新中國70年農(nóng)村殘疾人照護政策：發(fā)展路徑與經(jīng)驗啟示

張彩華，金華寶

(1.西南政法大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，重慶 401120; 2.重慶行政學(xué)院，重慶 400041)

1 研究背景

中國有8 500萬殘疾人，是世界上殘疾人最多的國家[1]，在全面建成小康社會的進程中，殘疾人是特殊的困難群體。截至2019年8月仍有169.8萬貧困殘疾人，其中貧困重度殘疾人95.5萬[2]，享受“低?！焙?，基本解“貧”，但“困”的問題依然突出；重度殘疾人常因其照護需要而擠占家庭勞動力，陷入“因缺勞動力致貧”“因殘致貧”等多因素致貧困境；解決其照護問題、解放家庭勞動力是農(nóng)村殘疾人及其家庭精準脫貧的迫切愿望和現(xiàn)實需要。自2007年，我國開始推進殘疾人托養(yǎng)服務(wù)，強化相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；2019年4月，民政部、財政部、國家衛(wèi)生健康委員會、國務(wù)院扶貧辦、中國殘疾人聯(lián)合會聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于在脫貧攻堅中做好貧困重度殘疾人照護服務(wù)工作的通知》，并于同年8月召開電視電話會議，提出集中照護和社會化照護“兩條腿走路”的方案，為未來殘疾人照護服務(wù)的供給方式指明了方向，對于解決貧困重度殘疾人基本生活照料及護理需求具有里程碑意義。

雖然我國殘疾人托養(yǎng)服務(wù)從2007年才起步探索，但新中國成立后的孤殘收養(yǎng)、“五保”供養(yǎng)等制度已在一定程度上為殘疾人托養(yǎng)服務(wù)的發(fā)展積累了經(jīng)驗。改革開放以來，殘疾人供養(yǎng)、托養(yǎng)服務(wù)的內(nèi)容不斷豐富，服務(wù)方式和手段也不斷變遷，并伴隨長期護理保險制度試點、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等的建立與完善為殘疾人居家護理服務(wù)等提供了條件，殘疾人基本生活照料及護理需求的滿足在形式上不再局限于集中托養(yǎng)，社區(qū)日間照料、居家照護等形式的出現(xiàn)推動了殘疾人照護服務(wù)在基層的發(fā)展。其間，殘疾人照護問題的解決經(jīng)歷了從個人及家庭責(zé)任到社會救濟、社會福利責(zé)任，從將殘疾人托養(yǎng)納入殘聯(lián)的主要業(yè)務(wù)發(fā)展為當前融社會保障、殘疾人事業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生及扶貧事業(yè)、基本公共服務(wù)等為一體的殘疾人照護政策群，不同領(lǐng)域間政策銜接及政策體系化建設(shè)的必要性凸顯，并且成為政策制定主體和實踐主體的關(guān)注點。學(xué)界近年來也對殘疾人照護問題開展了一系列研究，主要聚焦托養(yǎng)服務(wù)領(lǐng)域，對殘疾人特別是重度殘疾人托養(yǎng)的政府責(zé)任基本達成一致，認為殘疾人托養(yǎng)服務(wù)屬公共服務(wù)范疇[3]；現(xiàn)有研究主要圍繞殘疾人托養(yǎng)服務(wù)的體系與形式(機構(gòu)托養(yǎng)、日間照料、居家托養(yǎng)等)[4]、不同模式下政府購買服務(wù)等供給手段(比如政府購買居家托養(yǎng)服務(wù))[5]、殘疾人托養(yǎng)服務(wù)標準體系建設(shè)[6]、殘疾人托養(yǎng)服務(wù)的社會支持體系等領(lǐng)域展開[7]。這些研究以定性的個案實證分析為主，在研究地點上有顯著的城鄉(xiāng)差異，對城市地區(qū)的研究在數(shù)量上占優(yōu)，對農(nóng)村殘疾人照護問題的研究相對欠缺，對其政策體系及服務(wù)體系布局、發(fā)展經(jīng)驗等的探討亦較缺乏。

通過政策梳理，本文將新中國成立以來農(nóng)村殘疾人照護相關(guān)政策(1)本文所涉及的政策主要來源于國務(wù)院及相關(guān)部委發(fā)布的政策文件、法律法規(guī)。的發(fā)展路徑總結(jié)為三個階段：從孤殘收養(yǎng)擴展到“五?！睔埣踩硕档坠B(yǎng)、從康復(fù)服務(wù)為主的殘疾人服務(wù)轉(zhuǎn)向非“五保”重度殘疾人寄養(yǎng)服務(wù)政策探索、再從重度殘疾人托養(yǎng)服務(wù)政策到多領(lǐng)域共推殘疾人照護政策新發(fā)展。下文將對農(nóng)村殘疾人照護政策的發(fā)展路徑進行分階段梳理，對其歷史貢獻和歷史經(jīng)驗進行總結(jié)和分析；基于對歷史經(jīng)驗的分析、立足當前多領(lǐng)域共同推進殘疾人照護發(fā)展的新形勢，提出在政策銜接的基礎(chǔ)上構(gòu)建全生命周期的殘疾人整合照護政策體系的設(shè)想，并對該政策體系的三種整合路徑及其在實踐中所形成的服務(wù)體系布局特點進行分析，以啟發(fā)未來殘疾人照護政策與實踐的發(fā)展。

2 新中國成立以來農(nóng)村殘疾人照護政策的發(fā)展路徑

新中國成立前，殘疾人照護主要由家庭承擔，政府僅在其生活困境時給予現(xiàn)金或?qū)嵨锞葷?。新中國成立至改革開放前，農(nóng)村殘疾人照護相關(guān)制度主要體現(xiàn)在中央人民政府內(nèi)務(wù)部(1954年改為中華人民共和國內(nèi)務(wù)部)主管的社會救濟和社會福利中。1954年《中華人民共和國憲法》的頒布為殘疾人通過臨時救濟獲得物質(zhì)幫助以保障基本生活提供了法律依據(jù)；1956年之后臨時救濟走向定期定量的常年救濟為主、臨時救濟為輔的農(nóng)村殘疾人救濟制度。社會福利制度中涉及農(nóng)村殘疾人照護的主要是“孤殘收養(yǎng)”“五?！惫B(yǎng)制度，這兩個制度使部分農(nóng)村殘疾人的照護責(zé)任開始超越個人和家庭，轉(zhuǎn)由國家和集體兜底保障分擔照護責(zé)任。

2.1 從孤殘收養(yǎng)到“五?！惫B(yǎng)的制度發(fā)展

孤殘收養(yǎng)制度主要針對有勞動能力的殘疾人，通過“生產(chǎn)自救”“教養(yǎng)救濟”滿足基本生存所需，通過殘疾人之間的生產(chǎn)互助、生活互助實現(xiàn)生活照顧，在新中國成立后經(jīng)歷了從生產(chǎn)自救的教養(yǎng)型救濟福利轉(zhuǎn)向政府兜底的收養(yǎng)型社會福利。20世紀50年代初，為救助與改造無家可歸、無生活來源、無依無靠的孤老殘幼、游民、乞丐等，在接收、改造舊慈善團體和救助機構(gòu)的基礎(chǔ)上，由政府撥款建立大批養(yǎng)老院和生產(chǎn)教養(yǎng)院；農(nóng)村生產(chǎn)教養(yǎng)院多有土地供院民種植、飼養(yǎng)，互助自救；生產(chǎn)教養(yǎng)院既是殘老孤兒的救濟福利機構(gòu)，也是部分游民的勞動改造機構(gòu)。1953年，政府明確生產(chǎn)教養(yǎng)院的性質(zhì)屬于社會福利機構(gòu)(2)1956年中華人民共和國內(nèi)務(wù)部《關(guān)于改善城市殘老兒童教養(yǎng)院工作的通知》。，將老人、兒童從中劃分出來，設(shè)殘老院、兒童教養(yǎng)院分類管理?！按筌S進”及人民公社化時期，生產(chǎn)教養(yǎng)院、殘老院和兒童教養(yǎng)院改造為社會福利院、兒童福利院和精神病人福利院，福利院中的青壯年殘疾人生產(chǎn)自給，暫不能自給者可由政府按標準補助差額；無勞動能力的殘疾人由福利院照料供養(yǎng)，福利院逐漸成為依托人民公社的“集體福利”。1965年，國家開始審查不符合條件的收容對象，調(diào)整、合并現(xiàn)有機構(gòu)以改變福利機構(gòu)多、小、散的局面；將社會福利事業(yè)統(tǒng)稱為社會救濟事業(yè)、社會福利院改稱社會救濟院。

