循證標準化護理在長時間側臥位心臟手術患者術中壓瘡預防中的應用

張凱麗

先心病、冠心病、瓣膜性心臟病等患者可受益于心臟外科手術治療而獲得臨床癥狀緩解[1]，側臥位是該類手術最常采用的手術體位，但此體位下受術者身體與手術床間形成點狀接觸，分布于身體受壓部位的壓力極為集中[2]，且心臟手術耗時較長，這使得受術者側臥位身體受壓點長時間處于壓力高度集中狀態(tài)，術中壓瘡風險顯著上升[3]，受術者一旦出現(xiàn)術中壓瘡，則必然對其術后康復質量及進展形成嚴重負面影響[4]，故而預防術中壓瘡成為心臟外科手術護理重要內容。常規(guī)的術中壓瘡預防以做好壓瘡防范教育、強化監(jiān)測、體位合理擺放、術中密切配合等為主，對術中壓瘡的預防效應有限[5]。我們嘗試采用循證標準化護理開展心臟手術側臥位術中壓瘡預防護理干預，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇術中壓瘡預防循證標準化管理實施前(2017年1-6月)和實施后(2017年7-12月)我院以側臥位接受心臟手術干預的病例各65例作為研究對象，所有入選者均行體外循環(huán)心臟直視手術，術中體位為側臥位，年齡18～70歲，手術時間超過3 h，患者均知情同意，排除術前已存在壓瘡、術后恢復不佳、并存其他重要器官受損者。將實施前后手術護理對象分設為對照組與觀察組。對照組，男35例、女30例，平均年齡(50.32 ±11.30)歲，瓣膜置換術24例、室間隔缺損修補術20例、先心病矯正術15例、房室間隔缺損修補術6例，平均手術時間(4.32±0.98)h。觀察組，男33例、女32例，平均年齡(50.77±10.95)歲，瓣膜置換術23例、室間隔缺損修補術20例、先心病矯正術15例、房室間隔缺損修補術13例，平均手術時間(4.09±1.11)h，2組手術類型、年齡、性別、手術耗時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實施方法

對照組接受常規(guī)術中壓瘡預防護理，包括術前皮膚檢查評估、術中提供良好保暖、術中密切配合、圍術期全程壓瘡預防宣教等。觀察組接受術中壓瘡標準預防護理干預，具體實施方式如下。①循證護理方案的獲得。以循證護理工作方式開展術中壓瘡風險因素的確認與相應預防策略的獲取，確認壓力、手術操作及術后交接3個因素與長時間側臥位心臟手術患者術中壓瘡的發(fā)生關系密切，將上述3個相關因素列為循證解決問題，對近五年相關文獻進行查閱獲取解決策略的科學證據(jù)，并審慎開展查閱所得措施的實用性及有效性評定，然后總結歸納高證據(jù)級別護理措施。②循證護理標化。將循證所得護理方案進行標化處理，以表單方式對三大風險因素致壓瘡機制進行詳細解說，并各自匹配必須完成的預防護理措施及完成標準形成循證標準化護理方案表(表1)。③循證標準化培訓考核。以循證標準化護理表單為培訓材料開展全員護理專項培訓及考核，考核合格標準為：能清晰口述各風險因素致壓瘡機制，能完整、準確完成各風險因素所涉及的各項循證預防護理措施的模擬演示，對各項執(zhí)行標準進行口頭表述，靈活有效處理主考官在各考核節(jié)點的機動化設障問題。④每臺側臥位心臟手術開始前，手術護士與器械護士對循證標準化護理方案中各自崗位所涉及護理措施進行簡潔互述，手術全程就預防措施的落實度進行彼此查驗與堵漏提醒。

表1 長時間側臥位心臟手術患者術中壓瘡預防循證標化護理方案

1.3 評價方法

①術中壓瘡是發(fā)生于術后數(shù)小時至6 d內的壓瘡[6]，故本研究統(tǒng)計比較2組術中壓瘡發(fā)生率時以術后6 d內壓瘡發(fā)生例數(shù)占總入選者例數(shù)的比例計算，壓瘡評定標準[7]為：受壓部位發(fā)生血運障礙，正常皮膚功能受損，組織破損/壞死。 ②統(tǒng)計比較實施前后20位護理人員主觀(相同人員)對長時間側臥位術中壓瘡預防護理模式的滿意率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組術中壓瘡發(fā)生率比較

觀察組術中壓瘡發(fā)生率為3.08%(2/65)，低于對照組的12.31%(8/65)，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.900，P=0.048)。

