手法復(fù)位結(jié)合側(cè)臥法治療水平半規(guī)管耳石癥

付蓉 趙晶 王璐 李昌 閆曉卿

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是發(fā)作性前庭綜合征（episodic vestibular syndrome，EVS）中的外周前庭疾病，是臨床中最常見(jiàn)的眩暈類(lèi)型，主要病因?yàn)樘囟^位改變誘發(fā)出現(xiàn)的一種陣發(fā)性短暫眩暈，具有發(fā)作性，短暫性，疲勞性的特點(diǎn)；多數(shù)患者發(fā)病并無(wú)明顯誘因，而日常多見(jiàn)的誘因?yàn)橥鈧?。該病呈自限性，預(yù)后良好。水平半規(guī)管耳石癥（horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo，HC-BPPV）是僅次于后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（posterior canal benign paroxysmal positional vertigo，PCBPPV）的常見(jiàn) BPPV類(lèi)型，在臨床中其實(shí)際發(fā)病率可能被低估。手法復(fù)位是治療該病的主要手段，HC-BPPV單純手法復(fù)位的療效不如PC-BPPV療效好，我科2016年1月—2018年1月采用手法復(fù)位結(jié)合強(qiáng)迫側(cè)臥法治療HC-BPPV取得了較好的療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年1月117例HC-BPPV患者，均為本院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診和住院患者，其中男51例，女66例，年齡33～82歲，平均（54.1±6.5）歲。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)典型的病史，頭位改變（特別是臥位翻轉(zhuǎn)時(shí)）出現(xiàn)的眩暈，持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至1 min不等。具備上述表現(xiàn)的患者常規(guī)行Dix-Hallpike[1]試驗(yàn)和 Roll-test[2]。Dix-Hallpike 試驗(yàn)陰性而Roll-test結(jié)果陽(yáng)性的患者在排除其他類(lèi)型眩暈后確定為HC-BPPV。納入原發(fā)性BPPV，排除繼發(fā)性BPPV。HC-BPPV根據(jù)眼震特點(diǎn)分為向地性眼震（后臂管石癥）或背地性眼震（嵴帽結(jié)石或前臂管石癥）。

1.3 定側(cè)

在詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，并進(jìn)行Roll-test后根據(jù)眼震強(qiáng)度即可明確患側(cè)。但臨床上也有兩側(cè)眼震強(qiáng)度差異不大的情況，此時(shí)可通過(guò)假性自發(fā)眼震（PSN），低頭-抬頭試驗(yàn)（bow-lean test，BLT），坐-臥位試驗(yàn)（SSPT）進(jìn)行側(cè)別的判定[3]。

1.4 治療方法

目前手法復(fù)位仍是治療HC-BPPV的主要方法。HC-BPPV有兩種類(lèi)型——管石癥和嵴帽結(jié)石癥，分別表現(xiàn)為向地性眼震和背地性眼震，不同的類(lèi)型其復(fù)位手法也不盡相同。

1.4.1 針對(duì)向地性眼震 （1）Barbecue 翻滾法[4]：具體步驟：患者由坐位變成平臥位，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，軀體由平臥變成俯臥，頭繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；頭部繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，此時(shí)軀體為患側(cè)側(cè)臥位；再轉(zhuǎn)90°回到平臥位。每個(gè)體位均待眼震和眩暈消失后再進(jìn)行下一體位，整個(gè)過(guò)程頭部轉(zhuǎn)動(dòng)共360°。Lempert[5]法轉(zhuǎn)頭3次共計(jì)270°完成上述動(dòng)作后迅速坐起。上述各步驟要點(diǎn)為頭部向一個(gè)方向翻滾，頭位轉(zhuǎn)換過(guò)程要求迅速，變位后每一頭位保持不變，直至眩暈消失 30～60 s。（2）Gufoni’s法[6]：又名反Gufoni’s法，具體步驟為患者正坐位，目視正前方，患者快速側(cè)臥于健側(cè)并保持這樣的位置1～2 min，直到誘發(fā)出來(lái)的眼震減弱或者消失，然后頭快速向朝向地板的方向旋轉(zhuǎn)45°，并保持這樣的位置1～2 min，眩暈消失后讓患者坐起。

1.4.2 針對(duì)背地性眼震 （1）Appiani法[7]：又名正 Gufoni’s法，具體步驟為患者正坐位，目視正前方，然后快速躺向患側(cè)，保持這樣的位置 1-2 分鐘，直到眼震消失或者明顯減弱。然后頭快速向朝向天花板的方向旋轉(zhuǎn)45°，并保持這樣的位置1～2 min，眩暈消失后讓患者緩慢坐起。（2）搖頭法[8]：左右搖頭15 s，每秒2個(gè)回合。

1.4.3 Vannucchi’s[9]強(qiáng)迫側(cè)臥法 讓患者向健耳側(cè)或患耳側(cè)側(cè)躺持續(xù)大約8～12 h，使耳石在重力作用下返回橢圓囊。上述手法復(fù)位后，向地性眼震患者向健側(cè)臥位8～12 h，背地性眼震患者向患側(cè)臥位8～12 h，頭部略抬高 20°～30°。

