神經(jīng)外科患者術(shù)后交接查檢表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

王巍 許欣 黃青花

交接班是延續(xù)工作、保障患者安全的重要環(huán)節(jié)。相關(guān)研究報(bào)道，手術(shù)交接缺陷是導(dǎo)致不良事件的第二大原因，僅次于手術(shù)技術(shù)缺陷[1]。在護(hù)理工作中，細(xì)致、全面、程序明確的交接班能有效避免差錯(cuò)的發(fā)生[2]。神經(jīng)外科患者術(shù)后交接內(nèi)容多、專業(yè)性強(qiáng)，本院通用的手術(shù)SBAR（Situation-現(xiàn)況、Background-背景、Assessment-評(píng)估、Recommendation-建議）交接單不能體現(xiàn)神經(jīng)外科術(shù)后患者的專科交接內(nèi)容、觀察重點(diǎn)及記錄要點(diǎn)，可能增加護(hù)理不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為此，2016年筆者參與設(shè)計(jì)了神經(jīng)外科患者術(shù)后交接查檢表，并用于臨床護(hù)理工作，現(xiàn)將設(shè)計(jì)過(guò)程及應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 神經(jīng)外科患者術(shù)后交接查檢表的設(shè)計(jì)

1.1 現(xiàn)狀及問題分析 對(duì)2015年6至12月本院應(yīng)用醫(yī)院通用SBAR交接單的345例神經(jīng)外科患者術(shù)后交接單及護(hù)理記錄內(nèi)容、不良事件報(bào)告及原因。其中發(fā)生不良事件8例（2.3%），包括輸液錯(cuò)誤2例，傷口引流管夾閉未及時(shí)開放3例，導(dǎo)尿管未開放3例；經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)查房時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正，未造成不良后果，但引起家屬不滿。護(hù)理不規(guī)范事件25例（7.2%）,均為導(dǎo)管標(biāo)識(shí)不規(guī)范。護(hù)理記錄的不完整率為34.0%,主要是?？朴涗浖肮艿烙涗浫表?xiàng)、漏項(xiàng)。筆者歸納、整理所有事件經(jīng)過(guò)并分析關(guān)鍵問題：（1）護(hù)理人員對(duì)患者手術(shù)后交接流程不熟悉、執(zhí)行不規(guī)范；（2）對(duì)患者手術(shù)后交接?？苾?nèi)容、觀察重點(diǎn)、記錄要點(diǎn)掌握不全面；（3）現(xiàn)有手術(shù)交接單內(nèi)容簡(jiǎn)單，不能體現(xiàn)神經(jīng)外科患者的?？菩约白o(hù)理重點(diǎn)，已暴露“交接口”安全隱患；（4）護(hù)理人員和護(hù)士長(zhǎng)的經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理及管理缺乏科學(xué)性和規(guī)范性，不適用于同質(zhì)化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理需求。

1.2 設(shè)計(jì)神經(jīng)外科患者術(shù)后交接查檢表 科內(nèi)成立研究小組，包括護(hù)師及以上護(hù)理人員和主治醫(yī)師3位成員。小組成員查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)并結(jié)合臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)療和護(hù)理臨床經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)出神經(jīng)外科患者術(shù)后交接查檢表初稿，再經(jīng)神經(jīng)外科專家討論后修訂成稿，見表1。

2 神經(jīng)外科患者術(shù)后交接查檢表的應(yīng)用

2.1 人員培訓(xùn) 應(yīng)用前，對(duì)科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，包括專科交接表的內(nèi)容、術(shù)后觀察重點(diǎn)、護(hù)理記錄要點(diǎn)，患者可能出現(xiàn)的病情變化及風(fēng)險(xiǎn)、原因、護(hù)理對(duì)策，術(shù)后患者交接流程、查檢表的使用方法、護(hù)理記錄要求。最后利用模擬案例對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行考核，要求人人掌握。

2.2 臨床應(yīng)用 護(hù)理人員應(yīng)用該表對(duì)2016年3至8月神經(jīng)外科手術(shù)患者執(zhí)行術(shù)后交接查檢工作。待患者過(guò)床、妥善安置，神經(jīng)外科護(hù)理人員與麻醉復(fù)蘇室護(hù)理人員口頭交班后，按查檢表中的內(nèi)容逐項(xiàng)檢查，評(píng)估并記錄患者的生命體征、意識(shí)瞳孔、四肢肌力、傷口敷料、所有管道及皮膚情況等，在表格中打勾或填入數(shù)據(jù)，同時(shí)錄入護(hù)理電子病歷中。

