新生兒危重病例評分的研究進(jìn)展

袁小鳳綜述 陳蓉 審校

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004；2.貴州省人民醫(yī)院新生兒科，貴州 貴陽 550002)

新生兒危重病例評分(NCIS)在1994年由中國學(xué)者制定，經(jīng)過國內(nèi)幾個新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)試行幾年，以及在國內(nèi)各大小型學(xué)術(shù)會議上不斷的討論和修改后，它于2001年宣布公開使用，評分內(nèi)容包括兩個部分，分為11項分值指標(biāo)及10項單項指標(biāo)，總分值為100分，當(dāng)評分值>90分為非危重，70～90分之間為危重，<70分則為極危重[1]。經(jīng)過20多年的臨床應(yīng)用，NCIS評分被證實是一種高效較為簡便的評分系統(tǒng)，在臨床工作及學(xué)術(shù)研究占有重要地位。目前國際上常用的新生兒臨床危險指數(shù)評分(CRIB)、新生兒急性生理學(xué)評分(SNAP)、新生兒急性生理學(xué)評分圍產(chǎn)期補(bǔ)充(SNAP-PE)都在臨床應(yīng)用過程中，不斷地總結(jié)和克服出現(xiàn)的問題，進(jìn)一步簡化更新為新生兒臨床危險指數(shù)評分Ⅱ(CRIB-Ⅱ)、新生兒急性生理學(xué)評分Ⅱ(SNAP-Ⅱ)及新生兒急性生理學(xué)評分圍產(chǎn)期補(bǔ)充Ⅱ(SNAPPE-Ⅱ)。隨著新生兒醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展及新生兒危重疾病譜的不斷變化，新診療、新技術(shù)、新器械、新理念的出現(xiàn)及廣泛應(yīng)用，疾病的危重度及病死率的關(guān)系也在發(fā)生改變，因此我國在此方面進(jìn)行了探索與研究，以期建立更符合我國需要的、更簡便、更高效的評分系統(tǒng)。

1 目前NCIS評分應(yīng)用中存在的問題

1.1項目的組成 NCIS評分項目較多，分值項目主要有心率、呼吸、收縮壓、PH值、動脈氧分壓、血鉀、血鈉、血尿素氮/肌酐、紅細(xì)胞壓積、胃腸系統(tǒng)等11項，相比SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ、CRIB-Ⅱ 等評分來說其測量條目較多，總是容易出現(xiàn)信息不完全，資料收集不齊，患兒不同狀態(tài)或袖帶寬窄選用都可對血壓測定結(jié)果產(chǎn)生影響。臨床實踐評分過程中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)許多危重患兒早期在院外或轉(zhuǎn)運(yùn)過程中已進(jìn)行了相關(guān)吸氧、氣管插管復(fù)蘇囊加壓給氧等急救，因此氧分壓的結(jié)果將產(chǎn)生誤差，其氧分壓的值可呈現(xiàn)為正常水平，以及明顯增高甚至顯示氧中毒的假象，并不能反應(yīng)患兒真正缺氧程度。考慮到血氣分析目前被公認(rèn)為判斷預(yù)后的指標(biāo)，應(yīng)用于各ICU工作中，但目前血氣分析指標(biāo)在NCIS評分中只包括pH值和氧分壓這兩項，如果氧分壓的結(jié)果出現(xiàn)誤差，勢必對評估結(jié)果產(chǎn)生影響。早前學(xué)者發(fā)現(xiàn)血鈉、血鉀及單項指標(biāo)中出生體重其重要性有待商榷，指出存在需要改進(jìn)的地方[2]。對于極低早產(chǎn)兒來說，產(chǎn)重、5 min Apgar評分、孕周、小于胎齡兒等圍生期因素對死亡率有重要影響，但目前我國NCIS評分中除產(chǎn)重這一項以外并不包括其他圍產(chǎn)期因素，同樣的問題出現(xiàn)在驚厥中，根據(jù)有關(guān)研究[3]顯示，極低早產(chǎn)兒很少會在入院12 h內(nèi)發(fā)生反復(fù)驚厥。

