封閉式消毒法與暴露式消毒法運(yùn)用在骨外固定支架針孔消毒臨床效果中的Meta分析

劉穎清 王銳霞

(1.遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 560000)

骨外固定支架是指通過(guò)使用克氏或斯氏針直接插入骨內(nèi)，對(duì)軀體的某個(gè)骨骼進(jìn)行牽引，這種牽引力直接作用于骨折，起到復(fù)位、固定及矯正的作用[1]。但克氏針的置入極易導(dǎo)致細(xì)菌的侵入，尤其是增加開放性骨折的感染風(fēng)險(xiǎn)[2]，嚴(yán)重者可引起骨髓炎的發(fā)生。這些嚴(yán)重的并發(fā)癥都極易導(dǎo)致外固定治療失敗或者骨折延遲愈合[3]。臨床上骨牽引針孔護(hù)理的常規(guī)方法是采用無(wú)菌紗布將針孔周圍的皮膚覆蓋，再用75%的乙醇將紗布濕潤(rùn)，以乙醇不滴出為宜，2次/d。很多學(xué)者研究將覆蓋在針孔上的紗布除去，采用暴露消毒法進(jìn)行骨牽引的針孔護(hù)理，也有研究者[4]分析75%乙醇常規(guī)護(hù)理方式存在的缺陷，為避免乙醇易揮發(fā)等缺點(diǎn)，提出封閉式護(hù)理方法進(jìn)行骨牽引針孔的護(hù)理。現(xiàn)階段對(duì)于這兩種消毒方法都處于小樣本量的臨床實(shí)驗(yàn)中，并沒(méi)有大樣本量的臨床實(shí)驗(yàn)。因此本文采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析對(duì)骨牽引針孔感染的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，對(duì)封閉式消毒法和暴露式消毒法的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，繼而使實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)，并完善傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)方法，為臨床實(shí)驗(yàn)提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 研究設(shè)計(jì)為RCT。研究對(duì)象為四肢閉合性骨折，均在無(wú)菌條件下行外固定支架，固定鋼針未拔除者。種族、年齡、性別均不限。干預(yù)措施選擇封閉式消毒法和暴露式消毒法在骨外固定支架針孔護(hù)理的效果比較。研究對(duì)象排除嚴(yán)重心血管疾病、精神障礙、糖尿病、全身感染性疾病、骨質(zhì)疏松癥、語(yǔ)言障礙者、復(fù)合傷以及全身有軟組織損傷的患者；因提供數(shù)據(jù)和各種信息不全，僅有摘要者。

1.2文獻(xiàn)檢索 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索2008年至2016年發(fā)表的有關(guān)研究骨牽引針孔的封閉式消毒法和暴露式消毒法的文獻(xiàn)。中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WANFANGDATA)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)及維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)；英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、EBSCO、EMbase、Cochrane、Library及Web of science。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括：骨牽引、骨外固定、針孔、針眼、封閉、密閉、暴露；英文檢索詞包括：Bone traction、external fixation、pinhole、needle、closed、exposed。為提高查全率，追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，按同樣標(biāo)準(zhǔn)納入或剔除。

1.3文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)估 由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取，按納入或排除標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)可能的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。對(duì)有分歧的文獻(xiàn)采取第三方定奪。采用預(yù)先準(zhǔn)備好的表格對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)梳理，包括一般資料、研究樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。目前臨床主要通過(guò)患者的臨床癥狀及病原學(xué)檢查對(duì)外固定術(shù)后針孔感染進(jìn)行診斷，感染的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]。病原學(xué)診斷主要是通過(guò)感染部位上的引流物以及分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。骨外固定支架針孔感染的程度，可依照Checkett[6]對(duì)針孔的感染分為6級(jí)：1級(jí)表現(xiàn)為局部皮膚輕度發(fā)紅；2級(jí)存在軟組織皮膚的發(fā)紅，有分泌物，疼痛和壓痛，3級(jí)癥狀與2級(jí)相似，并使用抗生素?zé)o效；4級(jí)有嚴(yán)重的軟組織感染；5級(jí)在影像學(xué)檢查發(fā)生改變；6級(jí)則是指在去除外固定器后發(fā)生的持續(xù)感染且有壞死組織。采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)5.1.0版中的推薦的針對(duì)RCT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，二分類變量計(jì)算合并優(yōu)勢(shì)比(OR)，連續(xù)性變量計(jì)算其均數(shù)差(MD)。對(duì)于異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)I2>50% 時(shí)認(rèn)為各研究結(jié)果間存在明顯異質(zhì)性，用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若I2<50% 認(rèn)為各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。敏感性分析：采用不同模型分析同一資料，比較兩種效應(yīng)模型合并效應(yīng)量的變化，變化不大說(shuō)明結(jié)果可靠性較高。用漏斗圖來(lái)評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果、納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)17篇，通過(guò)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不符合要求的試驗(yàn)，通篇閱讀及質(zhì)量評(píng)估，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的9篇文獻(xiàn)，均來(lái)自國(guó)內(nèi)，共納入患者1 401例。并采用Joanna Briggs Institute(JBI，2011版)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，納入文獻(xiàn)的一般情況見(jiàn)表1。

表1 文獻(xiàn)納入的基本情況

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量 共納入9篇文獻(xiàn)，RTP的評(píng)價(jià)結(jié)果均為Ⅱ-b/B，證據(jù)等級(jí)為B。9項(xiàng)研究中均運(yùn)用封閉式消毒法和暴露式消毒法處理骨外固定支架的的感染情況，共納入患者1401例，其中封閉組672例，暴露組729例，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

