9Fr長鞘配合記憶合金圈套器回收下腔靜脈濾器的效果觀察

韓偉 王林君 董陽民 王松茂 蔣煥樂

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是一種臨床常見疾病。根據(jù)美國一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查，VTE發(fā)生率高達(dá)422/10萬[1]。美國胸科醫(yī)師學(xué)會第9版指南建議，對VTE患者首選抗凝治療；若抗凝失敗或存在抗凝禁忌證且有指征時(shí)，可考慮植入下腔靜脈濾器[2]。植入永久性濾器后，隨著時(shí)間的推移，濾器移位、折斷、穿通血管壁以及下腔靜脈阻塞等不良事件發(fā)生率也隨之增加[3]。若使用可回收下腔靜脈濾器，當(dāng)患者無需濾器保護(hù)時(shí)能及時(shí)取出，從而避免可能發(fā)生的一系列不良事件[4]。目前，可回收濾器已取代多數(shù)永久性濾器，在臨床上應(yīng)用廣泛。Cook Celect/Günther Tulip（Cook Medical，Bjaeverskov，丹麥）是臨床上常用的可回收下腔靜脈濾器，但Cook MReye濾器回收系統(tǒng)（Cook Medical，Bjaeverskov，丹麥）的設(shè)計(jì)及操作較為復(fù)雜、繁瑣，尤其是對于部分釋放后偏斜、頭端貼壁的病例，回收操作更為不便，導(dǎo)致回收失敗率較高，不得不使用其他器材和技術(shù)手段[5-6]。9Fr長鞘（Cook Medical，布盧明頓，美國）、記憶合金型圈套器（SHSMA，上海，中國）、單彎導(dǎo)管（Cordis Corporation，邁阿密湖，美國）是外周血管介入手術(shù)的常規(guī)器械。本院嘗試實(shí)施9Fr長鞘配合記憶合金型圈套器的濾器回收技術(shù)，以簡化操作、提高濾器回收成功率，并與常規(guī)回收技術(shù)進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2014年1月至2017年3月在本院按計(jì)劃實(shí)施下腔靜脈濾器（本院或外院植入）回收的51例中央型下肢深靜脈血栓（DVT）患者臨床資料，均因接受血栓清除手術(shù)[導(dǎo)管溶栓（CDT）/Angiojet吸栓]而植入下腔靜脈濾器（Cook Celect/Günther Tulip）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）植入濾器至回收濾器間隔時(shí)間不超過4周；（2）經(jīng)增強(qiáng)CT檢查確認(rèn)下腔靜脈通暢、無濾器內(nèi)明顯血栓負(fù)荷（血栓直徑＜1cm）；（3）所有患者簽署知情同意書?；厥諡V器時(shí)采用Cook MReye濾器回收系統(tǒng)者20例（常規(guī)回收技術(shù)組），9Fr長鞘配合記憶合金圈套器者31例（長鞘+圈套器組）。兩組患者除性別構(gòu)成、植入濾器種類、DVT治療方式外，年齡、合并肺動脈栓塞（PE）的比例、DVT側(cè)別等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前行下腔靜脈CT檢查，以確認(rèn)下腔靜脈通暢，了解濾器內(nèi)血栓負(fù)荷；均行肺動脈CT血管造影檢查，以了解有無PE及栓塞部位。所有Cook Celect/Günther Tulip濾器回收均經(jīng)頸靜脈入路，術(shù)前B超檢查評估右頸內(nèi)靜脈條件，常規(guī)血液檢驗(yàn)排除手術(shù)禁忌證。（1）常規(guī)回收技術(shù)組：患者仰臥位，右頸動脈三角區(qū)右頸內(nèi)靜脈體表投影處1%利多卡因浸潤麻醉。在B超定位下Seldinger法穿刺右頸內(nèi)靜脈，置入5Fr鞘，導(dǎo)絲導(dǎo)引5Fr豬尾導(dǎo)管沿腔靜脈下行至髂總靜脈；造影確認(rèn)下腔靜脈通暢，濾器內(nèi)及濾器下方下腔靜脈未見明顯充盈缺損后，交換送入Cook MReye濾器回收裝置，調(diào)整回收圈，成功圈套濾器回收鉤后，前推內(nèi)導(dǎo)管鎖定濾器回收鉤，前推同軸內(nèi)鞘管將濾器收攏，將外鞘推進(jìn)，使濾器、內(nèi)導(dǎo)管及內(nèi)鞘回收入外鞘內(nèi)并取出體外，見圖1。留置外鞘再次造影確認(rèn)下腔靜脈通暢，觀察有無對比劑外滲、狹窄、殘余附壁血栓等異常征象。（2）長鞘+圈套器組：體位、麻醉、穿刺置鞘、下腔靜脈造影操作同常規(guī)技術(shù)組。造影評估結(jié)束后更換9Fr長鞘，送入5Fr單彎導(dǎo)管內(nèi)置記憶合金圈套器，調(diào)整導(dǎo)管及圈套器方向并成功圈套濾器回收鉤，推進(jìn)單彎導(dǎo)管鎖定濾器回收鉤，再推送長鞘，回收濾器到長鞘內(nèi)，見圖2。術(shù)后再次造影確認(rèn)下腔靜脈通暢，觀察有無對比劑外滲、狹窄、殘余附壁血栓等異常征象。若濾器傾斜嚴(yán)重、頭端貼壁，圈套器直接圈套回收鉤失敗，則改行Loop回收技術(shù)[5-6]。所有患者術(shù)中予規(guī)范全身肝素化（肝素鈉80～100U/kg推注，每小時(shí)追加18～20U/kg）；圍手術(shù)期予標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件和意愿選擇維生素K拮抗劑（華法林，低分子肝素橋接）或利伐沙班口服。