“五保”制度使部分殘疾人的照護責(zé)任由個人和家庭轉(zhuǎn)向集體負擔。農(nóng)業(yè)合作化時期，部分農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社于1954年起以集體力量照顧失去勞動力、生活無依靠的社員；部分高級社對生活困難的無勞力戶“保吃、保穿、保燒、保教、保葬”，形成“五?！敝贫入r形。1956年公布的《高級農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》規(guī)定：農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社對缺乏勞動力或完全喪失勞動力、生活無依靠的老、弱、孤、寡、殘疾社員，在生產(chǎn)生活上給以安排和照顧，使其生養(yǎng)死葬有依靠?！拔灞！敝贫日酱_立，并成為重度殘疾人、生活不能自理者享受生活照顧福利的制度安排。其他部分喪失勞動能力者由集體分派力所能及的輕活，記公分參加年終分配保障基本生活?！按筌S進”及人民公社時期，中共中央《關(guān)于人民公社若干問題的決議》(1958)倡議人民公社興建敬老院為無子女依靠的老人提供較好的生活場所，并將部分生活不能自理的“五保”對象集中供養(yǎng)、專人照料，不愿入住敬老院的老人由人民公社分散供養(yǎng)。由于建院過急過快，缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，1959年后各公社對敬老院的供給日益減少，院民生活主要靠自己勞動，殘、老、孤兒及無子女依靠的老年殘疾人的照料和供養(yǎng)受影響，后大多回原生產(chǎn)隊生活。集體生產(chǎn)組織形式下，“五保”制度通過集體力量為不能自理的人群安排專人照料生活，本文將其定性為“救濟型農(nóng)村集體福利”“公社辦福利”，強調(diào)農(nóng)村集體的主要供養(yǎng)責(zé)任，國家財政只在經(jīng)費不足或自然災(zāi)害時提供必要補助[8]。

1978年，中華人民共和國民政部成立并設(shè)農(nóng)村社會救濟司、城市社會福利司、民政司等部門，可見當時農(nóng)村社會保障仍以社會救濟為主，社會福利發(fā)展相對不平衡。20世紀80年代，“五?！敝贫?3)改革開放后，“五?！睂ο笾匦聞澏閱适Щ蚧締适趧幽芰?、無依無靠、無生活來源的老人、殘廢人和未成年孤兒。的責(zé)任主體從人民公社轉(zhuǎn)為鄉(xiāng)(鎮(zhèn))或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村兩級統(tǒng)籌負擔，“救濟型農(nóng)村集體福利”轉(zhuǎn)向“鄉(xiāng)鎮(zhèn)責(zé)任或鄉(xiāng)鎮(zhèn)—村集體責(zé)任共擔”的社會福利局面。此后，隨著多種經(jīng)濟成分的發(fā)展、市場競爭及金融危機的沖擊，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)面臨困境，影響到鄉(xiāng)鎮(zhèn)對敬老院、福利院資金支持的可持續(xù)性。1994年《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》規(guī)定“五保”供養(yǎng)為村集體福利事業(yè)，從村提留或鄉(xiāng)級統(tǒng)籌中列支經(jīng)費對供養(yǎng)對象“保吃、保穿、保住、保醫(yī)、保葬”，且新制度納入“法定撫養(yǎng)義務(wù)人無撫養(yǎng)能力的老人、殘疾人和未成年人”，增強了對“一戶多殘”家庭及“殘疾人困難戶”(4)除享受村集體、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府保障的“五保”殘疾人外，其他殘疾人戶根據(jù)困難程度分為殘疾人困難戶和非困難戶，接受政府定期定量社會救濟。的保障。

21世紀初，部分村集體經(jīng)濟陷入發(fā)展困境，由村集體負擔的“五?！备＠途蠢显焊＠y以保障，改革“五?！惫B(yǎng)責(zé)任主體的需求凸顯。2000年，民政部等11部委印發(fā)的《關(guān)于加快實現(xiàn)社會福利社會化的意見》指出：以村集體為主、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為輔舉辦社會福利存在資金不足、福利機構(gòu)少、服務(wù)水平低等問題，難以滿足人民群眾日益增長的福利服務(wù)需要，因此提出廣泛動員社會力量推進社會福利社會化，殘疾人集體供養(yǎng)開始向國家社會福利機構(gòu)托底供養(yǎng)過渡。同時，鼓勵社會力量為有條件的農(nóng)村重度殘疾人提供寄養(yǎng)服務(wù)，政府和社會在殘疾人供養(yǎng)及照護中的責(zé)任凸顯。但是，受經(jīng)濟社會發(fā)展水平限制，社會力量供給農(nóng)村重度殘疾人照護服務(wù)未得到長足發(fā)展，存在供給不足、需求有余且購買力不足狀況。2006年農(nóng)村稅費改革后，《農(nóng)村五保供養(yǎng)條例》將供養(yǎng)經(jīng)費責(zé)任由村集體改為國家財政承擔，國家正式承擔起有集中供養(yǎng)意愿的“五?！睔埣踩说恼兆o責(zé)任。由此，“五?！奔案＠汗B(yǎng)制度由農(nóng)村集體福利轉(zhuǎn)為國家兜底的社會福利并逐漸發(fā)展穩(wěn)定。但是，國家責(zé)任下的殘疾人照護僅覆蓋“五保”殘疾人，其他非“五保”重度殘疾人的照護需要仍難滿足，產(chǎn)生探索重度殘疾人托養(yǎng)服務(wù)的需求。

2.2 從殘疾人康復(fù)向重度殘疾人托養(yǎng)的政策拓展

新中國成立后，以關(guān)愛盲人、聾啞人及其他殘疾人的政府部門、協(xié)會組織為基礎(chǔ)，殘疾人聯(lián)合會建立并管理殘疾人事業(yè)；為補償、恢復(fù)殘疾人的肢體功能，增強生產(chǎn)生活自理能力，殘聯(lián)開始探索殘疾人康復(fù)服務(wù)及其體系建設(shè)，并在扶貧開發(fā)中通過康復(fù)扶貧獲得發(fā)展，反映了國家政策從保障殘疾人的生存權(quán)向以此為基礎(chǔ)保障參與權(quán)、發(fā)展權(quán)的演變。殘疾人教育、康復(fù)等需求基本滿足后，非“五?！敝囟葰埣踩说恼兆o需求滿足提上議程。

1953年我國首個殘疾人福利組織中國盲人福利會成立后，中國聾啞人福利會、中國聾啞協(xié)會及其基層組織相繼建立，為殘疾人提供資金、物質(zhì)支持并探索供給教育、康復(fù)、就業(yè)等福利服務(wù)。改革開放后，為滿足殘疾人福利服務(wù)對資金的大量需求，1984年中國殘疾人福利基金會及其省級組織成立。但是，殘疾人組織的服務(wù)和管理水平省際差異及政策碎片化顯著，1988年全國性殘疾人組織中國殘疾人聯(lián)合會(簡稱“中國殘聯(lián)”)及其地方組織相繼建立，融殘疾人及其工作者代表、殘疾人服務(wù)與管理為一體。此后，殘聯(lián)作為銜接政府和社會的“事業(yè)團體”成為殘疾人事業(yè)社會化管理的主體，其責(zé)任和義務(wù)也在《中國殘疾人事業(yè)五年工作綱要(1988年—1992年)》和《中華人民共和國殘疾人保障法》中得以明確。隨后，《中國殘疾人事業(yè)“八五”計劃綱要(1991年—1995年)》和《關(guān)于加強社區(qū)殘疾人工作的意見》提出調(diào)動社會力量、通過農(nóng)村社會化服務(wù)體系為殘疾人提供優(yōu)先服務(wù)和特別扶助(5)國務(wù)院殘疾人工作協(xié)調(diào)委員會《基層殘疾人工作要則》(1994年11月)。，地方政府要制定農(nóng)村殘疾人的扶持辦法，發(fā)揮社區(qū)在殘疾人組織建設(shè)、開展助殘及康復(fù)服務(wù)中的作用。

