接受調(diào)查的6 000名市民中，32.6%的市民對健康醫(yī)療不滿意，30.9%的人希望“加大異地就診報(bào)銷費(fèi)用比例”。據(jù)了解，2018年1—9月，人民醫(yī)院患者外轉(zhuǎn)6 660人次，占總出院人數(shù)的8.86%。盡管A市有良好的醫(yī)療基礎(chǔ)，但百姓外出就醫(yī)逐年增加，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加劇，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)并不能滿足百姓就醫(yī)需求，A市亟需提升本地醫(yī)療服務(wù)能力。

3.3 面臨的挑戰(zhàn)

A市公立醫(yī)院發(fā)展有良好的政治環(huán)境、堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療基礎(chǔ)、百姓迫切的就醫(yī)需求和天然的區(qū)位優(yōu)勢，但面臨的挑戰(zhàn)仍不容忽視，具體如下。

3.3.1 醫(yī)院發(fā)展頂層設(shè)計(jì)不足，醫(yī)院之間“相互競爭”現(xiàn)象凸顯

當(dāng)前A市公立醫(yī)院發(fā)展思路尚不清晰，“相互競爭”現(xiàn)象嚴(yán)重，其根源在于政府對公立醫(yī)院發(fā)展頂層設(shè)計(jì)不完善。從訪談來看，人民醫(yī)院的中醫(yī)康復(fù)科為省級(jí)臨床重點(diǎn)?？?，同時(shí)中醫(yī)院和精神病醫(yī)院也主打中醫(yī)康復(fù)。這種?？啤跋嗷ジ偁帯爆F(xiàn)象在A市公立醫(yī)院間普遍存在。由于政府主導(dǎo)、衛(wèi)生部門監(jiān)管缺位，各醫(yī)院之間惡性競爭、盲目規(guī)模擴(kuò)張，使?？瓢l(fā)展過于分散，內(nèi)耗嚴(yán)重。此外，人民醫(yī)院作為龍頭醫(yī)院，通過醫(yī)聯(lián)體、專科聯(lián)盟等形式在市域內(nèi)擴(kuò)大市場，在一定程度上虹吸大量市域內(nèi)常見病患者及優(yōu)秀醫(yī)療人才，致使市屬其他醫(yī)院服務(wù)能力越來越弱。

3.3.2 醫(yī)院外部環(huán)境不斷變化，交通便利帶來新挑戰(zhàn)

A市地處區(qū)域中心位置，隨著環(huán)境的變化及交通更加便利，A市公立醫(yī)院不僅面臨省部級(jí)醫(yī)院和實(shí)力逐漸增強(qiáng)的縣級(jí)醫(yī)院挑戰(zhàn)，還要面對實(shí)力雄厚的周邊地級(jí)市醫(yī)院。一方面，縣域綜合醫(yī)改在全國推開以來，至2018年，全國84%的縣級(jí)醫(yī)院達(dá)到二級(jí)醫(yī)院水平，縣級(jí)醫(yī)院的門診與住院人次明顯增長，全國縣域內(nèi)就診率達(dá)85%左右，逐步實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”。在分級(jí)診療模式下，大批小病、慢性疾病等醫(yī)?；颊弑淮罅糠至鞯娇h、鄉(xiāng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，一定程度上影響了地級(jí)市公立醫(yī)院的病源。同時(shí)，省級(jí)大型醫(yī)院逐漸與縣級(jí)醫(yī)院形成平臺(tái)戰(zhàn)略聯(lián)盟，地市級(jí)公立醫(yī)院生存空間被嚴(yán)重壓縮。[11]另一方面，周邊地級(jí)市公立醫(yī)院實(shí)力雄厚，A市醫(yī)療核心競爭力不足。據(jù)香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心發(fā)布的《2016年中國醫(yī)院競爭力·地級(jí)城市醫(yī)院排名》數(shù)據(jù)表示，在周邊四百公里以內(nèi)地市級(jí)醫(yī)院排名中，A市人民醫(yī)院居中。根據(jù)相關(guān)城市規(guī)劃，2020年A市高鐵聯(lián)通周邊四省省會(huì)城市，到達(dá)各市縣也更為便利。交通的改善，既能吸引外來患者，也面臨患者和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才流失的可能，如何增加醫(yī)療核心競爭力也是社會(huì)發(fā)展與交通改善對A市醫(yī)療服務(wù)的挑戰(zhàn)。