所有患者均治療1個(gè)循環(huán)。

1.5 療效評(píng)估

依據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)發(fā)布的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[10]。（1）I級(jí)（痊愈）：位置性眼震或眩暈癥狀消失；（2）II級(jí)（有效）：位置性眼震和眩暈癥狀緩解，但沒(méi)有消失；（3）III級(jí)（無(wú)效）：位置性眼震和眩暈癥狀沒(méi)有緩解，甚至加劇或轉(zhuǎn)化為其他類(lèi)型的耳石癥。治愈率=治愈/總例數(shù)×100%；總有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

117例患者經(jīng)首次手法復(fù)位聯(lián)合側(cè)臥法后，分別于1天、1周、1月后復(fù)查。1天后復(fù)查，94例痊愈，14例有效，9例無(wú)效，治愈率80.3%，總有效率92.3%。1周后復(fù)查，101例痊愈，10例有效，6例無(wú)效，治愈率86.3%，總有效率94.8%。1月后復(fù)查，108例痊愈，6例有效，3例無(wú)效，治愈率92.3%，總有效率97.4%。在1天、1周、1月后復(fù)查無(wú)效的患者繼續(xù)采用手法復(fù)位加側(cè)臥法治療。

3 討論

BPPV發(fā)病機(jī)制為各種原因?qū)е露撀洌?dāng)頭位變化時(shí)，耳石受到重力作用發(fā)生移位，引起內(nèi)淋巴朝向或背離壺腹方向的流動(dòng)，嵴頂發(fā)生移位，牽拉壺腹嵴，使該半規(guī)管的神經(jīng)元放電增加，引起眩暈及眼震。由于解剖生理上的原因臨床上PC-BPPV最為多見(jiàn)，HC-BPPV相對(duì)少見(jiàn)。水平半規(guī)管有其解剖特殊性，不易受重力的影響，其眼震類(lèi)型較為復(fù)雜多變，變位試驗(yàn)所誘發(fā)的眼震不典型，其潛伏性、短暫性及易疲勞性的特點(diǎn)不明顯，而這種復(fù)雜多變的水平眼震往往是耳石定位的基礎(chǔ)[11-12]。HC-BPPV中嵴頂結(jié)石和后臂管結(jié)石引起的臨床表現(xiàn)不一致，故采用的復(fù)位方式不盡相同，且復(fù)位有效率不如PC-BPPV，可能的原因是水平半規(guī)管有兩個(gè)生理性狹窄，壺腹部狹窄和非壺腹部狹窄，造成耳石不易通過(guò)導(dǎo)致復(fù)位失敗，或復(fù)位時(shí)容易出現(xiàn)耳石碎片殘留，這些耳石碎片會(huì)隨著體位改變而流動(dòng)，有時(shí)不會(huì)誘發(fā)出典型的位置性眼震，但可以引起頭暈癥狀，特別是嵴帽結(jié)石更易發(fā)生。

本研究對(duì)有典型臨床表現(xiàn)的患者進(jìn)行常規(guī)的位置實(shí)驗(yàn)，Dix-Hallpike陰性而Roll- test為陽(yáng)性的患者即可診斷為HC-BPPV，定側(cè)準(zhǔn)確后一般不需要進(jìn)行額外輔助檢查即可進(jìn)行手法復(fù)位治療。手法復(fù)位方法有多種，根據(jù)眼震類(lèi)型選擇相應(yīng)的復(fù)位方法，同時(shí)結(jié)合體位治療的方法，即囑患者枕部抬高向健側(cè)或患側(cè)臥位8～12 h。之所以采用這兩種復(fù)位方式結(jié)合治療，首先是在針對(duì)HC-BPPV患者進(jìn)行位置試驗(yàn)和手法復(fù)位時(shí)均會(huì)出現(xiàn)劇烈的眩暈，甚至引起嘔吐，復(fù)位結(jié)束后，因眩暈的不良體驗(yàn)，多數(shù)患者不能耐受進(jìn)行常規(guī)的位置試驗(yàn)驗(yàn)證是否復(fù)位成功；其次是因?yàn)閺?qiáng)迫側(cè)臥法不管是針對(duì)向地性眼震的HC-BPPV，還是背地性眼震的HCBPPV均有療效。因此給患者采取手法復(fù)位后再?lài)诨颊卟扇?qiáng)迫側(cè)臥法，原理亦是利用重力作用促使耳石顆粒從水平半規(guī)管管道逐漸滑落到橢圓囊內(nèi)而緩解癥狀。不管是對(duì)復(fù)位不成功還是有耳石殘留的情況，都可通過(guò)這兩種復(fù)位方式的結(jié)合而提高療效。

手法復(fù)位是針對(duì)其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療，是國(guó)內(nèi)外BPPV治療指南中推薦的方法，操作簡(jiǎn)單、方便、價(jià)廉，顯效明顯、療效高，目前沒(méi)有文獻(xiàn)支持某種藥物的療效可以替代手法復(fù)位治療，對(duì)于復(fù)發(fā)患者可以多次手法復(fù)位和/或結(jié)合體位治療而達(dá)到臨床緩解。