1.2評分時間 考慮到NCIS評分項目較多，收集資料的時間也相對要長，故其評分要求在入院24 h內(nèi)完成，也因此更容易受到生后護(hù)理以及臨床治療的影響，其真實狀態(tài)不能在最初的評分項目中完全體現(xiàn)出來，可能導(dǎo)致其不能準(zhǔn)確反應(yīng)患兒的病情，在爭分奪秒的NICU工作中，時間就是生命，SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ等都經(jīng)歷了從入院時間24 h內(nèi)改為入院12 h的過程，而 NCIS在評分時間上一直沿用制定之初設(shè)定的時間，在可客觀評價危重新生兒基礎(chǔ)上，縮短評分時間窗，提高工作效率，已成為評分更新的趨勢。

1.3分度 NCIS評分分值及分度不像SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ、CRIB-Ⅱ等是根據(jù)經(jīng)驗創(chuàng)建多變量統(tǒng)計模型，而是經(jīng)嚴(yán)格細(xì)致的統(tǒng)計分析得出相關(guān)系數(shù)，并經(jīng)過大量數(shù)據(jù)的應(yīng)用驗證等得之而來，其指標(biāo)分值相對固定劃分為0、4、6分，我國有研究將單個測量項目不同分值間的病死率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)4～6分之間，血鉀和尿素氮病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 6～10分之間，呼吸、動脈血氧分壓以及血鈉病死率無統(tǒng)計學(xué)意義，提示上述分值的劃分可能需要進(jìn)一步調(diào)整或進(jìn)一步觀察[4]。宋聞等[5]也指出，NCIS評分部分評分指標(biāo)及指標(biāo)分值欠合理。

1.4其他 在國際應(yīng)用上，NCIS評分在國外已經(jīng)應(yīng)用多年，考慮到發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療技術(shù)、治療措施以及新的器材的應(yīng)用均處于領(lǐng)先地位，其主要采用SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ、CRIB-Ⅱ這樣的評分，NCIS評分主要在本國內(nèi)使用，在國外未見相關(guān)使用報道，即使像印度、巴西等發(fā)展中國家也更傾向使用SNAP、SNAPPE、CRIB等這樣的評分，故其國際應(yīng)用性較低，在花費(fèi)性上來說，因為其測量項目較多，花費(fèi)更大，容易增加患兒住院費(fèi)用。同時也因為這個原因，其推廣性均不如SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ及CRIB-Ⅱ。且NCIS評分危重組患兒之間橫向無法進(jìn)行有效比較，為臨床工作的醫(yī)療資源合理分配帶來一定困難。

2 可能成為NCIS評分中新的指標(biāo)的項目

2.1乳酸 眾所周知，乳酸是人體內(nèi)由葡萄糖經(jīng)過多種酶的作用通過無氧酵解的方式所生成的產(chǎn)物，影響其血乳酸水平的因素主要包括缺氧、低灌注程度、休克程度。它可以反映人體組織缺氧程度、代謝情況及灌注量的不足。當(dāng)患者血乳酸水平越高，其死亡的可能就會明顯增大，監(jiān)測血乳酸可以對患者的預(yù)后提供良好的判斷價值[6]。在E.P.Rivers 等[7]看來早期監(jiān)測血乳酸水平相比監(jiān)測生命體征來說具有更大的意義，其水平升高可以被看做是明顯器官功能惡化和死亡的前奏。同時我國有研究[8]表明動脈血乳酸水平可直接作為反應(yīng)窒息新生兒的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的量化指標(biāo)，而動脈血乳酸水平與NCIS評分呈較好的負(fù)相關(guān)性，動脈血乳酸水平越高，病情越重，NCIS評分也就越低。乳酸水平的高低也和預(yù)后的好壞有明顯的相關(guān)性，血乳酸水平越低，預(yù)后越好；因此血乳酸水平測定對新生兒危重病例早期診斷是一項簡易而靈敏的指標(biāo)，結(jié)合其對預(yù)后判斷有指導(dǎo)意義，我國學(xué)者宋聞等[9]提出動脈血乳酸有望成為NCIS中的新的衡量病情危重程度的量化指標(biāo)。當(dāng)乳酸水平不斷降低說明集體組織缺氧狀態(tài)得到改善，所以醫(yī)生可通過檢測乳酸來評估治療方案是否有效。NCIS中盡早開展血乳酸水平的監(jiān)測，也許可以幫助NCIS更早發(fā)現(xiàn)危重患兒的病情變化，增加其高效性。

