Maroni和Boaz公式評(píng)估慢性腎臟病患者蛋白質(zhì)及磷攝入量

施萬(wàn)英 張譯文呂 嬋 陸金鑫 劉曉菲

2012年，我國(guó)進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于47 204例成年人的大型慢性腎臟病(CKD)研究結(jié)果表明，中國(guó)CKD的發(fā)病率已達(dá)到10.8%，對(duì)患者的健康和生命造成了很大危害[1]。近年我國(guó)CKD的發(fā)病率不但逐年增長(zhǎng)，而且其營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率更是高達(dá)12%～40%[2]。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致CKD患者免疫功能降低、代謝紊亂、感染、心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，不僅嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，更是發(fā)生不良臨床結(jié)局的重要危險(xiǎn)因素[3]。CKD患者最易出現(xiàn)的是低蛋白血癥和高磷血癥，但是在患者對(duì)飲食的不同認(rèn)知中，蛋白質(zhì)和磷的攝入是易缺乏或過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。目前，我國(guó)CKD患者蛋白質(zhì)及磷攝入量如何？如何有效準(zhǔn)確估算蛋白質(zhì)及磷攝入量？這些問(wèn)題我國(guó)還沒(méi)有明確規(guī)定，但國(guó)內(nèi)外已有研究。目前，國(guó)外采用Boaz公式估算CKD患者磷攝入量，采用Maroni公式估算其蛋白質(zhì)攝入量，因地域和飲食習(xí)慣差異，此公式是否符合我國(guó)腎病患者還不明確。因此，本文對(duì)CKD患者蛋白質(zhì)及磷攝入量及Maroni、Boaz公式評(píng)價(jià)的研究，進(jìn)一步為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象2016年3月～2017年6月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科住院患者，運(yùn)用CKD-EPI公式估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)來(lái)判斷其腎功能，選取確診CKD 3～5D期[eGFR≤60 ml/(min·1.73m2)]。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情穩(wěn)定，正常經(jīng)口進(jìn)食，有讀寫能力；(2)年齡：18～75歲；(3)已根據(jù)指南接受腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)治療至少3個(gè)月；(4)自愿參加并簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)蛋白尿>3 g/24h的患者，尿量<400 ml/d的非透析患者；(2)需要腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者；(3)嚴(yán)重肝功能異常(谷草與谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值上限2.5倍)的患者；(4)腎移植、嚴(yán)重血液疾病(凝血障礙、多發(fā)性骨髓瘤)、惡性腫瘤、嚴(yán)重心功能不全患者(NYHA Ⅲ/Ⅳ級(jí))；(5)甲狀腺功能亢進(jìn)或減低癥、庫(kù)興綜合征、糖尿病等嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)代謝及接受營(yíng)養(yǎng)健康教育患者。

符合入選與排除標(biāo)準(zhǔn)，并簽署知情同意書的住院患者110例，其中男52例，女58例；平均年齡43.81±14.11歲(18～75歲)；根據(jù)K/DOQI指南按照eGFR對(duì)患者進(jìn)行分層，CKD 3期28例，CKD 4期26例，CKD 5期28例，CKD 5D期28例(腹膜透析12例，血液透析16例)。

腎內(nèi)科醫(yī)師將入選患者介紹給經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)科統(tǒng)一培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)師，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)首診教育，膳食調(diào)查：運(yùn)用3d24h膳食稱重法，任選連續(xù)3d記錄稱重飲食，記錄飲食的第一天視為第1天(必須在接受教育7d內(nèi))。每名患者配發(fā)統(tǒng)一食物稱重秤?；颊咴陲嬍秤涗浧陂g禁止外出就餐(家近患者可由家屬在家做飯，做飯前稱量食物生重并記錄(統(tǒng)一配發(fā)食物秤)；也可根據(jù)患者的喜好在醫(yī)院餐飲部定制飲食(餐飲部食物品種豐富，餐飲部有記錄)，允許攝入營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，所有營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品都需記錄?；颊呙坎瓦M(jìn)食食物按照主食(分為米/面、淀粉、薯類)、蔬菜、水果、蛋類、奶類、肉類、堅(jiān)果、油脂、酒類分別稱重(生重)記錄。為保證記錄準(zhǔn)確，在患者進(jìn)行飲食記錄的第1天營(yíng)養(yǎng)師電話隨診一次。