在殘聯(lián)發(fā)展殘疾人康復(fù)的同時，1981年實施的農(nóng)村扶貧開發(fā)也開始幫扶有一定勞動能力的貧困殘疾人(6)《國務(wù)院關(guān)于加強貧困地區(qū)經(jīng)濟開發(fā)工作的通知》(國發(fā)〔1987〕95號)。，與社會保障政策主要解決“五?！睉艉蜔o生產(chǎn)能力的救濟戶的溫飽問題形成扶助對象互補的局面，且以改善上述群體的生存狀況為主要目標[9]，與1987年首次殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果“殘疾人改善生存狀況的需求尤為強烈”一致。然而，激發(fā)貧困群體自身能力脫貧是扶貧開發(fā)的要旨，補償、提高或恢復(fù)殘疾人肢體功能形成持久脫貧能力成為殘疾人扶貧開發(fā)工作的重點。因此，國務(wù)院貧困地區(qū)經(jīng)濟開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組、中國殘聯(lián)等《關(guān)于開展康復(fù)扶貧工作的通知》提出為部分區(qū)縣發(fā)放康復(fù)扶貧專項貸款(7)康復(fù)扶貧貼息貸款是國家專項用于農(nóng)村殘疾人扶貧開發(fā)工作的信貸資金。，開展康復(fù)扶貧，形成“政府—殘聯(lián)組織—社會—家庭”共同參與的殘疾人康復(fù)服務(wù)格局；康復(fù)扶貧成為扶貧開發(fā)的重要部分，扶貧機構(gòu)與殘聯(lián)組織一道致力于康復(fù)服務(wù)為主的殘疾人服務(wù)體系建設(shè)。對于難以通過扶貧開發(fā)解決溫飽的特困殘疾人，國務(wù)院殘工委等部門制定的《農(nóng)村殘疾人扶貧開發(fā)實施辦法(1998年—2000年)》將其基本生活保障列入政府經(jīng)常性工作。農(nóng)村殘疾人“分類”保障特征凸顯，對“五?！睔埣踩思胺恰拔灞！碧乩埣踩硕档妆Ｕ匣旧?，對有一定勞動能力且存在溫飽問題的殘疾人實施開發(fā)式扶貧，通過康復(fù)扶貧及康復(fù)服務(wù)等助其恢復(fù)身體機能、擺脫貧困，并獲得發(fā)展。

21世紀初，在基本滿足殘疾人生活及康復(fù)需要的基礎(chǔ)上，殘疾人福利服務(wù)逐漸向滿足照料需求延伸，國家開始承擔部分非“五?！敝囟葰埣踩说纳婧驼樟县?zé)任、引導(dǎo)重度殘疾人社會化照護體系建設(shè)?！吨袊鴼埣踩耸聵I(yè)“十五”計劃綱要(2001年—2005年)》提出農(nóng)村不適合參加生產(chǎn)勞動、無法定扶養(yǎng)人或法定扶養(yǎng)人無扶養(yǎng)能力、無生活來源的殘疾人，按規(guī)供養(yǎng)、救濟；在國家規(guī)劃文件中首次提出“重度殘疾人寄養(yǎng)”，鼓勵社會力量以“民辦公助”形式興辦重度殘疾人寄養(yǎng)機構(gòu)，是國家引導(dǎo)重度殘疾人社會化照護體系建設(shè)的開端。但是，民辦公助的重度殘疾人寄養(yǎng)僅面向有一定經(jīng)濟能力和高品質(zhì)照料需要的殘疾人，其他重度殘疾人則難以獲取寄養(yǎng)服務(wù)。為給最需要照料服務(wù)的殘疾人提供機會，2007年廣州全國智力和精神殘疾人托養(yǎng)服務(wù)工作會議首次使用“托養(yǎng)”一詞，面向精神、智力及其他重度殘疾人推進托養(yǎng)服務(wù)“兜底補短”集中解決其照料問題(8)中國殘聯(lián)《殘疾人就業(yè)和社會保障工作“十一五”實施方案》(殘聯(lián)〔2006〕22號)。，納入殘疾人事業(yè)并通過《殘疾人事業(yè)“十二五”規(guī)劃綱要》從國家層面推進實施。與民辦公助重度殘疾人寄養(yǎng)服務(wù)不同，殘疾人托養(yǎng)服務(wù)在政府推動下首先從公辦服務(wù)機構(gòu)探索，江西、福建等省率先將托養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)建設(shè)納入地方政府民生工程，建設(shè)殘疾人托養(yǎng)服務(wù)中心等骨干示范機構(gòu)。

與此同時，基于集中托養(yǎng)的弊端及部分殘疾人居家或社區(qū)照料的意愿，2008年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于促進殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》提出“依托社區(qū)發(fā)展殘疾人日間照料和居家服務(wù)，有條件的地方建立殘疾人居家服務(wù)補貼制度”緩解殘疾人的經(jīng)濟負擔。為保障殘疾人托養(yǎng)服務(wù)供給，2008年修訂的《殘疾人保障法》提出“鼓勵和扶持社會力量通過民辦公助、政府補貼、政府購買服務(wù)等方式舉辦殘疾人供養(yǎng)、托養(yǎng)機構(gòu)，發(fā)展殘疾人服務(wù)業(yè)”。為進一步擴大精神、智力及其他重度殘疾人托養(yǎng)服務(wù)的輻射范圍，2009—2011年中央財政每年投入兩億元通過“陽光家園計劃”支持就業(yè)年齡段智力、精神和重度殘疾人托養(yǎng)服務(wù)，補貼公益性、非營利性托養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)和殘疾人個人。在中央財政資金的帶動下，地方財政也陸續(xù)配套資金，重點針對就業(yè)年齡段智力、精神和重度殘疾人的托養(yǎng)服務(wù)得以通過典型示范在全國推廣；意味著除“五?！睔埣踩送?，就業(yè)年齡段智力、精神和重度殘疾人的照料責(zé)任開始超越家庭走向政府兜底，在殘疾人托養(yǎng)服務(wù)發(fā)展中有里程碑意義。

2.3 從殘疾人托養(yǎng)政策向殘疾人照護政策延伸

2010年以后，農(nóng)村殘疾人托養(yǎng)服務(wù)體系作為殘疾人服務(wù)體系的重要部分，開始逐漸向殘疾人照護服務(wù)體系過渡，這一體系轉(zhuǎn)型的過程在一定程度上也是不同領(lǐng)域制度間有效銜接、相關(guān)資源有效整合共同推進殘疾人服務(wù)體系建設(shè)的過程。下文將以體系轉(zhuǎn)型過程中不同領(lǐng)域制度的銜接與資源整合為主線，以殘疾人托養(yǎng)服務(wù)體系與社會保障體系、扶貧事業(yè)、長期護理服務(wù)體系的銜接與資源整合為主要內(nèi)容梳理兩體系的過渡轉(zhuǎn)型歷程。

2.3.1 與社會保障制度銜接的殘疾人托養(yǎng)服務(wù)體系建設(shè)

2009年起，我國著力推進城鄉(xiāng)居民社會保障體系建設(shè)和基本公共服務(wù)均等化。中國殘聯(lián)等部門《關(guān)于加快推進殘疾人社會保障體系和服務(wù)體系建設(shè)的指導(dǎo)意見》將殘疾人托養(yǎng)服務(wù)正式列為殘疾人服務(wù)體系的一部分，引導(dǎo)各地把重度殘疾人托養(yǎng)特殊保障納入生活保障制度，與社會保障制度銜接。“十二五”期間，《國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃綱要》《中國殘疾人事業(yè)“十二五”發(fā)展綱要》要求以殘疾人服務(wù)體系、社會保障體系建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，發(fā)展殘疾人康復(fù)、托養(yǎng)、教育、就業(yè)、輔助器具適配、無障礙建設(shè)等保障與服務(wù)；探索殘疾人生活補助、護理補貼、社會保險補貼等專項社會保障。期間，政策重心在于從服務(wù)和福利兩方面推動殘疾人服務(wù)體系和社會保障體系的建設(shè)與銜接，增加殘疾人享受托養(yǎng)服務(wù)的機會(9)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于發(fā)展家庭服務(wù)業(yè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2010〕43號)。，具體體現(xiàn)為：社會保障體系與殘疾人醫(yī)療、康復(fù)、托養(yǎng)等服務(wù)體系的銜接與資源整合；通過社會保障制度提升殘疾人基本生存水平。

一方面，鑒于殘疾人醫(yī)療和康復(fù)需求貫穿其托養(yǎng)的始終，殘疾人醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)既是殘疾人服務(wù)體系的重要部分，也是殘疾人托養(yǎng)服務(wù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)，且體系內(nèi)部托養(yǎng)、康復(fù)、醫(yī)療等服務(wù)內(nèi)容的銜接與資源整合有利于滿足殘疾人的多元需求。在社會保障框架內(nèi)，殘疾人托養(yǎng)服務(wù)體系主要是與醫(yī)療、養(yǎng)老保障制度的銜接與資源整合。一是我國尚未針對殘疾人出臺專門的醫(yī)療保障政策，為增強殘疾人醫(yī)療、康復(fù)等服務(wù)的可獲得性，我國在社會保障制度設(shè)計上整合了基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等結(jié)算平臺和信息系統(tǒng)，將部分醫(yī)療康復(fù)項目(10)“十五”期間，社會發(fā)展計劃將“接受康復(fù)服務(wù)的殘疾人數(shù)”和“殘疾人用品用具供應(yīng)服務(wù)數(shù)”納入“社會保障”項目的指標體系，表明殘疾人康復(fù)服務(wù)開始與社會保障制度銜接并上升到國家發(fā)展計劃層面。納入基本醫(yī)療保障通過醫(yī)療保險支付。二是“十三五”期間，城鄉(xiāng)“三無”人員、“五?！比后w保障制度統(tǒng)一為特困人員供養(yǎng)制度?！蛾P(guān)于加強殘疾人社會救助工作的意見》和《關(guān)于進一步健全特困人員救助供養(yǎng)制度的意見》提出對無勞動能力、生活來源、法定贍養(yǎng)人的殘疾人以及以老養(yǎng)殘、一戶多殘等特殊困難家庭中，符合特困人員救助供養(yǎng)條件的殘疾人納入救助供養(yǎng)；對生活不能自理的特困人員提供日常生活、住院期間的必要照料等基本服務(wù)，對失能、半失能的老年殘疾人提供急需的護理服務(wù)。除對特殊困難殘疾人兜底供養(yǎng)、對符合“陽光計劃”的重度殘疾人集中托養(yǎng)外，對失能、半失能老年殘疾人提供急需的護理服務(wù)是殘疾人服務(wù)體系的新發(fā)展，由此產(chǎn)生殘疾人托養(yǎng)服務(wù)制度與長期護理制度、養(yǎng)老保障制度進行銜接與資源整合的需求。