2.2降鈣素原(PCT) PCT是降鈣素的前肽，屬于無激素活性的糖蛋白，它不容易受體內(nèi)缺氧、外傷、局部感染、病毒感染等因素的影響，在正常人體中血清中含量極低，但當(dāng)罹患敗血癥、膿毒血癥及全身系統(tǒng)性細(xì)菌感染時PCT會明顯上升，且在細(xì)菌感染早期即可升高，現(xiàn)臨床中主要用于細(xì)菌性感染的檢測，準(zhǔn)確度高，尤其是對全身性重度感染具有較高的敏感度和特異性。對于早產(chǎn)兒來說，其嚴(yán)重感染后死亡率非常高，即使經(jīng)積極抗感染治療后存活下來的患兒其預(yù)后往往也是較差[10]。對于新生兒膿毒癥患兒，有研究指出如果只用NCIS評分來評估新生兒膿毒癥患兒的危重程度以及對其預(yù)后做出判斷，有其局限性，建議聯(lián)合使用NCIS評分及PCT和C-反應(yīng)蛋白(CRP)，因為研究[11]發(fā)現(xiàn)血清PCT及CRP與NCIS評分具有顯著的負(fù)相關(guān)性，病情越嚴(yán)重，NCIS評分越低，血清PCT和CRP升高越明顯。而且PCT能夠早期對新生兒膿毒血癥進(jìn)行有效標(biāo)示，促使醫(yī)生做出及時發(fā)現(xiàn)和治療，和病情嚴(yán)重程度有著密切關(guān)系，從而能夠有效改善患兒的預(yù)后，給患兒一個良好的治療和康復(fù)保障[12]。感染性疾病新生兒的NCIS評分和血清PCT水平可在一定程度上反應(yīng)新生兒感染性疾病的嚴(yán)重程度。在進(jìn)行NCIS評分時，若聯(lián)合應(yīng)用血清PCT及凝血七項可更有效判斷新生兒感染性疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后[13]。而對于早產(chǎn)的低出生體重敗血癥患兒，治療前后PCT水平隨NCIS評分變化，兩者之間呈顯著的負(fù)相關(guān)，動態(tài)監(jiān)測PCT水平能夠有效的對早產(chǎn)低出生體重兒醫(yī)院感染敗血癥做出早期診斷、評估病情嚴(yán)重程度并對治療效果做出評判，且具有較高的靈敏度，對臨床應(yīng)用具有較高的指導(dǎo)價值，值得大力推廣[14]。