3.3.3 醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行壓力劇增，醫(yī)療發(fā)展進(jìn)入新困境

一是公立醫(yī)院受醫(yī)?！半p控”和運(yùn)行目標(biāo)控制。醫(yī)保機(jī)構(gòu)為保證基金的安全和有效運(yùn)行，采取控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷總額和次均醫(yī)療費(fèi)用的方式對醫(yī)院進(jìn)行管理[11]，然而這種“一刀切”雙控并沒有考慮疾病種類和難度，迫使醫(yī)院“搶占”普通患者、推諉重病患者來降低次均費(fèi)用和控制總費(fèi)用。[13]據(jù)我國臺(tái)灣地區(qū)、OECD國家的經(jīng)驗(yàn)表明，總額控費(fèi)對醫(yī)療效率和質(zhì)量存在負(fù)面影響。[14]同時(shí)，受年度業(yè)務(wù)收入增幅、藥占比、百元收入(不含藥品)的衛(wèi)生材料消耗等相關(guān)運(yùn)行目標(biāo)控制，醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力越來越大，A市公立醫(yī)院2017年的收支結(jié)余率較2013年下降了近一半，在一定程度上影響了醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。二是體制機(jī)制尚不健全。首先，政府辦醫(yī)責(zé)任不到位，財(cái)政補(bǔ)助收入占比逐年下降，2017年占比下降至最低4.3%，甚至不到全國平均水平的一半。其次，A市醫(yī)院未建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度、績效評(píng)估制度等，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對改革積極性不高，部分公立醫(yī)院院長在推進(jìn)改革方面有畏難情緒，轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)的意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)院改革內(nèi)生動(dòng)力不足。

3.3.4 醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源總量不足，區(qū)域信息化建設(shè)滯后

A市醫(yī)院高層次人才明顯不足，科研平臺(tái)有限，尚無甲類醫(yī)用大型設(shè)備，區(qū)域信息化建設(shè)滯后，優(yōu)質(zhì)資源總量不足。城市公立醫(yī)院在職職工共有6 025人，其中中高級(jí)職稱597人，占9.62%；碩士研究生及以上學(xué)歷共有655人，占10.56%，其中博士不足30人。受高層次人才和大型設(shè)備限制等資源限制，A市醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)有限，對科研能力的提升造成嚴(yán)重影響，學(xué)科發(fā)展滯后。此外，目前市域內(nèi)并無統(tǒng)一醫(yī)療信息化平臺(tái)，雖然各家醫(yī)院已經(jīng)形成一定基礎(chǔ)的信息平臺(tái)，但系統(tǒng)間信息孤島現(xiàn)象嚴(yán)重，各家醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊、技術(shù)無法同質(zhì)化。

4 發(fā)展措施與路徑

公立醫(yī)院的發(fā)展需要順應(yīng)醫(yī)改的方向，強(qiáng)化自身競爭力，關(guān)鍵在于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)[15]，留住優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才，留住疑難患者[16]，下放常見病、多發(fā)病患者，促進(jìn)分級(jí)診療?；诋?dāng)前的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，本文認(rèn)為，A市以公立醫(yī)院“強(qiáng)?？?、強(qiáng)服務(wù)”為發(fā)展思路，通過政府主導(dǎo)?？埔?guī)劃、解放思想、放權(quán)自主、盤活資源，以考核促落地，形成每家醫(yī)院大?？菩【C合，全市醫(yī)院“專科叢林”錯(cuò)位發(fā)展局勢，共同提升醫(yī)療服務(wù)水平，凝聚醫(yī)療核心競爭力。具體實(shí)施路徑如下所述。