另一方面，社會保障制度以“普惠+特惠”方式，通過社會救助、在社會福利制度保障殘疾人的基本生存權(quán)利。社會救助領(lǐng)域，地方人民政府劃撥專項資金給困難殘疾人不同檔次的“新農(nóng)合”“新農(nóng)?！眳⒈Ｑa貼，并為其提供臨時醫(yī)療救助緩解大額醫(yī)療負擔；最低生活保障制度突破“戶”為單位的瞄準限制，對家庭人均收入低于當?shù)氐捅藴实某肿C重度殘疾人單獨保障，對低保邊緣戶中的持證重度殘疾人全額發(fā)放重度殘疾人補助金。2014年《社會救助暫行辦法》《國務(wù)院關(guān)于全面建立臨時救助制度的通知》提出以重度殘疾人、老年人、未成年人、重病患者為重點對象分類施保，若獲得低保后生活仍有困難，縣級以上人民政府適當增發(fā)低保金保障重度殘疾人的基本生活，減輕其家庭的經(jīng)濟負擔。在社會福利領(lǐng)域，一些地方將殘疾人托養(yǎng)服務(wù)補貼和殘疾人生活、護理補貼等制度共同推進，為后來國家層面建立困難殘疾人生活補貼制度和補助殘疾人長期照護支出的(11)此處長期照護是指因殘疾產(chǎn)生的特殊護理消費品和照護服務(wù)支出持續(xù)6個月以上時間。重度殘疾人護理補貼制度奠定了基礎(chǔ)。《平等、參與、共享：新中國殘疾人權(quán)益保障70年》將困難殘疾人生活補貼和重度殘疾人護理補貼制度與殘疾人托養(yǎng)服務(wù)一并歸入殘疾人福利體系；殘疾人兩項專項福利政策(12)《國務(wù)院關(guān)于全面建立困難殘疾人生活補貼和重度殘疾人護理補貼制度的意見》(國發(fā)〔2015〕52號)。與社會服務(wù)相互配合，形成滿足殘疾人長期照護需求的合力。民政部《關(guān)于進一步擴大養(yǎng)老服務(wù)供給促進養(yǎng)老服務(wù)消費的實施意見》提出建立保險、福利和救助相銜接的長期照護保障制度，2022年底前縣內(nèi)至少建一所以農(nóng)村特困失能、殘疾老年人專業(yè)照護為主的特困人員供養(yǎng)服務(wù)設(shè)施?？梢?，殘疾人托養(yǎng)服務(wù)體系與社會保障制度之間的銜接和資源整合日益緊密；但目前大部分地區(qū)殘疾人兩項補貼標準不高，對因殘疾產(chǎn)生的額外生活護理支出的補償作用有限。

2.3.2 與基本公共服務(wù)制度銜接的殘疾人托養(yǎng)服務(wù)體系建設(shè)

“十二五”期間，殘疾人托養(yǎng)服務(wù)體系作為殘疾人服務(wù)體系的重要內(nèi)容首次寫入《國家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》，成為國家基本公共服務(wù)體系的組成部分，為將重度殘疾人托養(yǎng)服務(wù)發(fā)展為兜底保障性質(zhì)的基本公共服務(wù)，增強政策的適度普惠性，在“平等”“參與”基礎(chǔ)上體現(xiàn)“共享”，為殘疾人享受經(jīng)濟社會發(fā)展成果提供了機會；包括托養(yǎng)、康復(fù)等服務(wù)的殘疾人服務(wù)體系與國家基本公共服務(wù)體系銜接的必要性凸顯。殘疾人服務(wù)體系中的社區(qū)康復(fù)從2013年起在全國范圍內(nèi)推進并首先納入社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)考核中。通過推動醫(yī)療機構(gòu)與康復(fù)、療養(yǎng)、護理等機構(gòu)間轉(zhuǎn)診與合作，增強重度殘疾人等獲得醫(yī)療及康復(fù)服務(wù)的便捷性，為社區(qū)殘疾人托養(yǎng)和日間照料提供了基礎(chǔ)。同時，《殘疾人托養(yǎng)服務(wù)工作“十二五”實施方案》《關(guān)于加快發(fā)展殘疾人托養(yǎng)服務(wù)的意見》將“陽光家園計劃”的資助范圍由“智力、精神和重度殘疾人的公益性、非營利性托養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)”擴大為“殘疾人托養(yǎng)服務(wù)寄宿制機構(gòu)和日間照料機構(gòu)”，整合民間資本、社會力量，依托社區(qū)基本公共服務(wù)設(shè)施促進日間照料機構(gòu)發(fā)展。

2014—2015年，首次全國殘疾人基本服務(wù)狀況和需求專項調(diào)查將殘疾人所在村(社區(qū))的基本公共服務(wù)情況作為輔助調(diào)查內(nèi)容，其中兩項調(diào)查結(jié)果對“十三五”期間的政策制定產(chǎn)生了影響：一是農(nóng)村地區(qū)的殘疾人服務(wù)能力弱，服務(wù)體系不健全，與社會保障和基本公共服務(wù)體系銜接效果欠佳；二是殘疾人需求層次性顯著，自我發(fā)展需求呈明顯增長態(tài)勢。為此，《基層殘疾人綜合服務(wù)能力建設(shè)“十三五”實施方案》提出完善基層殘疾人服務(wù)體系，制定殘疾人基本公共服務(wù)全覆蓋的目標，首次對基層殘疾人托養(yǎng)機構(gòu)及其服務(wù)供給進行“縣—鄉(xiāng)鎮(zhèn)—村”三級聯(lián)動互補的基本公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)布局，補齊農(nóng)村基礎(chǔ)公共服務(wù)設(shè)施及綜合服務(wù)能力短板為殘疾人托養(yǎng)等公共服務(wù)發(fā)展提供基礎(chǔ)。實踐表明，日間照料機構(gòu)在滿足殘疾人多樣化托養(yǎng)服務(wù)需求上較大型托養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)有其優(yōu)勢。因此，《“十三五”殘疾人托養(yǎng)服務(wù)工作計劃》《“十三五”推進基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃》提出大力支持社區(qū)、街道日間照料服務(wù)，擴大服務(wù)覆蓋面，并明確了殘疾人服務(wù)平臺和設(shè)施應(yīng)提供的10項基本公共服務(wù)：殘疾人托養(yǎng)、康復(fù)、職業(yè)培訓(xùn)和就業(yè)、無障礙環(huán)境支持等服務(wù)；強調(diào)強化縣級殘疾人康復(fù)、托養(yǎng)等服務(wù)能力，形成功能完善、網(wǎng)絡(luò)健全的專業(yè)康復(fù)和托養(yǎng)服務(wù)體系；基于服務(wù)專業(yè)化和滿足殘疾人自我發(fā)展的需要，提出建設(shè)康復(fù)大學(xué)，培養(yǎng)殘疾人康復(fù)、托養(yǎng)、護理照料、社會工作等專業(yè)人才，推動殘疾人托養(yǎng)服務(wù)平臺與輔助性就業(yè)服務(wù)對接，保障殘疾人參與社會的權(quán)利。

