基于醫(yī)生視角的四川省基層醫(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)狀及影響因素分析

路冰清 曾文麒 陶文娟 羅義威 文 進(jìn)

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心 四川成都 610041 2.四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所 四川成都 610041

在我國(guó)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的93%以上，其在改善患者就醫(yī)流向、降低衛(wèi)生支出以及提高衛(wèi)生體系服務(wù)效率方面發(fā)揮著重要作用。[1,2]基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不足會(huì)導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院負(fù)擔(dān)過(guò)重,同時(shí)基層醫(yī)療資源被浪費(fèi)。[3,4]近年來(lái)，國(guó)家和地方政府相繼出臺(tái)一系列支持基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的政策措施和加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的措施和辦法，包括推廣適宜技術(shù)、推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診、鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等。[4]這些政策的出臺(tái)，為基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供了強(qiáng)大的思想基礎(chǔ)和政治保證。但目前對(duì)中國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的現(xiàn)狀尚缺乏清晰全面的認(rèn)識(shí)。國(guó)內(nèi)以往關(guān)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力現(xiàn)況的研究主要以縣或市的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象[5-9]，且大多從患者角度出發(fā)[10-14]，缺乏基于醫(yī)師視角的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評(píng)價(jià)研究。醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療行業(yè)的直接觀察者，其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的評(píng)價(jià)具有重要意義。

歐洲基層醫(yī)療質(zhì)量和成本中心(Quality and Costs of Primary Care in Europe, QUALICOPC)基于“結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”理論構(gòu)建了歐洲基層醫(yī)療質(zhì)量和成本中心(QUALICOPC)基層醫(yī)療現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷，包括醫(yī)生問(wèn)卷、患者問(wèn)卷和調(diào)查機(jī)構(gòu)問(wèn)卷三部分，旨在從質(zhì)量、公平性和成本來(lái)評(píng)估歐洲初級(jí)保健系統(tǒng)服務(wù)能力。2010—2013年 QUALICOPC使用此問(wèn)卷在34個(gè)國(guó)家開(kāi)展了初級(jí)保健系統(tǒng)能力研究，其中包括27個(gè)歐盟國(guó)家、冰島、挪威、瑞士、土耳其、澳大利亞、以色列和新西蘭。[15]

本研究使用QUALICOPC基層醫(yī)療現(xiàn)狀調(diào)查(醫(yī)生問(wèn)卷)對(duì)四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，從醫(yī)生角度評(píng)估四川省基層醫(yī)療服務(wù)能力，并按不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)分類進(jìn)行比較、分析。以了解基于醫(yī)生視角的四川省基層醫(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)狀及影響因素，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療發(fā)展短板及著力點(diǎn),為分級(jí)診療制度的順利推進(jìn)和促進(jìn)基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用多階段抽樣法，對(duì)四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生進(jìn)行橫斷面調(diào)查。第一階段，按照地區(qū)生產(chǎn)總值(GRP)將四川省下屬18個(gè)地級(jí)市和3個(gè)自治州分為三個(gè)經(jīng)濟(jì)等級(jí)，從每個(gè)經(jīng)濟(jì)等級(jí)中隨機(jī)抽取2個(gè)市(州)，即高GRP地區(qū)的成都市、德陽(yáng)市，中等GRP地區(qū)的內(nèi)江市、遂寧市，低GRP地區(qū)的廣元市、阿壩藏族自治州。第二階段，從每個(gè)市(州)隨機(jī)抽取2個(gè)區(qū)(縣)。第三階段，從每個(gè)區(qū)縣隨機(jī)抽取兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(成都市武侯區(qū)無(wú)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院，因此抽取了四個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；阿壩州黑水縣無(wú)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，因此抽取了四個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院)，共抽取48家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第四階段，從每個(gè)機(jī)構(gòu)中選取不少于6名執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查(機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不足6人時(shí)，全部納入研究)。2017年11月—2018年2月采用問(wèn)卷調(diào)查法共調(diào)查319名基層醫(yī)生。