表1 神經(jīng)外科術(shù)后患者交接查檢表

2.3 質(zhì)量控制 成立以護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量追蹤小組，依據(jù)手術(shù)交接流程、查檢表及護(hù)理記錄要求，現(xiàn)場(chǎng)檢查護(hù)理人員執(zhí)行患者術(shù)后交接狀況、護(hù)理措施落實(shí)情況，同時(shí)查閱班內(nèi)檢查查檢表、護(hù)理記錄是否完整。對(duì)交接不清、觀察和護(hù)理不到位、記錄不完整等問題，給予建議并督促改進(jìn)，同時(shí)記錄在神經(jīng)外科患者術(shù)后交接查檢表應(yīng)用記錄表上。

2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）護(hù)理不良事件是指與護(hù)理有關(guān)的傷害，即在護(hù)理過(guò)程中任何可能影響患者診療結(jié)果，增加其痛苦及負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)治療時(shí)間，或可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的事件[3]。護(hù)理不良事件發(fā)生率＝不良事件發(fā)生例數(shù)/總查檢例數(shù)×100.00%。（2）護(hù)理不規(guī)范事件主要包括無(wú)導(dǎo)管標(biāo)識(shí)和導(dǎo)管標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤等[4]。護(hù)理不規(guī)范事件發(fā)生率＝不規(guī)范事件發(fā)生例數(shù)/總查檢例數(shù)×100.00%。（3）護(hù)理記錄完整是指神經(jīng)外科患者術(shù)后交接查檢表、護(hù)理記錄單的手術(shù)記錄中無(wú)缺項(xiàng)或漏項(xiàng)。護(hù)理記錄完整率＝記錄完整的護(hù)理病歷份數(shù)/總稽查病歷份數(shù)×100.00%。

2.5 應(yīng)用效果 2015年6至12月神經(jīng)外科一病區(qū)應(yīng)用醫(yī)院通用SBAR交接單進(jìn)行交接的患者345例，2016年3至8月應(yīng)用神經(jīng)外科患者術(shù)后交接查檢表進(jìn)行交接的患者351例。應(yīng)用醫(yī)院通用SBAR交接單與神經(jīng)外科患者術(shù)后交接查檢表時(shí)，護(hù)理不良事件發(fā)生率分別為2.3%和0.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)理不規(guī)范事件發(fā)生率分別為7.2%（25例，包括無(wú)導(dǎo)管標(biāo)識(shí)10例和導(dǎo)管標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤15例）和2.8%（10例，包括無(wú)導(dǎo)管標(biāo)識(shí)4例和導(dǎo)管標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤6例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)理記錄完整率分別為66.1%（228例）和81.2%（285例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

手術(shù)涉及的科室廣、人員多、內(nèi)容廣,稍有疏忽就會(huì)造成不可逆轉(zhuǎn)的后果，尤其是神經(jīng)外科患者術(shù)后病情變化及進(jìn)展較快。因此,嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)患者交接顯得格外重要[5]。神經(jīng)外科患者術(shù)后交接時(shí)，護(hù)理人員必須快速反應(yīng)、有序交接，正確執(zhí)行?？谱o(hù)理，抓住觀察重點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理問題，保證救治的連續(xù)性和及時(shí)性。但臨床上低年資護(hù)士較多，往往經(jīng)驗(yàn)缺乏；但患者術(shù)后需要交接和觀察的內(nèi)容較多，?？菩暂^強(qiáng)，日常工作中干擾因素也較多，護(hù)士單憑記憶和經(jīng)驗(yàn)交接易發(fā)生遺漏，甚至發(fā)生護(hù)理不良事件[6]。目前本院手術(shù)患者的交接常規(guī)應(yīng)用SBAR交接單，條目相對(duì)簡(jiǎn)單，無(wú)法評(píng)估神經(jīng)外科患者術(shù)后專科內(nèi)容及病情變化，交接和記錄不完整。病房護(hù)理人員床邊交接完畢后，只需在交接單上注明交接時(shí)間并簽名，常流于形式，是發(fā)生護(hù)理不良事件的主要原因。因此，筆者參與設(shè)計(jì)了符合神經(jīng)外科患者術(shù)后?？铺攸c(diǎn)和病情的交接查檢表。

