經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除治療急性危重膽囊炎短期療效及對免疫功能的影響

謝萬松 王榮 張瑩

急性膽囊炎是膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而導(dǎo)致的膽囊炎癥。約95%的患者合并膽囊結(jié)石，因此，急性膽囊炎多為急性結(jié)石性膽囊炎。結(jié)石阻塞膽囊管，膽囊中膽汁滯留，導(dǎo)致細(xì)菌感染，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，會發(fā)展為胰腺炎[1-4]。急性結(jié)石性膽囊炎復(fù)發(fā)率高，手術(shù)是治療該病的常見手段。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，在臨床各專業(yè)的應(yīng)用也越來越廣泛。本文對漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除治療急性危重膽囊炎效果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院2015年1月至2017年12月收治的118例急性膽囊炎患者，按照手術(shù)方式的不同分為觀察組和對照組。觀察組60例，男41例，女19例，均為急性結(jié)石性膽囊炎；年齡35～61歲，平均年齡(53.9±3.3)歲；墨菲征均呈陽性，所有患者均經(jīng)B超、CT診斷確診，近1年內(nèi)未行重大腹腔手術(shù)者；平均結(jié)石直徑(6.1±1.9)mm。對照組58例，男35例，女23例，均為急性結(jié)石性膽囊炎；年齡36～65歲，平均年齡(55.3±3.9)歲；墨菲征均呈陽性，所有患者均經(jīng)B超、CT診斷確診，近1年內(nèi)未行重大腹腔手術(shù)者；平均結(jié)石直徑(5.8±1.5)mm。兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并膽總管結(jié)石患者；惡性腫瘤者；手術(shù)禁忌者；嚴(yán)重心肝肺腎功能不全者；免疫疾病者；精神疾病者；凝血功能異常者；血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法 對照組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊呓o予全身麻醉。于腹壁肚臍、劍突位置、右側(cè)肋緣位置選取三點，建立人工氣腹，氣腹壓力12～15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。腹腔鏡置于氣腹探查，鈍性分離膽囊與附近的粘連組織，解剖膽囊動脈與膽囊管。吸引器清除滲出血液。確認(rèn)膽囊動脈、膽囊管、膽總管位置之后切除膽囊。采用順逆結(jié)合的方式，術(shù)畢常規(guī)置入腹腔引流管。檢查創(chuàng)面，若無出血情況，放出二氧化碳，關(guān)腹。

觀察組采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)。超聲確認(rèn)膽囊穿刺位置和肝臟接觸區(qū)域，經(jīng)皮通過肝臟刺入膽囊，撤出針芯，將膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)。外部支撐針芯推進(jìn)約7 cm，撤出針芯，固定卡扣，于患者皮膚之上置管，確保牢固，連通三通閥，連接無菌袋。引流后24～72 h內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)方法同對照組。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 基本治愈：臨床癥狀消失，腹痛感消失，血象恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀明顯改善，腹痛感明顯緩解，血象基本恢復(fù)正常，相關(guān)檢驗結(jié)果示部分轉(zhuǎn)陰或開始轉(zhuǎn)陰；無效：癥狀無改善或加重。

采用免疫速率散射比濁法檢查患者免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對本文研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，全血T細(xì)胞亞群指標(biāo)、免疫球蛋白水平采用(±s)表示，行t檢驗，總有效率采用率表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組總有效率(96.7%)明顯高于對照組總有效率(81.0%)，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05(表1)。

表1 兩組患者療效比較(n)

2.2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、首次排氣時間、下床活動時間指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)；兩組手術(shù)時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05(表2)。

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 首次排氣時間/h 住院時間/d 下床活動時間/h對照組 58 89.5±15.6 136.9±36.7 45.9±7.9 10.1±3.3 2.6±0.7觀察組 60 88.6±13.9 77.6±15.9 19.5±4.9 9.8±2.9 1.5±0.3 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者免疫球蛋白水平比較 兩組術(shù)前、術(shù)后各階段IgG、IgA、IgM水平均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05(表3)。

表3 兩組患者免疫球蛋白水平比較(±s) 單位：g/L

表3 兩組患者免疫球蛋白水平比較(±s) 單位：g/L

組別 例數(shù) 時間 IgG IgA IgM對照組 58 術(shù)前 11.15±2.59 2 798.93±698.49 1 596.39±694.87 58 術(shù)后 10.68±3.55 2 691.91±569.16 1 569.27±598.18觀察組 60 術(shù)前 11.29±2.96 2 891.27±683.49 1 587.16±689.59 60 術(shù)后 10.59±2.79 2 705.91±662.19 1 533.79±578.37

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05(表4)。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

3 討論

急性炎癥是急性危重膽囊炎的主要誘因，臨床主要表現(xiàn)為膽囊腫大、失血、休克等。臨床研究表明[5-6]，急性膽囊炎患者膽囊與周圍組織出現(xiàn)充血和水腫，因此，術(shù)中出血的發(fā)生率較高。此外，炎癥導(dǎo)致解剖關(guān)系不明確，術(shù)中可能對膽管造成損傷。急性危重膽囊炎患者膽囊較大，張力升高，以往多以開腹膽囊切除術(shù)治療，但開腹手術(shù)暴露時間長，出血量較大，并發(fā)癥的發(fā)生率較高，影響恢復(fù)。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，為治療急性膽囊炎開辟了新的途徑。腹腔鏡膽囊切除術(shù)切口較小，創(chuàng)傷少；暴露少、時間短，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)可一次性完成，較好的保護(hù)了括約肌，防止對周圍組織造成損傷，有利減輕患者手術(shù)后痛苦[7-10]。

本研究中，觀察組患者經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流后再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，有助于腹痛感的減弱，降低感染程度，待腹痛得到控制后，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，有助于炎癥現(xiàn)象的改善，降低了手術(shù)難度，手術(shù)操作更方便，出血量更少。本次研究中，觀察組術(shù)中出血量、首次排氣時間、下床活動時間指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)；兩組手術(shù)時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。這也說明，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流后再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)有助于降低出血量，且不會增加患者住院時間和手術(shù)時間。需要注意的是，本次研究將引流時間控制在24～72 h，時間過長，膽囊在穿刺情況下，長期帶管可能導(dǎo)致膽囊萎縮，形成網(wǎng)膜包裹等現(xiàn)象，可能會增加腹腔鏡膽囊切除術(shù)的難度。

手術(shù)治療會造成機(jī)體受損，患者血清免疫球蛋白水平下降，可能導(dǎo)致出現(xiàn)免疫功能紊亂。本研究結(jié)果提示，兩組術(shù)前、術(shù)后各階段IgG、IgA、IgM水平均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。這說明，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流后再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)不會影響患者的免疫功能，與單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)的影響程度接近。

綜上所述，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性危重膽囊炎有助于提高短期治療效果，且不會對免疫功能造成過多影響，優(yōu)于單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)。