1.2 調(diào)查工具

使用歐洲基層醫(yī)療質(zhì)量和成本中心(QUALICOPC)開(kāi)發(fā)的基層醫(yī)療現(xiàn)狀調(diào)查(醫(yī)生問(wèn)卷)，通過(guò)討論和專家咨詢將其翻譯并對(duì)部分條目進(jìn)行調(diào)整，使其更適用于中國(guó)。該問(wèn)卷從“結(jié)構(gòu)”、“過(guò)程”和“結(jié)果”3個(gè)層面評(píng)價(jià)基層衛(wèi)生服務(wù)能力，包括54個(gè)條目對(duì)應(yīng)9個(gè)核心維度。其中“結(jié)構(gòu)”層面包括“基層醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)狀況”和“基層醫(yī)療的人力發(fā)展情況”兩個(gè)維度，各對(duì)應(yīng)3個(gè)條目。 “過(guò)程”層面包括“基層醫(yī)療的可及性”(簡(jiǎn)稱“可及性”)、“基層醫(yī)療的連貫性”(簡(jiǎn)稱“連貫性”)、“基層醫(yī)療的協(xié)調(diào)性”(簡(jiǎn)稱“協(xié)調(diào)性”)和“基層醫(yī)療服務(wù)的綜合性”(簡(jiǎn)稱“綜合性”)，其中“可及性”是指患者獲取醫(yī)療服務(wù)時(shí)在時(shí)間、距離、經(jīng)濟(jì)方面的便捷程度，對(duì)應(yīng)6個(gè)條目；“連貫性”是指醫(yī)患相互信任合作關(guān)系的穩(wěn)定程度，對(duì)應(yīng)8個(gè)條目；“協(xié)調(diào)性”是指針對(duì)每一病人個(gè)體需求而進(jìn)行的協(xié)作、整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力，對(duì)應(yīng)10個(gè)條目；“綜合性”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供融醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)和健康促進(jìn)于一體的綜合性服務(wù)的能力，對(duì)應(yīng)11個(gè)條目?！敖Y(jié)果”層面包括“基層醫(yī)療質(zhì)量”(簡(jiǎn)稱“質(zhì)量”)、“基層醫(yī)療效率”(簡(jiǎn)稱“效率”)和“醫(yī)療衛(wèi)生公平性”(簡(jiǎn)稱“公平性”)，其中“質(zhì)量”是指醫(yī)療預(yù)防機(jī)構(gòu)的工作質(zhì)量，對(duì)應(yīng)3個(gè)條目；“效率”是指醫(yī)療預(yù)防機(jī)構(gòu)的工作效率，對(duì)應(yīng)6個(gè)條目；“公平性”是指醫(yī)院及醫(yī)生對(duì)患者一視同仁的程度，對(duì)應(yīng)4個(gè)條目。依據(jù)歐洲基層衛(wèi)生質(zhì)量和成本(QUALICOPC)的理論基礎(chǔ)及西方學(xué)者的實(shí)證研究基礎(chǔ)[16-19]，本研究主要從“可及性”、“連貫性”、“協(xié)調(diào)性”、“綜合性”、“質(zhì)量”、“效率”和“公平性”七個(gè)維度來(lái)描述醫(yī)生對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)能力指數(shù)(Capacity index, CI)的評(píng)價(jià)。能力指數(shù)(CI)的計(jì)算方法為：根據(jù)QUALICOPC的國(guó)際研究標(biāo)準(zhǔn)，將所有變量賦值為-1(差)到+1(優(yōu))的統(tǒng)一比例，將好的評(píng)價(jià)賦以正值，將不好的評(píng)價(jià)賦以負(fù)值。對(duì)于二分類變量(如“是/否”等)，分別指定值(+1)或(-1)。對(duì)于按序次標(biāo)度測(cè)量的變量，即具有兩個(gè)以上答案的問(wèn)題，給出了從(-1)(差)到(+1)(優(yōu))的值，另給出了中間值(-0.5)，(0)，(+0.5)。然后將同一維度的各個(gè)條目得分求得算數(shù)平均數(shù)，即為該維度的能力指數(shù)(CI)得分。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