2.3骨外固定支架針孔感染率的發(fā)生情況 共納入9篇文章[4，7-14]，均采用封閉式消毒法與暴露式消毒法對(duì)骨外固定支架針孔感染率的情況，均以骨外固定拔除后的感染率作為結(jié)局指標(biāo)。各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性(P=0.9，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示OR合并=0.85，95%CI(0.73，0.99)，P=0.03，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明采用封閉式消毒法對(duì)預(yù)防骨外固定支架針孔感染效果更佳。見(jiàn)圖1。

圖1 兩種消毒方法對(duì)骨外固定針孔感染率效果的Meta分析結(jié)果

2.4骨外固定支架針孔護(hù)理工作時(shí)間的影響 其中2篇文獻(xiàn)[4，14]對(duì)比兩組外固定支架針孔護(hù)理工作時(shí)間的影響，以單次操作時(shí)間為結(jié)局指標(biāo)，總樣本數(shù)為310例。各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性(P=0.81，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明使用封閉式消毒法可減少護(hù)理工作時(shí)間，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.00001)。見(jiàn)圖2。

圖2 兩種消毒方法對(duì)骨外固定針孔濕疹率發(fā)生的 Meta 分析結(jié)果

2.5骨外固定支架針孔濕疹率的發(fā)生情況 其中有2篇文獻(xiàn)[9-10]對(duì)比兩組骨外固定支架針孔周圍皮膚濕疹率的發(fā)生情況，對(duì)兩項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，總樣本數(shù)為426例，各研究結(jié)果間有異質(zhì)性(P=0.0003，I2=92%)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明使用封閉式消毒法與暴露式消毒法在預(yù)防濕疹發(fā)生率上無(wú)明顯差異(P=0.35)。見(jiàn)圖3。

圖3 兩種消毒方法對(duì)骨外固定針孔濕疹率發(fā)生的Meta分析結(jié)果

2.6骨外固定支架對(duì)疼痛緩解的比較程度 其中2篇文獻(xiàn)采用兩組骨外固定支架針孔消毒方法對(duì)疼痛程度的比較，因結(jié)局指標(biāo)不一致，杜紹呤等[10]對(duì)疼痛的評(píng)估方法是采用面部表情疼痛量表。結(jié)果表明采用封閉式消毒法比暴露式消毒法對(duì)疼痛緩解程度更加顯著，兩組消毒方法有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。而蔡月華[12]采用的是疼痛量表進(jìn)行評(píng)估，其結(jié)果與上述研究一致，封閉式消毒法明顯低于暴露式消毒法(P<0.05)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

在臨床中，骨外固定支架的時(shí)間一般在2～6周，患者在此期間極易發(fā)生針孔感染[15]。本文對(duì)骨外固定支架針孔護(hù)理最常見(jiàn)的封閉式消毒法與暴露式消毒法進(jìn)行Meta分析，納入文獻(xiàn)9篇，分析結(jié)果表明，采用封閉式消毒法對(duì)骨外固定支架針孔感染率明顯低于暴露式消毒法，因此可采用封閉式消毒的護(hù)理方法對(duì)骨外固定支架針孔進(jìn)行護(hù)理。

傳統(tǒng)暴露消毒針孔的護(hù)理方法不能有效隔離針孔和外界空氣，針孔會(huì)直接在環(huán)境中暴露，因此極易導(dǎo)致細(xì)菌繁殖和寄生的風(fēng)險(xiǎn)增加，骨外固定后患者發(fā)生針孔感染的幾率極高[12]。其次乙醇在滴針孔浸濕紗布時(shí)，極易揮發(fā)，使乙醇的濃度降低，不能起到消毒作用，反而容易使細(xì)菌通過(guò)潮濕紗布進(jìn)入針孔繁殖引起感染。而且為預(yù)防針孔感染，護(hù)理人員需要2次/d用乙醇浸濕紗布，骨外固定期間還需要頻繁的更換紗布，操作非常繁瑣[4]。不僅提高護(hù)理人員的操作時(shí)間，還降低工作效率。封閉式消毒法的核心思想是將針孔進(jìn)行“封閉管理”，將針孔與外部環(huán)境相隔離，可以防止細(xì)菌在針孔周圍繁殖，降低了針孔感染的危險(xiǎn)[12]。其次封閉式消毒法還能對(duì)濕疹進(jìn)行有效的預(yù)防，雖然Meta中顯示兩者并無(wú)差異，但有相關(guān)文獻(xiàn)[8]表明采用封閉式消毒法可使針孔周圍皮膚保持清潔干燥，從而降低濕疹的發(fā)生率。此外封閉式消毒法能有效縮短工作量，特別是外固定術(shù)后3 d，患者針孔滲血有效控制后，一般不需要每天對(duì)敷貼進(jìn)行更換，進(jìn)而使衛(wèi)生資源得以有效節(jié)約。有研究者[4]還對(duì)患者進(jìn)行了自制的護(hù)理滿意度問(wèn)卷調(diào)查表，發(fā)現(xiàn)封閉式消毒法的護(hù)理滿意度顯著高于暴露式消毒法(P<0.05)，這表明封閉式消毒法可提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度，從而改善有效的護(hù)患關(guān)系。

封閉式消毒法的研究階段中，臨床研究樣本量還不足，也沒(méi)有具體說(shuō)明使用何種方法進(jìn)行隨機(jī)研究。在封閉式消毒法的臨床操作中，當(dāng)針孔在封閉狀態(tài)下，需密切觀察針孔有無(wú)滲血滲液情況，如有滲液應(yīng)立即更換敷料，否則極易發(fā)生感染[12]。因而，在臨床運(yùn)用中建議護(hù)理人員應(yīng)密切觀察針孔皮膚情況，臨床研究中應(yīng)提高關(guān)于封閉式消毒法對(duì)骨外固定針孔消毒的研究質(zhì)量，在設(shè)計(jì)和RCT研究質(zhì)量上能夠更加完善。