4.1 政府主導(dǎo)公立醫(yī)院專科發(fā)展規(guī)劃

?？瓢l(fā)展規(guī)劃是公立醫(yī)院發(fā)展最有效的頂層設(shè)計(jì)。整合全市醫(yī)院專(學(xué))科資源實(shí)現(xiàn)錯(cuò)位發(fā)展、優(yōu)勢互補(bǔ)，是推動(dòng)專科和人才隊(duì)伍建設(shè)的重要途徑之一。首先，做好政府宏觀規(guī)劃，統(tǒng)籌布局各醫(yī)院專(學(xué))科資源。由政府主導(dǎo)和考核、衛(wèi)生行政部門制定和監(jiān)管?？埔?guī)劃。?？埔?guī)劃中綜合考慮疾病譜的變化、當(dāng)?shù)匕傩盏慕】敌枨蠛歪t(yī)院優(yōu)勢?？漆t(yī)療資源，根據(jù)專家評(píng)審結(jié)果和各醫(yī)院發(fā)展意向，以打造國家臨床重點(diǎn)?？茷橥黄瓶?，帶動(dòng)相關(guān)?？瓢l(fā)展，實(shí)現(xiàn)各醫(yī)院強(qiáng)勢?？棋e(cuò)位發(fā)展，從而避免各家醫(yī)院相互競爭現(xiàn)象。其次，在確定各醫(yī)院錯(cuò)位發(fā)展的?？坪螅瑢χ攸c(diǎn)?？?、優(yōu)勢?？?、潛力專科、特色?？茖?shí)現(xiàn)分類管理，分層發(fā)展，逐步破解醫(yī)院?？平ㄔO(shè)的體制機(jī)制障礙、績效考核、經(jīng)費(fèi)投入、人才培養(yǎng)、資源整合、平臺(tái)建設(shè)、管理模式等關(guān)鍵問題。最后，各家醫(yī)院在政府規(guī)劃的基礎(chǔ)上，做好符合醫(yī)院自身發(fā)展特點(diǎn)的規(guī)劃，組建全市?？坡?lián)盟。最終形成每家醫(yī)院“大?？疲【C合”、全市醫(yī)院“專科叢林”局面，提高區(qū)域醫(yī)療核心競爭力。

4.2 醫(yī)保支付改革促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)作

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的“控制器”[17]，支付方式改革可視為公立醫(yī)院改革的重要抓手[18]，對醫(yī)院?？平ㄔO(shè)有引導(dǎo)性作用。應(yīng)積極探索科學(xué)合理的醫(yī)保支付與考核評(píng)價(jià)新機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)院的考核控制指標(biāo)由限制性向引導(dǎo)性、規(guī)范性轉(zhuǎn)變，以此來控制不合理費(fèi)用的增長，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。美國[19]、英國[20]將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)保支付相結(jié)合，形成醫(yī)保按績效支付的方式[21]，以期提高服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鹗褂寐?。這提示醫(yī)保支付結(jié)算應(yīng)以醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力為基礎(chǔ)進(jìn)行控費(fèi)，其服務(wù)能力應(yīng)綜合考慮疾病診斷相關(guān)分組組數(shù)(DRGs組數(shù))、疾病疑難系數(shù)(CMI)、RW值、費(fèi)用效益指數(shù)、時(shí)間效益指數(shù)、風(fēng)險(xiǎn)死亡率等指標(biāo)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵(lì)約束以及對醫(yī)療費(fèi)用的控制，倒逼醫(yī)院強(qiáng)化成本控制、調(diào)整收治病源結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療專科服務(wù)能力，對簡單病、常見病進(jìn)行下放，從而提高醫(yī)?；鹗褂眯剩袑?shí)惠及民生。

4.3 破除體制機(jī)制障礙，機(jī)構(gòu)自主管理運(yùn)行

全面落實(shí)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度對于醫(yī)院自主管理運(yùn)行，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性，提高醫(yī)療服務(wù)水平，提升群眾看病就醫(yī)的獲得感有著極其重要的意義。[22]我國建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心是醫(yī)院治理[23]，同時(shí)公立醫(yī)院院長最關(guān)注的也是與醫(yī)院運(yùn)營相關(guān)的改革措施、薪酬制度和院長責(zé)權(quán)改革[24]等。因此落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，完善財(cái)政投入機(jī)制，建立區(qū)別對待的分類補(bǔ)償機(jī)制，落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助與績效考核相銜接機(jī)制，構(gòu)建高效運(yùn)行決策新機(jī)制很有必要。必須界定政府和醫(yī)院的權(quán)責(zé)關(guān)系，厘清政府的權(quán)力清單、責(zé)任清單、監(jiān)管清單和醫(yī)院的權(quán)力清單，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理和決策程序。逐步落實(shí)公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)，推動(dòng)公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度，創(chuàng)新人才編制備案制和考核替代機(jī)制，探索建立“定崗定編不定人”的人事管理制度，建立“業(yè)財(cái)融合”的薪酬績效制度和激勵(lì)約束機(jī)制[25]，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理。