2.2 實施前后護理人員對護理方式滿意率比較

實施后護理人員對術中壓瘡預防護理方式滿意率為95%(19/20)高于實施前的70%(14/20)，2者比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.329，P=0.037)。

3 討論

現(xiàn)代外科技術的飛躍式發(fā)展使大量心臟疾病患者獲得了存活率提升及生存質量改善，但由于心臟外科手術耗時較長，側臥位下手術存在諸多壓瘡風險[8-11]，這主要是由于側臥位時，受術者身體著力點自上而下分別為耳、肩峰、肘、髖、膝關節(jié)內外側、內外踝等處，上述部位的骨隆突屬性使該處肌肉脂肪均較薄，如處于長時間受壓情境下則皮膚壓瘡風險極高且防護困難。既往手術室護理人員及科室護理人員已對長時間側臥位心臟手術患者的術中壓瘡進行了一定的預防干預，如術前給予皮膚檢查評估，術中以襯墊物保護、圍術期開展相應宣教等，但效果尚不盡如人意[12]。這主要是由于上述預防行為多出于經(jīng)驗相傳，缺乏對該類受術者術中壓瘡風險機制的系統(tǒng)化深入分析，對各類術中壓瘡風險因素的全面認知度顯著不足，且受經(jīng)驗式護理科學性、標準化有限的影響，各位護理人員在面對同一護理實踐時所提供的術中壓瘡預防護理在內容、頻次、質量等方面均參差不齊，同時也缺乏必要的交接銜接，使長時間側臥位心臟手術患者難以獲得全面深入、科學規(guī)范、有序連續(xù)的同質化術中壓瘡預防保障。

本研究采用循證標準化護理開展心臟手術側臥位術中壓瘡預防護理干預，首先運用循證護理優(yōu)勢精準確認術中壓瘡風險因素，并就此開展高級別有效防范策略的循證查找，保證了預防護理行為方向的準確度，維護了預防護理策略的科學可行性，使得術中壓瘡預防護理行為準確圍繞合理有效減壓、積極有效保暖、優(yōu)化手術操作、強化專項交接等主要護理活動展開，對術中壓瘡預防核心護理問題的把握度與掌控度較高；隨后開展標準化護理活動，以表單形式針對長時間側臥位術中壓瘡風險因素所涉及的規(guī)定護理項目與動作做出標準化、細致化呈現(xiàn)，由于各項風險因素所涉及的具體護理措施較為煩瑣細碎，所以以標準化、細致化的形式呈現(xiàn)是必須且有效的。此外，表單還對各風險因素的致壓瘡機制做出了詳解，提升了護理人員對各相應護理項目的理解接納度，在促進其主觀預防意識與改善預防措施學習記憶效果方面較為有效。全員化的培訓考核推動護理人員將書面策略落實于實際預防行為的意識與能力；每臺手術實施前對預防方案的再次互述式回顧復習，進一步強化了護理人員執(zhí)行落實的意識與行為，巡回護士、器械護士間的相互查驗與堵漏提醒，構建了對特定手術、特定體位下術中壓瘡的團隊化無縫隙預防體系。循證標準化護理在心臟手術側臥位術中壓瘡預防護理活動中的實踐應用，確保了該類受術者術中壓瘡預防護理服務的全面性、科學性與連續(xù)性，從而最終獲得了較為理想的預防結局，結果所示，觀察組長時間側臥位心臟手術患者干預后術中壓瘡發(fā)生率低于對照組。

實施循證標準化護理后護理人員對術中壓瘡預防護理方式的滿意率高于實施前，提示護理人員對循證標準化護理在長時間側臥位心臟手術患者術中壓瘡預防中的有效性認可度較高。缺乏科學標準化護理行為指引是護理人員在面對高危術中壓瘡患者時思維混亂、行為低效的主要原因之一，循證標準化護理實施前，護理人員在開展術中壓瘡預防時處于顧此失彼、心中無底的狀態(tài)，循證標準化護理實施后，護理人員則深感在面對長時間側臥位心臟手術患者術中壓瘡預防護理情境時得心應手、應對從容，對各類針對性預防措施信手拈來、流暢有序，手術護理人員間的壓瘡預防護理配合默契、互為協(xié)作者，手術室與ICU間交接清晰，護理氛圍和諧，護理人員工作時心理體驗較好，與此同時，術中壓瘡發(fā)生率的切實降低，也帶給了護理人員較高的自信心與職業(yè)價值感體驗，再加上循證標準化護理過程提升了護理人員的科學工作能力，上述種種，促使護理工作者對長時間側臥位心臟手術患者術中壓瘡預防的循證標準化護理模式形成了較高的認可度。