在建立殘疾人基層服務(wù)平臺和機構(gòu)的同時，政府開始著力殘疾人托養(yǎng)服務(wù)社會化供給及規(guī)范化管理。2013年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于政府向社會力量購買服務(wù)的指導(dǎo)意見》以及2014年《關(guān)于做好政府購買殘疾人服務(wù)試點工作的意見》及其實施方案等相繼出臺，倡導(dǎo)社會力量參與殘疾人服務(wù)供給，到2020年建成殘疾人公共服務(wù)資源高效配置的服務(wù)和供給體系。為滿足日益增大的托養(yǎng)服務(wù)需求，2015年《國務(wù)院關(guān)于加快推進殘疾人小康進程的意見》發(fā)布，符合低保條件、持證且生活不能自理的重度殘疾人和中輕度智障、精神殘疾人全面托養(yǎng)；從2016年起“陽光家園計劃”全面以購買服務(wù)方式實施，中央專項資金向社會力量延伸，通過民辦公助、公建民營、合作建設(shè)、外包服務(wù)等方式提升財政資金的使用效益、促進殘疾人公共服務(wù)資源優(yōu)化配置。隨著基層殘疾人托養(yǎng)服務(wù)供給主體的多元發(fā)展，殘疾人服務(wù)機構(gòu)的規(guī)范化提上議程。自2018年起縣級以上人民政府民政、衛(wèi)生計生、人力資源社會保障等部門將殘疾人服務(wù)機構(gòu)設(shè)置納入基本公共服務(wù)體系規(guī)劃，并通過《殘疾人服務(wù)機構(gòu)管理辦法》對各類依法登記的專門為殘疾人提供供養(yǎng)、托養(yǎng)、照料、康復(fù)等服務(wù)的機構(gòu)規(guī)范管理。同時，為規(guī)范殘疾人托養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)供給，2019年8月中國殘聯(lián)、民政部、國家市場監(jiān)管總局、中國標準化研究院等部門聯(lián)合發(fā)布殘疾人服務(wù)領(lǐng)域首個國家標準《就業(yè)年齡段智力、精神及重度肢體殘疾人托養(yǎng)服務(wù)規(guī)范》。由此，殘疾人托養(yǎng)服務(wù)標準體系建設(shè)正式起步。

2.3.3 與扶貧事業(yè)銜接的殘疾人托養(yǎng)服務(wù)體系建設(shè)

進入21世紀，為鞏固“八七”扶貧攻堅康復(fù)扶貧的成果，配合國家級扶貧開發(fā)綱要的實施，中國殘聯(lián)等部門制定《農(nóng)村殘疾人扶貧開發(fā)工作計劃(2001—2010年)》《中國殘疾人事業(yè)“十一五”發(fā)展綱要(2006年—2010年)》《全國殘聯(lián)系統(tǒng)康復(fù)人才培養(yǎng)規(guī)劃(2005—2015年)》《中國殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”評價指標(2005—2015年)》等政策提升殘疾人康復(fù)服務(wù)的可獲得性、改善其參與社會的條件(13)中國殘聯(lián)《關(guān)于做好農(nóng)村貧困殘疾人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助工作的意見》(殘聯(lián)發(fā)〔2007〕46號)。，以實現(xiàn)“人人享有康復(fù)服務(wù)”的目標。期間，以康復(fù)機構(gòu)為骨干、社區(qū)為基礎(chǔ)、家庭為依托的社會化康復(fù)服務(wù)體系(14)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于促進殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》(中發(fā)〔2008〕7號)。初步建立，通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、社區(qū)日間照料中心、村衛(wèi)生室等設(shè)施為貧困殘疾人提供日間照料、家庭康復(fù)指導(dǎo)等基本服務(wù)，為基層發(fā)展貧困殘疾人照護服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。在《農(nóng)村殘疾人扶貧開發(fā)綱要(2011—2020年)》提出重點幫扶農(nóng)村低保和扶貧對象中的殘疾人之后，《國務(wù)院關(guān)于加快推進殘疾人小康進程的意見》《貧困殘疾人脫貧攻堅行動計劃(2016—2020年)》《殘疾人精準康復(fù)服務(wù)行動實施方案》等提出將重度殘疾人和殘疾人扶貧對象全部納入低保，并制定到2020年農(nóng)村殘疾人托養(yǎng)服務(wù)體系逐步完善、實現(xiàn)貧困殘疾人及其家庭“兩不愁、三保障”的目標。

隨著殘疾人扶貧進入攻堅克難階段，中國殘聯(lián)把貧困殘疾人作為群體攻堅的重點，瞄準貧困殘疾人家庭基本生活與醫(yī)療保障、重度殘疾人長期照護等突出困難，首次“以超常規(guī)的舉措”給予政策傾斜。在貧困地區(qū)優(yōu)先建設(shè)康復(fù)托養(yǎng)機構(gòu)，將建檔立卡貧困殘疾人中16歲以上有長期照護需求的特困重度殘疾人納入救助供養(yǎng)；不符合特困人員救助供養(yǎng)條件但有長期照料需求的重度殘疾人，鼓勵利用鄉(xiāng)村養(yǎng)老機構(gòu)、福利設(shè)施、醫(yī)療機構(gòu)、村集體閑置資源和閑置農(nóng)房，通過政府補貼、購買服務(wù)、公益性崗位等提供集中養(yǎng)護或日間照料、鄰里照護等服務(wù)，照料看護等公益崗位向建檔立卡貧困人口傾斜以釋放家庭勞動力?！蛾P(guān)于在脫貧攻堅三年行動中切實做好社會救助兜底保障工作的實施意見》要求對未脫貧建檔立卡貧困戶中靠家庭供養(yǎng)且無法單獨立戶的重度殘疾人、重病患者等完全和部分喪失勞動能力者，經(jīng)個人申請可參照單人戶入“低?！?，同時，在“未脫貧建檔立卡貧困戶中持有中華人民共和國殘疾人證的一級、二級重度殘疾人”的基礎(chǔ)上將三級智力殘疾人與精神殘疾人也納入“重度殘疾人”范圍。

但是，重度殘疾人脫貧依然嚴峻，“脫了貧，解不了困”的矛盾突出。由此，各地開始探索農(nóng)村貧困重度殘疾人托養(yǎng)服務(wù)，比如：河南省上蔡縣和駐馬店市分別依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院舉辦重度殘疾人托養(yǎng)，河南省西平縣通過政府購買服務(wù)由企業(yè)承接重度殘疾人托養(yǎng)服務(wù)，山東省聊城市的“鄰里互助護理”等模式，通過重度殘疾人照護托養(yǎng)解放家庭勞動力以達成“脫貧又解困”的目的。因此，貧困殘疾人托養(yǎng)成為部分地區(qū)脫貧攻堅的重要途徑。

2.3.4 與護理服務(wù)體系銜接的殘疾人照護服務(wù)體系探索

在殘疾人托養(yǎng)服務(wù)發(fā)展的同時，老齡化形勢也愈加嚴峻。2012年起，青島市率先實施為失能人員提供保障的長期醫(yī)療護理保險制度，為基本生活照料、與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供資金或服務(wù)保障。2016年青島市被納入全國長期護理保險試點城市后將失智人員也納入保障范圍，并于2018年率先實施“全人全責(zé)”新型長期護理保險制度，為失能失智人員提供整合式照護服務(wù)，有利于破解“養(yǎng)老機構(gòu)不能醫(yī)、醫(yī)療機構(gòu)不能養(yǎng)、家庭成員無力護”的困局(15)引自浙江大學(xué)與青島市人力資源和社會保障局、青島市財政局聯(lián)合編寫的《長期護理保險藍皮書2018：青島長期護理保險研究》。，在減輕家庭負擔的同時，促進護理型機構(gòu)發(fā)展和醫(yī)療資源優(yōu)化配置。鑒于重度失能人群和重度殘疾人具有高重疊率，兩者在照料護理需求的滿足上也有一定同質(zhì)性，殘疾人照護服務(wù)制度與長期護理制度銜接和資源整合的必要性凸顯。

2018年，國家衛(wèi)健委等11部門發(fā)布的《關(guān)于促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》對殘疾人護理服務(wù)發(fā)展有里程碑意義，體現(xiàn)為以下幾個方面：一是將護理服務(wù)分為老年護理、殘疾人護理、母嬰護理等三類，提出院內(nèi)院外“連續(xù)性護理服務(wù)”概念并以機構(gòu)為支撐、社區(qū)為平臺、居家為基礎(chǔ)進行連續(xù)性護理服務(wù)體系布局；二是對提供護理服務(wù)的注冊護士隊伍和輔助型護理人員的培養(yǎng)提出具體目標；三是提出“護理服務(wù)業(yè)”“護理產(chǎn)業(yè)”概念，鼓勵勞務(wù)派遣機構(gòu)、家政服務(wù)機構(gòu)等開展護理領(lǐng)域的生活性服務(wù)(生活照料、掛號取藥、陪伴就醫(yī)、輔具租賃及家庭照護等)，強化市場領(lǐng)域家政服務(wù)向護理服務(wù)轉(zhuǎn)型的監(jiān)管；四是對連續(xù)性護理服務(wù)供給主體進行責(zé)任劃分，推進分級診療和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和基層護理服務(wù)機構(gòu)分別主要負責(zé)“疑難、急危和重癥護理”“常見病和多發(fā)病護理”“殘疾人、失能失智等群體的日常護理”，并將護理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，為失能失智、完全不能自理的老人、殘疾人等提供連續(xù)性護理服務(wù)。