本文對(duì)醫(yī)生人口學(xué)特征和各維度能力指數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，對(duì)于連續(xù)性變量采用平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，對(duì)于分類變量采用頻數(shù)和百分比。對(duì)不同地區(qū)的各個(gè)維度能力得分進(jìn)行對(duì)比，若數(shù)據(jù)滿足正態(tài)性和方差齊性，則采用方差分析法；若數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)性或方差齊性，則采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。采用多重線性回歸探索醫(yī)生的相關(guān)變量對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的影響。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查醫(yī)師人口學(xué)特征

本研究共調(diào)查了319名基層醫(yī)師。其中，女性醫(yī)師的比例50.2%；醫(yī)師的平均年齡為39.40歲(SD=12.09)；平均工作年限達(dá)17.21年(SD=12.26)；醫(yī)師專科類型主要為全科醫(yī)師(49.2%)和中醫(yī)醫(yī)師(35.1%)；本科及以上學(xué)歷的醫(yī)師占41.1%；50.2%的醫(yī)師職稱為初級(jí)；在就職機(jī)構(gòu)所在的轄區(qū)內(nèi)出生的醫(yī)師占75.2%，主要分布在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)(成都市、德陽(yáng)市)。(表1)

表1 調(diào)查醫(yī)師人口學(xué)特征/n,%

2.2 各維度分析

在調(diào)查的48家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，能力指數(shù)的平均值分別為：“可及性”0.55(SD=0.20)，“連貫性”0.40(SD=0.16)，“協(xié)調(diào)性”0.01(SD=0.14)，“綜合性”0.34(SD=0.09)，“質(zhì)量”0.47(SD=0.37)，“效率”0.38(SD=0.13)，“公平性”0.63(SD=0.20)。

對(duì)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)各個(gè)維度的能力指數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和差異性檢驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)表2。不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)中“可及性”和“效率”有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表2 不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)各個(gè)維度比較

注：7個(gè)維度中僅“連貫性”能力指數(shù)滿足正態(tài)性和方差齊性，故“連貫性”的假設(shè)檢驗(yàn)采用方差分析法，其余各維度采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)

2.3 多重線性回歸分析

為了進(jìn)一步探究醫(yī)生特征對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力的影響，通過(guò)進(jìn)行多重線性回歸發(fā)現(xiàn)，與女醫(yī)師相比，男醫(yī)師的“連貫性”更好(P=0.039)。與未在就職機(jī)構(gòu)所在轄區(qū)本市內(nèi)出生的醫(yī)師相比，出生在本市范圍內(nèi)的醫(yī)師對(duì)就職醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“可及性”評(píng)價(jià)更低(P=0.043)；與農(nóng)村相比，位于城市的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“可及性”更好(P<0.001)；但“綜合性”、“效率”和“公平性”更差(P<0.05)。與經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)相比，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和經(jīng)濟(jì)中等地區(qū)的“效率”更低(P<0.05)。變量賦值表和多重線性回歸結(jié)果見(jiàn)表3和表4。

表3 多重線性回歸變量賦值表

表4 醫(yī)生特征變量與醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的多重線性回歸分析

3 討論與建議

3.1 四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“公平性”“可及性”較好

本研究結(jié)果顯示，四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“公平性”和“可及性”較好。醫(yī)療服務(wù)公平性是指醫(yī)院及醫(yī)生對(duì)患者一視同仁的程度。衛(wèi)生公平性的原則是消除不同經(jīng)濟(jì)水平和社會(huì)階級(jí)人群之間獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的差別, 重點(diǎn)是要改善經(jīng)濟(jì)上或社會(huì)上弱勢(shì)的人群。[20]本研究通過(guò)醫(yī)生對(duì)不同患者群體(不同經(jīng)濟(jì)狀況、不同年齡階段、不同地域、不同保險(xiǎn)現(xiàn)狀等)的接收、診療行為來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)公平性(如能否為不能支付費(fèi)用的患者提供醫(yī)療服務(wù)；對(duì)于接收新患者是否有限制等)。醫(yī)療服務(wù)可及性是指患者需求與醫(yī)療服務(wù)體系滿足其需求的能力之間的吻合程度。[21]本研究從醫(yī)療機(jī)構(gòu)密度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)放時(shí)間及患者能否支付地起醫(yī)療費(fèi)用三個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離可及性、時(shí)間可及性及經(jīng)濟(jì)可及性。