2.3血清白蛋白(ALB) ALB是人血漿中含量最豐富的蛋白質(zhì)，是血液系統(tǒng)的重要組成部分，可以清除自由基，減少炎性反應(yīng)的激活，抑制炎性介質(zhì)白細(xì)胞介素等釋放，從而減少炎性介質(zhì)對臟器的損害，與人體的健康息息相關(guān)。當(dāng)患兒感染發(fā)生新生兒敗血癥時，大量自由基在機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生，毛細(xì)血管的通透性大大增高，結(jié)合新生兒皮膚嫩薄且毛細(xì)血管豐富，大量的ALB通過毛細(xì)血管壁由血管內(nèi)流失到血管外，不僅過多的水分滯留在組織間隙導(dǎo)致形成水腫，而且隨著血清ALB濃度明顯下降，沒有足夠的血清ALB來清除機(jī)體內(nèi)自由基，導(dǎo)致生命的正常秩序破壞，促使新生兒敗血癥的病情快速發(fā)展。另一方面，血清白蛋白作為血漿中的主要載體，起著維持血漿膠體滲透壓的穩(wěn)定的作用，當(dāng)血清ALB下降，血漿膠體滲透濃度也隨之降低，造成體內(nèi)液體缺失，各個器官所需的有效循環(huán)血容量明顯減少，導(dǎo)致多器官功能障礙，嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸衰竭[15-16]。不同胎齡段，其ALB合成速率明顯不同，血清ALB與胎齡及出生體質(zhì)量相關(guān)，VLBW更容易出現(xiàn)低ALB血癥[17-18]。I.N.Horowitz等[19]和K.Kitlisakmon等[20]研究顯示低ALB血癥者，臟器損害數(shù)目更多，機(jī)械通氣時間更長，病死率更高。在一項對新生兒敗血癥的研究[21]中顯示NCIS評分與血清ALB呈正相關(guān)，病情越重，NCIS評分越低，血清ALB越低，并指出可以通過檢測血清ABL來指導(dǎo)抗生素的臨床合理使用，改善預(yù)后。且國外研究[22]也證實低白蛋白血癥與病情嚴(yán)重程度及患兒的預(yù)后有一定相關(guān)性，ALB水平越低，預(yù)后越差。早產(chǎn)兒生后早期ABL水平越低，圍生期合并癥越多，危重病例比例增加，多提示預(yù)后不良[23]。

2.4其他 一項對極低出生體質(zhì)量兒(VLBWI)死亡風(fēng)險的評估價值研究[24]表明， VLBWI相比單純的進(jìn)行NCIS評分，NT-proBNP聯(lián)合NCIS評分更具有預(yù)測價值。不過目前NT-proBNP在醫(yī)療技術(shù)相對較差的地區(qū)并未明顯普及，所以其應(yīng)用存在一定的限制。此外在膿毒癥新生兒中，有研究[25]發(fā)現(xiàn)外周靜脈血血小板數(shù)量與膿毒癥新生兒NCIS評分具有相關(guān)性，危重組中血小板數(shù)是升高的，極危重組中血小板數(shù)反而明顯降低，因此提出監(jiān)測血小板的變化對判斷病情和估計預(yù)后有幫助。郭先鋒等[26]也指出膿毒癥患兒的凝血功能的異常與NCIS密切相關(guān)，與疾病的發(fā)展進(jìn)程和預(yù)后密切相關(guān)。

3 結(jié) 語

考慮到新生兒疾病種類的繁多，不同的疾病病情還可能存在輕重度的分級，且存在不同個體之間的差異，疾病的嚴(yán)重度需要結(jié)合多個方面，比如根據(jù)診斷、治療強(qiáng)度、生理學(xué)狀態(tài)等來評估。我國NCIS制定于十幾年前，經(jīng)過一些臨床應(yīng)用，其中某些指標(biāo)存在一些缺點。 而近些年，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，為緊跟時代，更加適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，其更新必是危重評分發(fā)展的趨勢。在NICU中常規(guī)檢查項目中常常包括動脈血乳酸、降鈣素原、血清白蛋白等，不需要額外采血，且檢查結(jié)果容易獲得，資料也比較客觀，對患兒的住院費(fèi)用也沒有明顯影響，不會額外增加NICU的工作負(fù)荷，入院早期及可使用，且可以重復(fù)使用，故這些指標(biāo)在將來更新的NCIS中不失為好的選擇，不過具體的應(yīng)用還需要更進(jìn)一步的研究來證實。