為配合連續(xù)性護理向社區(qū)、家庭延伸，促進殘疾人居家照護發(fā)展，我國制定了一系列輔助支持政策。一是制定殘疾人家庭無障礙改造、農(nóng)村無障礙環(huán)境建設(shè)政策?！稛o障礙環(huán)境建設(shè)“十三五”實施方案》《關(guān)于做好貧困重度殘疾人家庭無障礙改造工作的通知》等提出由中央彩票公益金提供專項補貼，以政府購買服務(wù)等形式加快貧困重度殘疾人家庭無障礙改造，為其居家托養(yǎng)、日間照料、參與社會并獲取公共服務(wù)創(chuàng)造條件。二是制定康復(fù)輔助器具社區(qū)租賃服務(wù)政策。《關(guān)于開展康復(fù)輔助器具社區(qū)租賃服務(wù)試點的通知》《關(guān)于在脫貧攻堅中做好貧困重度殘疾人照護服務(wù)工作的通知》提出探索康復(fù)輔助器具社區(qū)租賃服務(wù)體系和服務(wù)信息平臺，引導(dǎo)殘疾人服務(wù)機構(gòu)、社區(qū)服務(wù)機構(gòu)為企業(yè)提供租賃服務(wù)場地；將基本型康復(fù)輔助器具社區(qū)租賃服務(wù)納入養(yǎng)老助殘福利服務(wù)補貼，依托中央財政“?？倒こ獭睘樨毨埣踩嗣赓M配置輔具。三是制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策。國家衛(wèi)健委《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》鼓勵基本康復(fù)服務(wù)個性化簽約，倡導(dǎo)社會力量參與簽約服務(wù)。四是制定數(shù)據(jù)庫及數(shù)據(jù)資源共享政策。2014年縣級殘聯(lián)加入國家電子政務(wù)外網(wǎng)、中國殘聯(lián)建立“貧困殘疾人家庭無障礙改造數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)”(16)中國殘聯(lián)《關(guān)于做好貧困殘疾人家庭無障礙改造數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)錄入工作的通知》(殘聯(lián)廳函〔2014〕91號)。，促進殘疾人數(shù)據(jù)與保障、教育、扶貧、衛(wèi)生等數(shù)據(jù)共享，以利于政策銜接。

2019年4月，民政部等五部門發(fā)布的《關(guān)于在脫貧攻堅中做好貧困重度殘疾人照護服務(wù)工作的通知》在國家層面首次使用“殘疾人照護服務(wù)”“社會化照護服務(wù)”概念，推動貧困重度殘疾人集中照護和社會化照護服務(wù)；強調(diào)多主體參與和家庭在殘疾人照護中的第一責(zé)任主體地位；有照護服務(wù)能力的親屬優(yōu)先為需要長期照護的貧困重度殘疾人服務(wù)，可安排公益性崗位，“脫貧、解困”同步推進。貧困重度殘疾人分散的地方可設(shè)鄰里互助服務(wù)點，提供洗衣做飯、打掃衛(wèi)生、代購用品、送醫(yī)送藥等生活照護型服務(wù)[10]；在貧困重度殘疾人集中的地方依托村級公共服務(wù)場所和專業(yè)機構(gòu)、社會組織或身體健康且有工作意愿的老年人[11]、婦女等提供居家照料、上門服務(wù)、日間短托等方便可及的服務(wù)。可見，“十二五”期間，殘疾人托養(yǎng)政策以托養(yǎng)機構(gòu)及其標準化建設(shè)、托養(yǎng)服務(wù)補貼政策為重點，通過“陽光家園計劃”“托養(yǎng)服務(wù)能力建設(shè)項目”提升托養(yǎng)服務(wù)的規(guī)模、覆蓋面及服務(wù)能力。“十三五”期間，相關(guān)政策以殘疾人托養(yǎng)服務(wù)體系建設(shè)為核心，建立健全基本制度及輔助性政策，以政策銜接與資源整合為重點形成多領(lǐng)域共推、形式與內(nèi)容更加豐富、與連續(xù)性護理服務(wù)相結(jié)合的殘疾人照護服務(wù)體系格局。

3 農(nóng)村殘疾人照護政策的貢獻、經(jīng)驗與啟示

由前文的政策梳理可見，新中國成立70年來農(nóng)村殘疾人照護服務(wù)政策發(fā)展的總體路徑內(nèi)涵于殘疾人照護體系與實踐的發(fā)展中。從孤殘收養(yǎng)擴展到“五?！睔埣踩斯B(yǎng)制度之后，基于短暫的重度殘疾人“寄養(yǎng)”服務(wù)探索，兜底補短的重度殘疾人托養(yǎng)政策獲得發(fā)展，且通過與社會保障、基本公共服務(wù)、扶貧事業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)等領(lǐng)域政策相銜接獲得融合發(fā)展，走向多領(lǐng)域共同推進農(nóng)村殘疾人照護服務(wù)的新局面，對殘疾人的權(quán)利保障也從保障其生存權(quán)發(fā)展到保障生命健康權(quán)與發(fā)展權(quán)并重的局面。新中國成立70年來農(nóng)村殘疾人照護政策在對殘疾人保障與發(fā)展作出歷史貢獻、開創(chuàng)殘疾人照護新局面的同時，其發(fā)展歷程也蘊涵著豐富的實踐經(jīng)驗，為當下及未來殘疾人照護政策的發(fā)展奠定堅實的歷史基礎(chǔ)。

3.1 歷史貢獻與經(jīng)驗分析

新中國成立以來，農(nóng)村殘疾人照護政策的發(fā)展是我國殘疾人保障事業(yè)進步的重要推動力，對殘疾人保障事業(yè)的發(fā)展、城鄉(xiāng)殘疾人照護問題的解決有著重要的歷史貢獻。

其一，通過豐富和提高殘疾人保障的內(nèi)容和層次，增強了救助對象的“權(quán)利主體性”；農(nóng)村殘疾人保障的內(nèi)容從僅為“五保”殘疾人提供供養(yǎng)服務(wù)擴展到保障其他非“五?！敝囟葰埣踩说幕旧睿俚綕M足重度殘疾人及其他殘疾群體的康復(fù)、托養(yǎng)服務(wù)需求并通過提升其生活自理及社會適應(yīng)能力、職業(yè)和勞動技能等，賦權(quán)增能實現(xiàn)生活獨立及就業(yè)，進而實現(xiàn)融入社會的需求。其二，通過豐富殘疾人保障的形式與具體方式，推動了現(xiàn)金型福利和服務(wù)型福利的并重發(fā)展。從依托敬老院、福利院開展“五?！睔埣踩硕档坠B(yǎng)到民辦公助重度殘疾人寄養(yǎng)探索，再從公辦機構(gòu)重度殘疾人集中托養(yǎng)試點擴展到非公辦服務(wù)機構(gòu)托養(yǎng)、社區(qū)殘疾人日間照料和居家照護服務(wù)，在供給服務(wù)的同時給予生活、護理和托養(yǎng)補貼，減輕殘疾人及其家庭獲取服務(wù)的經(jīng)濟負擔。其三，通過政策與實踐主體的多元發(fā)展與銜接整合，形成殘疾人照護“政策群”，為殘疾人照護政策體系的建立及服務(wù)體系的布局奠定了基礎(chǔ)。新中國成立以來，殘疾人照護相關(guān)政策與實踐從社會保障單一領(lǐng)域發(fā)展為殘疾人事業(yè)、扶貧事業(yè)、基本公共服務(wù)等多領(lǐng)域共同推進。其間，政策群的形成、實踐資源的整合、多元主體的協(xié)同等為殘疾人照護政策體系的構(gòu)建及服務(wù)體系的優(yōu)化布局打下基礎(chǔ)。

一定程度上，以上歷史貢獻的取得是基于農(nóng)村殘疾人照護政策發(fā)展所累積的實踐經(jīng)驗之上的?；谇拔恼甙l(fā)展歷程及其路徑的分析，文章選取政策目標與社會主要矛盾的統(tǒng)一、政策環(huán)境與政策水平的協(xié)調(diào)、政策銜接與政策體系的構(gòu)建等三個方面總結(jié)新中國成立以來農(nóng)村殘疾人照護政策發(fā)展的歷史經(jīng)驗。

