肛腸三維超聲對直腸肛管炎性疾病術后應用價值

林麗晴 鄒賢軍 唐迎春 李翔鵬 向新 周凱亮

(武漢市第八醫(yī)院超聲影像科，武漢 430010)

直腸肛管炎性疾病是直腸肛管周圍軟組織或周圍間隙的化膿性感染[1]，分為三個階段：炎癥期，膿腫形成期，瘺管形成期[2]。一般采取手術治療，以往術后治愈評估主要靠手術后換藥時對傷口觀察[3]，術后一段時間后有不適感就診時依靠手術醫(yī)師的臨床觀察及肛門指診。自從肛腸超聲應用以來，對術后評估有了一個新的觀察視野，特別是近年來肛腸三維超聲診斷開展[4]，為直腸肛管炎性疾病愈后評估提供更全面、更直觀、立體性及多面性的可重復調閱分析的影像參考資料。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月至2017年5月接受直腸肛管炎性疾病手術后患者99例，男82例，女17例，年齡12～68歲，平均(30.73±2.3歲)，已排除患有克羅恩病、潰瘍性結腸炎、結核、艾滋病等特殊疾病者?；颊吲R床表現主要為肛門墜脹，疼痛、排便不適、有少許分泌物等。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器 丹麥BK-Flex flocs500肛腸三維超聲診斷儀，高頻線陣360度探頭8838型。

1.2.2方法 患者左側臥位，醫(yī)用消毒型耦合劑涂在隔離套內，并套在探頭上，外面再涂一層耦合劑利于探頭伸入，探頭在直腸-肛管腔內進行掃查，先在二維線陣模式下自動360°圍繞直腸肛管壁動態(tài)觀察一圈，常規(guī)了解病變所在點位及范圍，選擇性調整好探查深度及范圍，然后進入三維模式的圖像模塊采集，掃描范圍是0～360°，掃查間距是0.5°。形成的三維成像模塊應用相關軟件對模塊進行上下、左右、前后旋轉，以求在橫斷面、縱斷面、矢狀面及聯合切面清晰顯示出病灶形態(tài)、部位、與周邊組織關系，分析并測量相關數據，檢查結果與二次術中結果或臨床追蹤相比較。病變定位采用膝胸位，KC位12點指向骶尾部，KC位6點指向恥骨，KC位9點為肛緣左側，KC位3點為肛緣右側。

2 結 果

2.1肛腸三維超聲探查與二次手術結果 術后瘢痕改變 本組有43例，無二次手術及隨訪6個月仍有臨床癥狀者，患者隨訪6個月均無不適。術后創(chuàng)面表現為稍高回聲區(qū)，內部回聲分布均勻以及無血供，提示術后瘢痕改變，影像學上顯示病灶恢復良好(見圖1)。其中有20例術后創(chuàng)面瘢痕改變內可見局部回聲稍減低，以近體表部位較常見，無明顯血流信號。本組中有18例維經肛腸三超聲發(fā)現內口仍存在，其中二次手術者18例(40.90%)，患者隨訪6個月均無不適，無隨訪6個月仍有臨床癥狀者。18例患者中，內口深度探查不到位者6例(見圖2)，點位偏移者5例，既有點位偏移也有探查深度不到位者7例。本組中有9例瘺管形成，其中二次手術者9例(20.45%)，隨訪6個月無不適者8例，隨訪6個月仍有臨床癥狀者1例。9例患者中，在創(chuàng)面內者2例(見圖3)，創(chuàng)面周邊者5例，另有2例是在新的點位發(fā)現瘺管形成。本組中有11例兩種情況均存在，其中二次手術者11例(25.00%)，患者隨訪6個月均無不適，無隨訪6個月仍有臨床癥狀者。本組中有5例瘺管形成(見圖4)，其中二次手術5例(11.36%)，隨訪6個月無不適者4例，隨訪6個月仍有臨床癥狀者1例。本組有1例異物殘留(見圖5)，二次手術比例為2.27%，術中清理異物及徹底清理膿腔后患者治愈良好。有13例患者因術前病灶侵犯范圍較廣，術中不可避免出現不同程度肛門內、外括約肌受損，從而出現臨床癥狀，5例受損范圍較小的經康復訓練及物理治療臨床癥狀消失，另外8例由于受損范圍較廣，疼痛及排便不適癥狀仍存在，無法達到臨床痊愈。

注：箭頭所示為瘢痕改變 注：黃色箭頭為手術處理部位，紅色為實際內口

圖1KC位8點術后瘢痕改變圖2內口處理不到位

注：箭頭所示為瘺管走行 注：箭頭為術中探查路徑，#為膿腔

圖3創(chuàng)面內瘺管圖4左側膿腔探查深度不到位

注：紅色箭頭為異物

圖5膿腔內異物

2.2隨訪 44例經二次手術后愈合良好41例，6個月后復查或電話隨訪無不適臨床癥狀出現。另外2例患者：1例因膿腔位置較高無法引流徹底需再次手術，1例在新的點位發(fā)現新的瘺管形成。