神經(jīng)外科患者術(shù)后交接查檢表應(yīng)在指導(dǎo)護(hù)理人員安全執(zhí)行手術(shù)交接工作的同時(shí)，不增加護(hù)理工作量。為此，根據(jù)手術(shù)交接流程、相關(guān)文獻(xiàn)、臨床資料和專家經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)出內(nèi)容完整、重點(diǎn)突出的術(shù)后交接查檢表。表格式的記錄方法簡(jiǎn)潔清晰、操作簡(jiǎn)單，易使護(hù)理人員接受與執(zhí)行。應(yīng)用神經(jīng)外科患者術(shù)后交接查檢表后，護(hù)理不良事件和護(hù)理不規(guī)范事件發(fā)生率明顯降低。應(yīng)用該查檢表前，護(hù)理不良事件及護(hù)理不規(guī)范事件發(fā)生率相對(duì)較高，分析原因有2個(gè)方面：（1）部分護(hù)理人員?？浦R(shí)較薄弱、缺乏評(píng)判能力，對(duì)患者手術(shù)后交接?？苾?nèi)容、觀察重點(diǎn)掌握不全面；（2）部分護(hù)理人員未養(yǎng)成良好的手術(shù)交接習(xí)慣，加上其他患者呼叫等干擾，易造成觀察不到位、?？谱o(hù)理不執(zhí)行的情況。護(hù)理不良事件和不規(guī)范事件主要有引流管未及時(shí)開放、導(dǎo)管未按規(guī)范正確標(biāo)識(shí)，這些均可能導(dǎo)致手術(shù)失敗、患者病情惡化等嚴(yán)重后果，均不容忽視。手術(shù)室和病房護(hù)理人員嚴(yán)謹(jǐn)、系統(tǒng)、完整地評(píng)估患者病情，以便于順利完成手術(shù)交接工作,確?；颊叩陌踩玔7]。神經(jīng)外科患者術(shù)后交接查檢表包含內(nèi)容如下：患者信息；?？茖?dǎo)管名稱、刻度、狀態(tài)、量及性狀；反映病情變化和需要重點(diǎn)觀察的癥狀及體征；其他內(nèi)容（排便、皮膚狀況）。各層級(jí)護(hù)理人員只要逐一翻閱查檢表并給予相應(yīng)處理，執(zhí)行過(guò)程較為輕松、流暢，避免了因經(jīng)驗(yàn)不足或忙亂導(dǎo)致觀察缺位與處置遺漏。Haynes等[8]研究表明，查檢表不僅能幫助臨床護(hù)理人員落實(shí)每個(gè)環(huán)節(jié)，還有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)、反饋與改進(jìn)問題，實(shí)現(xiàn)環(huán)節(jié)與終末質(zhì)控的雙把關(guān)，為安全交接手術(shù)患者提供有力的保障。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用該查檢表后護(hù)理記錄完整性從66.1%提高到81.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)交接后，護(hù)理人員必須記錄患者的病情及護(hù)理措施，若內(nèi)容較多或護(hù)理忙亂可能導(dǎo)致未及時(shí)記錄或內(nèi)容漏項(xiàng)的問題，這會(huì)影響患者后續(xù)的病情觀察、判斷與救治。若遇到護(hù)理投訴和糾紛時(shí)，護(hù)理人員也無(wú)法提供全面、有效的證據(jù)保障自身權(quán)益[9]。神經(jīng)外科患者術(shù)后交接查檢表涵蓋了交接時(shí)需要觀察、處理、核對(duì)與記錄的全部?jī)?nèi)容，護(hù)理人員能根據(jù)表單項(xiàng)目輕松完成填寫，減少記錄不完整的現(xiàn)象發(fā)生。低年資護(hù)理人員反復(fù)應(yīng)用神經(jīng)外科患者術(shù)后交接查檢表后，能逐漸掌握神經(jīng)外科患者的觀察與護(hù)理重點(diǎn)、記錄要點(diǎn)，提高病情觀察和應(yīng)對(duì)能力，減輕心理壓力。

為落實(shí)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，提升護(hù)理質(zhì)量管理水平，本研究組還成立了質(zhì)量追蹤小組。追蹤小組成員根據(jù)手術(shù)交接流程、查檢表內(nèi)容及護(hù)理記錄要求進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)追查，定期總結(jié)追蹤結(jié)果并查找隱患，分析交接遺漏項(xiàng)目的原因、薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)提出有效的改進(jìn)措施，進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)交接工作程序。

總之，應(yīng)用神經(jīng)外科患者術(shù)后交接查檢表后，護(hù)理不良事件和不規(guī)范事件發(fā)生率明顯降低，護(hù)理記錄完整性明顯提高，有利于保障患者的安全，減輕護(hù)理人員的工作壓力，值得在臨床推廣應(yīng)用。