一方面，新中國成立以來殘疾人照護政策及實踐的發(fā)展歷程表明：殘疾人照護政策的目標應(yīng)與我國社會主要矛盾的變化呈現(xiàn)同步性。若二者不同步，則相關(guān)政策與實踐存在超前或滯后的可能，不利于政策發(fā)展的可持續(xù)性以及使殘疾人最大程度上共享經(jīng)濟社會發(fā)展成果。新中國成立以來殘疾人照護經(jīng)歷了從滿足其生存型需求到致力于滿足其參與公共活動、融入社會主流的發(fā)展型需求的轉(zhuǎn)變[12]。新中國成立后，孤殘收養(yǎng)政策與“五保”制度通過兜底保障，以滿足保障對象包括照護需求在內(nèi)的基本生存所需為目標，并通過特殊教育滿足其文化需要，與“人民日益增長的物質(zhì)文化需要同落后的社會生產(chǎn)之間的矛盾”相適應(yīng)。新時期，“日益增長的物質(zhì)文化需要”已不能準確反映殘疾人的主要訴求，“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”反映到殘疾人福利方面，即是殘疾人對“平等、參與、共享”的向往，這在一定意義上是殘疾人福利權(quán)向“大福利”觀的擴展[13]，也內(nèi)含著我國殘疾人福利由生存型福利擴展到社會服務(wù)為主的發(fā)展型福利的必要性和必然性。

另一方面，穩(wěn)定的政策環(huán)境是殘疾人照護持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，殘疾人照護的水平需與政治、經(jīng)濟、社會發(fā)展水平相協(xié)調(diào)。新中國成立至改革開放前，農(nóng)村殘疾人照護政策與我國政治、經(jīng)濟及社會同步在曲折中前進；計劃經(jīng)濟時期，特別是“大躍進”時期，依靠國家和集體供養(yǎng)的高水平福利院、敬老院在規(guī)模和數(shù)量上迅速發(fā)展。但是，當時的經(jīng)濟發(fā)展水平難以持續(xù)支撐高水平的社會福利服務(wù)供給，故而后來一度產(chǎn)生供養(yǎng)福利在質(zhì)量和數(shù)量上的衰減，其主要原因就是政策環(huán)境不穩(wěn)定且經(jīng)濟社會發(fā)展水平與福利保障水平不協(xié)調(diào)。改革開放以來，隨著經(jīng)濟體制改革的推進，經(jīng)濟社會發(fā)展向好，在精準脫貧、全面建設(shè)小康社會新形勢下，殘疾人照護水平有較大提高；但是，包括殘疾人照護服務(wù)在內(nèi)的殘疾人事業(yè)在全國的發(fā)展仍然不平衡、不充分，存在滯后于我國經(jīng)濟社會發(fā)展總體水平的現(xiàn)象[1]；與此同時，部分地區(qū)在脫貧攻堅中對殘疾人照護的探索亦具有超前性。在兩種現(xiàn)象并存的形勢下，應(yīng)把握好照護對象的范圍、照護服務(wù)的內(nèi)容、照護服務(wù)質(zhì)量與經(jīng)濟社會發(fā)展水平之間的平衡度，探索與當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的殘疾人照護，使殘疾人充分共享經(jīng)濟社會發(fā)展的成果。一是要建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的責(zé)任分擔機制，正確認識家庭的基礎(chǔ)作用和政府的兜底作用，防范政府“一兜了之”、家庭“一托了之”現(xiàn)象的產(chǎn)生[14]。二是警惕地方政府為實現(xiàn)2020年全面脫貧的目標而盲目擴大兜底托養(yǎng)范圍，進而因財政負擔過重影響殘疾人照護服務(wù)持續(xù)性的現(xiàn)象。倡導(dǎo)農(nóng)村殘疾人的照護責(zé)任仍以家庭善盡義務(wù)為主，對家庭無力照顧、社會扶助后仍有困難的殘疾人，由政府兜底提供照護服務(wù)是我國殘疾人照護的基本經(jīng)驗，當前及未來一段時間內(nèi)仍將適用。在經(jīng)濟社會發(fā)展水平進一步提高之后，為所有有照護需求的殘疾人提供基礎(chǔ)性照護服務(wù)將提上議程。

最后，實現(xiàn)政策間的銜接并構(gòu)建政策體系是殘疾人照護問題解決的保障和支撐，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享是政策間有效銜接的重要手段。殘疾人照護需求具有多元化與層次性、個性化與共性化并存的特性，且殘疾人對融合發(fā)展的需求日益增長，單一領(lǐng)域政策及其有限的資源在促進殘疾人融合發(fā)展上有所局限，未來殘疾人照護問題的解決將有賴于各領(lǐng)域政策的有效銜接與資源整合。農(nóng)村殘疾人照護從社會保障框架下的兜底供養(yǎng)到殘疾人事業(yè)框架下的重度殘疾人托養(yǎng)，最終向扶貧事業(yè)、基本公共服務(wù)等多領(lǐng)域共推的實踐進程表明：目前殘疾人照護政策已在縱向上形成歷時態(tài)政策群，在橫向上正形成以“五?！惫B(yǎng)和重度殘疾人托養(yǎng)政策為主、其他支持性政策為輔的共時態(tài)政策群。但是，雖然當前殘疾人照護政策已開始與社會保障、基本公共服務(wù)、扶貧、長期護理等政策群進行銜接，但由多部門聯(lián)合出臺的政策在實施中常在部門協(xié)同與責(zé)任分置、數(shù)據(jù)共享上面臨困境[15]，不利于殘疾人照護政策群產(chǎn)生綜合效果。由此，產(chǎn)生將殘疾人照護政策群進一步整合為政策體系并最終形成殘疾人照護制度的需要。

3.2 啟示：構(gòu)建全生命周期的殘疾人整合照護政策體系

改革開放以來，通過整合利用基本公共服務(wù)、扶貧、醫(yī)療衛(wèi)生等資源，殘疾人照護在服務(wù)內(nèi)容和形式上得到延伸，在集中托養(yǎng)的基礎(chǔ)上，發(fā)展出社區(qū)日間照護、居家照護等形式，縣—鄉(xiāng)(鎮(zhèn))—村(社區(qū))三級服務(wù)體系布局正在形成；但是，在此過程中，殘疾人照護的政策體系尚未形成?，F(xiàn)有政策群雖有政策間銜接，但體制、機制等尚未真正理順，難以從根本上改變政策碎片化與資源分散化的境況，不利于形成政策與資源合力以提升殘疾人照護的效果?；谛轮袊闪⒁詠磙r(nóng)村殘疾人照護政策發(fā)展的現(xiàn)狀及歷史經(jīng)驗，立足現(xiàn)有政策群構(gòu)建全生命周期的殘疾人整合照護政策體系并使之實現(xiàn)制度化，將是未來殘疾人照護政策發(fā)展的重要著力點和趨勢。并且，基于城鄉(xiāng)社會保障一體化、城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化等發(fā)展趨勢，對農(nóng)村殘疾人照護制度的經(jīng)驗總結(jié)、政策體系構(gòu)建及服務(wù)體系布局也將為城市殘疾人照護問題的解決提供借鑒，同時有助于推進城鄉(xiāng)殘疾人照護的一體化進程。因此，下文對全生命周期的殘疾人整合照護政策體系的核心理念、整合路徑及其在服務(wù)體系布局上的特點的分析將不進行城鄉(xiāng)區(qū)分，以啟發(fā)未來政策發(fā)展與具體實踐，促進我國殘疾人事業(yè)與經(jīng)濟社會的協(xié)調(diào)發(fā)展。

全生命周期的殘疾人整合照護政策體系的核心理念包含“全生命周期”和“整合照護”兩個方面?！叭芷凇闭兆o的目的在于使殘疾人服務(wù)能夠覆蓋其生命中每個需要照護的階段，為有照護需求的殘疾人提供獲得連續(xù)性照護的條件和機會。基于當前我國經(jīng)濟社會發(fā)展的總體水平，全生命周期照護的實現(xiàn)需要依托政府、家庭、社會及市場等多主體共同參與。“整合照護”的理念是以殘疾人照護需求為核心，整合相關(guān)政策、資源改善“政策碎片化、資源分散化”的局面[16]，供給全方位、高品質(zhì)、覆蓋全生命周期的照護資源，強調(diào)照護服務(wù)供給的效率和效果。對照護政策的整合可通過建立政策體系、理順體制機制來實現(xiàn)，對照護資源的整合可通過服務(wù)體系的布局優(yōu)化來達成。鑒于相關(guān)部門的協(xié)調(diào)銜接是政策與資源整合效率、效果的重要影響因素，因此，體制機制的理順應(yīng)貫穿政策體系建設(shè)與服務(wù)體系布局的始終。

全生命周期的殘疾人整合照護政策體系的構(gòu)建可通過對相關(guān)政策的縱向整合與橫向整合來達成，其中，縱向整合可沿兩條路徑進行：一是以“國家—區(qū)域”為主線的政策體系構(gòu)建；二是以“全生命周期”為主線的政策體系構(gòu)建。橫向整合則主要以社會保障和殘疾人事業(yè)領(lǐng)域相關(guān)照護政策為主，以扶貧事業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)等其他相關(guān)領(lǐng)域支持政策為輔構(gòu)建政策體系。對照護資源的整合可基于我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平存在較大區(qū)域差異的現(xiàn)狀，對殘疾人照護資源進行區(qū)域統(tǒng)籌，在實踐層面殘疾人照護服務(wù)體系布局可相應(yīng)以區(qū)域為單位整合資源、優(yōu)化資源配置。下文將基于對三種政策體系整合路徑的分析，對不同政策體系構(gòu)建路徑所對應(yīng)的服務(wù)體系布局的特點進行總結(jié)，以為未來政策及實踐發(fā)展提供參考。