4.4 整合資源實(shí)現(xiàn)共享，公立醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展

充分整合利用存量資源，可彌補(bǔ)優(yōu)質(zhì)資源不足的缺陷，對?？平ㄔO(shè)、醫(yī)療服務(wù)能力提升具有積極的作用。可探索集團(tuán)化運(yùn)行模式和機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)人、財(cái)、物、運(yùn)營和信息等要素，建立統(tǒng)一、高效的集團(tuán)化管理體系。[26]

一是實(shí)行信息一體化，為績效評(píng)價(jià)提供決策依據(jù)。充分整合不同醫(yī)院的信息系統(tǒng)，解決信息孤島問題，核心在于醫(yī)院考核指標(biāo)的建立以及基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量、完整的保證。[26]以醫(yī)院信息質(zhì)量評(píng)估考核為基礎(chǔ)，以HIS系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)為平臺(tái)，由衛(wèi)健委部門制定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)接口，建立城市公立醫(yī)院信息上傳制度，各醫(yī)院信息定期匯總，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。[27]依據(jù)不同發(fā)展階段的目的，對上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果向醫(yī)院進(jìn)行反饋，作為醫(yī)院績效評(píng)價(jià)的信息基礎(chǔ)。

二是充分整合后勤管理體系，提高內(nèi)部運(yùn)行效率。在信息一體化的基礎(chǔ)上，從物業(yè)、后勤到藥品、耗材和器械采購，逐步整合城市公立醫(yī)院后勤管理體系。[28]規(guī)劃醫(yī)院的物流管理，可提高內(nèi)部運(yùn)行效率和外部談判能力。不斷創(chuàng)新、拓展和優(yōu)化基礎(chǔ)運(yùn)行管理與服務(wù)內(nèi)涵，以技術(shù)創(chuàng)新帶動(dòng)管理創(chuàng)新，以管理創(chuàng)新促進(jìn)服務(wù)創(chuàng)新，不斷提升醫(yī)院運(yùn)行保障工作效率和效果；運(yùn)用集團(tuán)化思維對城市公立醫(yī)院后勤進(jìn)行專業(yè)化、精細(xì)化管理，降低運(yùn)行成本。積極推行全面預(yù)算管理和全成本核算，健全財(cái)務(wù)報(bào)告和財(cái)務(wù)信息公開制度；全面落實(shí)醫(yī)療服務(wù)和財(cái)務(wù)信息社會(huì)工作制度，向社會(huì)公開的醫(yī)療服務(wù)信息和財(cái)務(wù)信息。

4.5 強(qiáng)化醫(yī)院績效考核，推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

4.5.1 ?？瓢l(fā)展與院長年薪掛鉤

績效考核為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指揮棒，將專科發(fā)展考核結(jié)果與院長薪酬、任免及醫(yī)院工資總額、醫(yī)保支付、醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)等掛鉤，調(diào)動(dòng)全體員工尤其是院長參與改革的積極性，可有效推動(dòng)醫(yī)院專科發(fā)展工作的落實(shí)。強(qiáng)化政府對專科發(fā)展情況的考核管理，在公立醫(yī)院管委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下組成考核組，依據(jù)?？瓢l(fā)展考核指標(biāo)逐項(xiàng)進(jìn)行核查，對?？平ㄔO(shè)實(shí)行滾動(dòng)制管理考核。由相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍︶t(yī)院DRGs績效、臨床水平、?？颇芰?、床位資源、科研進(jìn)度、人才培養(yǎng)、成果轉(zhuǎn)化等方面作出全面評(píng)價(jià)[30]，以作為考核城市公立醫(yī)院專科規(guī)劃落實(shí)情況的決策依據(jù)。

4.5.2 考核醫(yī)?；鸬赜蚺c病種流向

醫(yī)保是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的重要收入來源。同時(shí)，醫(yī)院憑能力將醫(yī)?；鹆粼诒镜?，是人民對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平的肯定，達(dá)到實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的目的。因此，應(yīng)積極探索醫(yī)保基金地域、病種流向的合理比例，基于歷史地域、病種流向考核醫(yī)保基金回流情況，考核醫(yī)保基金在基層、市域內(nèi)、市域外的流向情況以及分析醫(yī)保基金病種流向情況，把考核與分析結(jié)果反饋政府與衛(wèi)健委部門，提出存在問題和改進(jìn)意見，以考核促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療水平的全面提升。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。