3 討 論

直腸肛管炎性病變術后療效的觀察，以往是靠術后傷口換藥動態(tài)觀察創(chuàng)面愈合情況，以及后期隨訪過程中通過患者臨床癥狀描述、醫(yī)師對創(chuàng)面表面觀察及直腸指診來判斷。隨著影像技術快速發(fā)展，各項檢查手段如瘺管X線造影、CT、MRI、直腸腔內超聲等相繼涌現，臨床對術后病人后期評估有了很多可選擇檢查方式，并可提供清晰影像資料供臨床參考。其中肛腸超聲因其檢查便捷無創(chuàng)、費用低、可重復性強、準確率高等優(yōu)勢，臨床將其作為首選影像檢查手段，廣泛應用于肛腸疾病的診斷[5]。我院使用的是BK肛腸三維超聲探頭，其探頭管徑小，頂端呈圓弧形，檢查時病人不適感明顯減少，適用于術后腔內探查，掃查過程探頭自動化旋轉，避免了人工手動掃查時在直腸肛管內旋轉給病人造成的疼痛感，影像側方成像，能清晰顯示直腸肛管各個點位的側方解剖層次，三維成像模塊更加能全面直觀顯示病灶詳細影像資料，方便影像醫(yī)師判讀及臨床醫(yī)師對圖像直觀理解。

本文結果顯示，44例超聲表現為疤痕改變的患者，肛腸三維超聲通過對疤痕內回聲局部放大觀察，有20例有很小范圍的局限性回聲減低，沒有明顯血流信號，臨床針對這部分患者采用局部用藥及相關物理治療后復查超聲顯示病灶區(qū)域回聲均勻呈稍高回聲，臨床癥狀也相應消失。肛腸三維超聲提示12例括約肌功能受損患者，5例括約肌受損范圍長度及寬度均較小，臨床通過提肛訓練及物理康復治療，患者臨床癥狀得到明顯改善，另外7例由于病變范圍較廣，無法恢復正常括約肌功能，臨床癥狀沒有很大改善。肛腸三維超聲提示術后疤痕改變，臨床指診無異常，根據影像學及臨床評估考慮為術后心理因素引起的不適，臨床給予相應心理疏導，6個月后復診或電話隨訪均無明顯不適。

直腸肛管炎性疾病手術失敗的最主要原因是內口遺漏或處理不當[6-7]，其次是瘺管形成[8]，以及兩種因素并存，本組中有18例超聲發(fā)現仍有內口存在，通過肛腸三維超聲觀察發(fā)現為探查深度不夠及點位偏移，三維成像模塊測量實際內口與已處置病灶間相差距離，以及點位偏移程度，為二次手術提供精準方位、距離以及立體直觀顯示圖像。瘺管是連接內、外口通道，術后主管不愈合或支管形成均影響手術療效，本組9例中有2例在疤痕改變內提示一細小瘺管通向肛管，5例在疤痕邊緣發(fā)現新的支管形成，還有2例在術后創(chuàng)面以外的點位發(fā)現新的瘺管，二次手術8例均無再發(fā)，1例又在新的點位發(fā)現瘺管，考慮為患者自身生理解剖結構造成，屬肛腺易感染者。還有以上兩種因素均存在者有11例。引流不暢多半是由于病灶范圍廣而深，探查深度不能到位，膿腔無法徹底清理造成，5例中有1例術前已經提示馬蹄形膿腫，術中順利處理右側膿腔，左側術中沒有探查到膿腔，于術后4 d來我科復查，顯示KC位8～11點(左側)前次術中探查深度距離膿腔還有1.0 cm，為探查深度不到位所致，同時KC位10點有一內口存在，二次手術在腔內超聲引導下徹底清除膿腔及處理好內口。肛腸三維超聲能較清晰顯示出膿腔是否還存在、是否有膿液及測量臨床感興趣相關數據，為臨床后續(xù)治療方案的制定提供影像參考依據。1例異物殘留患者第1次手術只清除膿腔，沒有發(fā)現異物，經肛腸三維超聲直觀顯像異物形狀，二次手術時臨床醫(yī)師成功清除異物，患者得到徹底治愈。

肛腸三維超聲需要操作醫(yī)師有熟練的操作手法，并選取合適的病灶范圍進行三維模塊重建，才能達到理想有參考價值的三維立體圖形。同時腔內超聲屬于侵入性檢查，患者對疼痛敏感性各不同，特別是術后患者有心理陰影的，檢查前要和病人做好有效的溝通，解除心理障礙，才能達到很好的檢查效果。