圖1 常規(guī)回收濾器手術(shù)步驟（a：造影確認(rèn)下腔靜脈通暢，未見濾器內(nèi)明顯充盈缺損；b：送入Cook MReye濾器回收裝置；c：推送長鞘，回收濾器到長鞘內(nèi)）

圖2 9Fr長鞘配合記憶合金圈套器回收濾器手術(shù)步驟（a：造影確認(rèn)下腔靜脈通暢，未見濾器內(nèi)明顯充盈缺損；b：更換9Fr長鞘，送入記憶合金圈套器；c：調(diào)整圈套器方向并成功鎖定濾器尾鉤；d：推送長鞘，回收濾器到長鞘內(nèi)）

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者濾器存體時(shí)間（植入濾器至取出濾器的間隔時(shí)間）、手術(shù)時(shí)間（穿刺置鞘成功至濾器取出體外的時(shí)間）、術(shù)中射線暴露時(shí)間、濾器回收成功率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)中及術(shù)后不良事件發(fā)生率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)回收技術(shù)組濾器回收成功率為85.0%（17/20）；其余3例患者濾器嚴(yán)重傾斜、頭端貼壁，Cook MReye裝置無法成功圈套回收鉤，后改用長鞘+圈套器方法成功回收濾器（1例直接“鉤釣”回收鉤，2例采用Loop技術(shù)）。長鞘+圈套器組濾器回收成功率為100.0%（31/31），其中4例采用Loop技術(shù)，1例采用雙Loop技術(shù)。兩組濾器回收成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。長鞘+圈套器組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中射線暴露時(shí)間、住院費(fèi)用均低于常規(guī)回收技術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者濾器存體時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生濾器回收失敗，下腔靜脈破裂、殘余狹窄或附壁血栓，穿刺部位并發(fā)癥，PE等嚴(yán)重不良事件。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較

3 討論

VTE以DVT和PE最為常見，可導(dǎo)致高致殘率、高致死率[7-8]。下腔靜脈濾器植入是重要的輔助性技術(shù)，可降低DVT患者發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道植入永久性濾器或可回收濾器治療DVT，患者PE發(fā)生率、VTE再發(fā)率、濾器內(nèi)血栓形成率差異均不明顯[10]。也有文獻(xiàn)報(bào)道濾器存體時(shí)間延長會增加濾器植入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，如下腔靜脈血栓形成、濾器穿通下腔靜脈壁、濾器移位、濾器部分折斷等[3,11-12]。還有文獻(xiàn)報(bào)道濾器會飄移至右心房、肺動脈，穿通十二指腸、小腸甚至逆行性移位穿通直腸[13-14]。相關(guān)研究表明，上述并發(fā)癥發(fā)生率隨著濾器存體時(shí)間增加而升高[15-16]。美國FDA明確建議，若臨時(shí)濾器預(yù)防PE的保護(hù)作用不再明顯，應(yīng)盡早取出濾器[14]。

在臨床實(shí)踐中，植入臨時(shí)濾器或可回收濾器并盡可能早期回收是目前血管外科醫(yī)生達(dá)成的共識。使用生產(chǎn)商配套的回收裝置作為濾器的首選、常規(guī)回收方式，是目前國際上通行的方法。相關(guān)研究表明，可回收濾器取出率與術(shù)后失訪、常規(guī)回收技術(shù)等有關(guān)[17]。有文獻(xiàn)報(bào)道，常規(guī)回收技術(shù)濾器回收失敗率超過15%[18]。為簡化操作、提高濾器回收成功率，本院嘗試實(shí)施9Fr長鞘配合記憶合金型圈套器的濾器回收技術(shù)，并與常規(guī)回收技術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)長鞘+圈套器組濾器回收成功率相對較高，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中射線暴露時(shí)間均明顯縮短，總費(fèi)用相對較低，且未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。筆者對兩種技術(shù)方法的臨床應(yīng)用體會總結(jié)如下：（1）Cook MReye回收裝置的圈套器是非記憶性的，抓鉤過程中易絞索，從而導(dǎo)致抓捕尾鉤困難，有時(shí)甚至需要取出圈套器重新塑形；而記憶合金型圈套器能保證圈套器工作時(shí)的橢圓形狀，便于術(shù)者調(diào)整方向以抓捕尾鉤，加上其頭端呈90°軸面角度，工作面積大于Cook MReye濾器回收裝置的圈套器，便于抓捕尾鉤。（2）Cook MReye濾器回收裝置為直頭長鞘，對于傾斜、貼壁的濾器缺乏方向?qū)蛐?；?Fr長鞘能自由選擇直頭或彎頭，F(xiàn)ustar可調(diào)彎鞘也能作為選項(xiàng)之一；即使不考慮長鞘的頭端形狀，單彎導(dǎo)管也能自如地控制、旋轉(zhuǎn)方向，大大增加術(shù)中操控性，縮短抓捕時(shí)間。（3）Cook MReye濾器回收裝置對嚴(yán)重傾斜、頭端貼壁的濾器，回收成功率降低；而9Fr長鞘配合記憶合金圈套器，可方便、靈活地實(shí)施Loop或雙Loop技術(shù)，大大提高回收成功率。（4）Cook MReye濾器回收裝置外徑為11Fr，而9Fr長鞘組合系統(tǒng)相對能減少對入路血管的損傷，降低穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，9Fr長鞘配合記憶合金型圈套器回收下腔靜脈濾器是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的方法，可在臨床推廣應(yīng)用。