在以“國家—區(qū)域”為主線的殘疾人照護政策體系架構(gòu)中，目前國家層面與殘疾人照護直接相關(guān)的法律法規(guī)是《中華人民共和國殘疾人保障法》及《殘疾人就業(yè)條例》《殘疾人教育條例》《殘疾預(yù)防和殘疾人康復(fù)條例》等三個條例?；跉埣踩诵枨蟮亩鄻踊哟涡砸约皻埣踩吮Ｕ戏▏H慣例的考慮，有必要將《殘疾人福利條例》或《殘疾人照護條例》的起草提上議程，以完善殘疾人照護在國家層面的政策體系架構(gòu)[13]；同時，倡導(dǎo)社會保障部門、殘聯(lián)、扶貧部門等多部門從國家層面聯(lián)合發(fā)布殘疾人照護相關(guān)戰(zhàn)略、規(guī)劃等以利于實踐層面各部門的協(xié)調(diào)合作。區(qū)域?qū)用嬲唧w系的整合需基于地方實踐，針對我國當前主要以省或縣為單位發(fā)布殘疾人照護政策的現(xiàn)狀，鼓勵縣域政策統(tǒng)籌向省級過渡，有條件的地區(qū)探索區(qū)域政策統(tǒng)籌。比如，對于長三角地區(qū)等實施殘疾人事業(yè)一體化的區(qū)域，探索相關(guān)照護政策在區(qū)域?qū)用娴慕y(tǒng)籌，整合資源使殘疾人共享區(qū)域發(fā)展成果、增進區(qū)域福利的發(fā)展?；诖?，從國家層面和區(qū)域?qū)用鎸崿F(xiàn)殘疾人照護政策的縱向整合。

在以“全生命周期”為主線的政策體系構(gòu)建中，政府對城鄉(xiāng)特困人員的兜底供養(yǎng)對象是無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人或其法定義務(wù)人無履行義務(wù)能力的城鄉(xiāng)老年人、殘疾人以及未滿16周歲的未成年人；對于不在政府兜底供養(yǎng)范圍的殘疾人，目前社會力量及市場主體舉辦的殘疾人托養(yǎng)機構(gòu)主要面向16周歲以下或60周歲以上的殘疾人，可供16周歲到退休年齡有照護需求的殘疾人(特別是智力、精神和重度肢體殘疾人)選擇的服務(wù)機構(gòu)較少。因此，可由政府兜底補齊16周歲至退休年齡段智力、精神和重度肢體殘疾人的基本照護服務(wù)短板，探索能夠提供輔助性就業(yè)和支持性就業(yè)的基本公共服務(wù)和基本照護服務(wù)，至其步入老年階段時，轉(zhuǎn)入政府兜底的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)進行連續(xù)照護[17]，實現(xiàn)殘疾人照護機構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)動態(tài)銜接；其他有照護服務(wù)需求的殘疾人可在享受照護補貼的基礎(chǔ)上，通過家庭、社區(qū)、市場獲取照護支持。由此，可將殘疾人照護對象分為16周歲及以下殘疾人、16周歲至法定退休年齡殘疾人以及老年殘疾人等三類，在將以上三個年齡段殘疾人相關(guān)政策整合為政策群的基礎(chǔ)上，從縱向上形成覆蓋照護對象全生命周期的照護政策體系，并基于照護形式的政府兜底型和非政府兜底型劃分，合理分配政府、市場、社會、家庭多方主體的照護責(zé)任。

殘疾人照護政策體系的橫向整合以“主政策—輔助政策”為主線，以改善“殘疾人照護部門化”所致“政策碎片化與資源分散化”困境為主要目的。根據(jù)前文政策梳理，當前殘疾人照護政策的制定主體開始形成以民政部門、殘聯(lián)及衛(wèi)生健康委員會為核心，國家扶貧辦、人力資源與社會保障部、財政部、教育部等多部門為輔助的格局，主要政策涉及供養(yǎng)政策、康復(fù)扶貧政策、就業(yè)政策、護理政策等，且已處于多部門共同推進、各部門與不同領(lǐng)域政策開始銜接的階段。雖然不同部門的使命與所頒布政策的側(cè)重點有所不同，但是在增進殘疾人福祉、促進殘疾人實現(xiàn)“平等、參與、共享”的最終目標上具有一致性，為各部門將政策及實踐資源進行橫向整合、協(xié)同合作提供了合理依據(jù)。因此，基于當前多領(lǐng)域共推殘疾人照護服務(wù)體系的現(xiàn)狀，將殘疾人的照護需求進行大類劃分(比如醫(yī)療照護、生活照護等)，在橫向上整合可支持同類型需求滿足的政策資源，以滿足照護需求的“服務(wù)包”或“政策包”為核心打包相關(guān)政策，將提供相關(guān)服務(wù)或政策的直接部門與輔助部門進行資源整合、查漏補缺、優(yōu)化配置，通過橫向政策整合再造部門間協(xié)同合作的流程，理順體制機制，為殘疾人提供優(yōu)化的服務(wù)，提高政策實施及服務(wù)供給的效率、效果。

可見，對相關(guān)照護政策的整合在很大程度上服務(wù)于實踐層面照護資源的整合與照護需求的滿足。在具體實踐中，各地可依據(jù)實際在以上三種殘疾人照護政策體系整合路徑中進行選擇，不同整合路徑下的政策體系在實踐中所對應(yīng)的照護服務(wù)體系布局亦有不同的側(cè)重，對其側(cè)重點的把握亦有利于提升體系布局及政策實施的效率和效果。

“國家—區(qū)域”主線下的殘疾人照護服務(wù)體系布局強調(diào)區(qū)域范圍內(nèi)照護服務(wù)資源的整合，在服務(wù)體系建設(shè)上對區(qū)域服務(wù)平臺的搭建、區(qū)域信息的數(shù)據(jù)共享有布局要求，且重視對區(qū)域管理機構(gòu)與地方服務(wù)機構(gòu)關(guān)系的理順，由此對應(yīng)形成“區(qū)域—縣—鄉(xiāng)(鎮(zhèn))—村(社區(qū))”的服務(wù)體系布局?！叭芷凇敝骶€下的殘疾人照護服務(wù)體系強調(diào)照護服務(wù)對有照護需求的各年齡段殘疾人的全覆蓋以及對不同年齡段殘疾人的差異性照護目標，需要根據(jù)地方實際對未成年殘疾人、就業(yè)年齡段殘疾人以及老年殘疾人的照護機構(gòu)或其他服務(wù)供給主體進行合理布局、分類照護，由此對應(yīng)形成“未成年殘疾人—就業(yè)年齡段殘疾人—老年殘疾人”照護服務(wù)體系布局?；跈M向整合的殘疾人照護政策體系側(cè)重于對能夠滿足殘疾人特定照護需求的服務(wù)資源進行跨部門整合，在服務(wù)體系的布局中特別強調(diào)服務(wù)資源轉(zhuǎn)介機構(gòu)的重要性，即需要配置將殘疾人照護服務(wù)相關(guān)供需信息進行對接的服務(wù)機構(gòu)；該機構(gòu)不直接提供服務(wù)，而是針對殘疾人的照護服務(wù)需求匹配能夠滿足其需求的服務(wù)訂單，供殘疾人根據(jù)其經(jīng)濟能力或個人偏好選擇中意的服務(wù)機構(gòu)，且轉(zhuǎn)介機構(gòu)可同時承擔對服務(wù)供需雙方的效果評估以幫助服務(wù)機構(gòu)改進不足。由此對應(yīng)形成“殘疾人照護服務(wù)機構(gòu)—殘疾人照護服務(wù)轉(zhuǎn)介型平臺機構(gòu)—殘疾人群體及其家庭”照護服務(wù)體系布局。

可見，在我國未來的殘疾人照護事業(yè)發(fā)展中，不論全生命周期的殘疾人整合照護政策體系在構(gòu)建中采取何種路徑、在具體實踐中采取何種布局方式，都應(yīng)充分吸收新中國成立以來殘疾人照護事業(yè)發(fā)展所累積的歷史經(jīng)驗；在此基礎(chǔ)上，滿足不同年齡段殘疾人的不同層次需求，探索具有中國特色的殘疾人照護制度，為殘疾人實現(xiàn)“平等、參與、共享”的目標創(chuàng)造條件。