四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“公平性”和“可及性”表現(xiàn)較好的部分原因如下：一是近年來(lái)國(guó)家和當(dāng)?shù)卣罅Πl(fā)展基層衛(wèi)生事業(yè)。2006年發(fā)布的《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》中提出“以完善農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能和提高服務(wù)能力為核心，以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院建設(shè)為重點(diǎn)，健全縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，從整體上為提高農(nóng)民的健康水平提供保障條件”的發(fā)展目標(biāo)。[22]2012年，黨的十八大報(bào)告中特別強(qiáng)調(diào)要以基層為重點(diǎn)，按照“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，健全基層三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，完善國(guó)民健康政策，為群眾提供安全有效方便價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度和基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)切實(shí)推動(dòng)了基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及。二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策有效減輕了參合患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，改善了低收入人群就醫(yī)的可及性和公平性。[23,24]

3.2 進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“協(xié)調(diào)性”和“效率”

四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“協(xié)調(diào)性”表現(xiàn)最差，上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)互通欠佳，如僅57.3%的基層醫(yī)生會(huì)為所有轉(zhuǎn)診病人開(kāi)具附有診療信息的轉(zhuǎn)診單，僅29.0%的基層醫(yī)生在自己的病人轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后被告知該病人后續(xù)的診療結(jié)果。中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的碎片化是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“協(xié)調(diào)性”差的重要原因。中國(guó)的醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立運(yùn)作，處于競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)，不能為患者提供連續(xù)的、整體的健康服務(wù)。[25，26]在此背景下，黨的十八大提出合理配置醫(yī)療資源，構(gòu)建分級(jí)診療服務(wù)體系的要求。2014年四川省衛(wèi)生計(jì)生委在《關(guān)于建立完善分級(jí)診療制度的意見(jiàn)》中對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的制定標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診程序都做了較為詳細(xì)的規(guī)定。[27]2015年國(guó)務(wù)院辦公廳進(jìn)一步發(fā)布關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))。[28]但從本研究的結(jié)果看政策的實(shí)施未達(dá)到預(yù)期效果；分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診的進(jìn)一步落地需要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)、能力支持，并積極調(diào)動(dòng)上下級(jí)醫(yī)師的主觀能動(dòng)性。

另一方面，研究結(jié)果表明四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)“效率”一般，且經(jīng)濟(jì)更發(fā)達(dá)的地區(qū)低于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，城市地區(qū)低于農(nóng)村地區(qū)。城市尤其是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市(如成都市)擁有更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，醫(yī)療機(jī)構(gòu)密度大，導(dǎo)致這些地區(qū)患者更多的就診于大型醫(yī)院，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量低。因此進(jìn)一步落實(shí)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診同樣是提升基層醫(yī)生工作效率的重要途徑。

3.3 醫(yī)療資源向農(nóng)村和欠發(fā)達(dá)地區(qū)適當(dāng)傾斜，改善城鄉(xiāng)間、地區(qū)間差距

研究結(jié)果還表明雖然四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“可及性”較好，但城市與農(nóng)村、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)與經(jīng)濟(jì)更發(fā)達(dá)地區(qū)之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡苡幸韵聨追矫嬖?第一，四川省農(nóng)村地區(qū)尤其經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)密度低、交通相對(duì)不便利；第二，農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院夜間、周末就診可及性差；第三，農(nóng)村地區(qū)患者經(jīng)濟(jì)能力不足。由此可見(jiàn)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)仍有較大的發(fā)展空間。據(jù)此提出幾點(diǎn)建議：一是增加農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)密度；二是增加農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入；三是醫(yī)療資源適當(dāng)向貧困地區(qū)(家庭)傾斜。

綜上所述，四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療“可及性”、“公平性”方面取得較好表現(xiàn)。但需要進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)和能力支持，提升上下級(jí)醫(yī)師的主觀能動(dòng)性，以促進(jìn)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)。此外增加對(duì)貧困地區(qū)的關(guān)注，為這些地區(qū)健全醫(yī)療衛(wèi)生體系、引入醫(yī)療衛(wèi)生人才、增加農(nóng)民收入是改善其醫(yī)療能力的關(guān)鍵。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。