具體標(biāo)準(zhǔn)流程按照以下時(shí)間順序：

第0天：入選患者并進(jìn)行首診教育；

第1天：在首診教育后7d內(nèi)選擇一天為第1天，開始飲食記錄；

第2天：飲食記錄；

第3天：飲食記錄，患者開始留取24h尿；

第4天：收集24h尿，抽血，收集飲食記錄，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估(試驗(yàn)結(jié)束)。

收集患者3d膳食攝入記錄表，使用“國(guó)家科技成果重點(diǎn)推廣計(jì)劃 NCCW 項(xiàng)目協(xié)作組”研發(fā)的中西醫(yī)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)算機(jī)專家系統(tǒng) MX1 版(NCCW MX1/NCCW11.0)計(jì)算蛋白質(zhì)、磷的攝入量。營(yíng)養(yǎng)師將負(fù)責(zé)收集患者的結(jié)果并反饋給腎內(nèi)科醫(yī)師，如果患者每日蛋白攝入量及磷的攝入不符合指南的建議，腎內(nèi)科醫(yī)師將給患者更多的教育，使患者受益于該研究。

計(jì)算公式蛋白質(zhì)每日攝入量(DPI)采用Maroni公式評(píng)估：DPI(g/24h)=6.25(UUN+0.031體重)，(UUN：24h尿尿素氮，mmol/g;體重，kg)。

每日磷攝入量采用Boaz公式評(píng)估：磷(mg/24h)=128+14飲食蛋白質(zhì)(g)。

結(jié) 果

蛋白質(zhì)及磷實(shí)際攝入量與推薦攝入量比較

蛋白質(zhì)實(shí)際攝入量與推薦攝入量 不同分期CKD患者總體平均蛋白質(zhì)實(shí)際攝入量符合推薦攝入量；分期后，CKD 3～5期患者蛋白質(zhì)實(shí)際攝入量符合推薦攝入量，CKD 5D期小于推薦攝入量下線，且各期之間符合率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

磷實(shí)際攝入量與推薦攝入量 不同分期CKD患者總體平均磷實(shí)際攝入量符合推薦攝入量；分期后，CKD 3、CKD 4、CKD 5D期磷實(shí)際攝入量符合推薦攝入量，CKD 5期低于推薦攝入量，且各期之間符合率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 CKD患者蛋白質(zhì)實(shí)際攝入量與推薦攝入量比較[M(P25，P75)]

參照《公共營(yíng)養(yǎng)師(國(guó)家職業(yè)資格四級(jí))》(第二版)，每日蛋白質(zhì)攝入量占推薦攝入量在90%～110%之間視為合格；占比：實(shí)際蛋白質(zhì)攝入量占推薦蛋白質(zhì)入量的百分比；CKD：慢性腎臟病

表2CKD患者磷實(shí)際攝入量與推薦攝入量比較[M(P25，P75)]

分期例數(shù)實(shí)際磷攝入量(mg)推薦磷攝入(mg)占比(%)CKD 328[728.95(474.66,1 150.50)]80091.12CKD 426[871.17(581.28,1 197.13)]800108.90CKD 528[669.36(496.63,930.60)]80083.67CKD 5D28[801.88(652.45,1 266.15)]800100.24合計(jì)110[769.58(569.86,1 142.30)]80096.20

參照《公共營(yíng)養(yǎng)師(國(guó)家職業(yè)資格四級(jí))》(第二版)，磷攝入量占推薦攝入量在90%以上視為合格；占比：實(shí)際磷攝入量占推薦磷入量的百分比；CKD：慢性腎臟病

根據(jù)公式評(píng)估的蛋白質(zhì)及磷攝入量

Maroni公式評(píng)估的蛋白質(zhì)攝入量 通過(guò)Maroni公式評(píng)估CKD 3～5期患者蛋白質(zhì)攝入量，并與實(shí)際攝入量進(jìn)行比較。 CKD患者總體平均蛋白質(zhì)實(shí)際攝入量明顯高于評(píng)估攝入量(P<0.05)；在分期中，CKD 3～5各期患者蛋白質(zhì)實(shí)際攝入量明顯高于評(píng)估攝入量(P<0.05)(表3)。

表3 Maroni公式評(píng)估蛋白質(zhì)攝入量與實(shí)際攝入量比較[M(P25，P75)]

CKD：慢性腎臟病

Boaz公式評(píng)估的磷攝入量 CKD患者通過(guò)Boaz公式評(píng)估磷攝入量，并與實(shí)際攝入量進(jìn)行比較。總體平均磷實(shí)際攝入量與評(píng)估攝入量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在分期中，CKD 3～5D各期患者磷實(shí)際攝入量與評(píng)估攝入量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表4)。

表4 Boaz公式評(píng)估磷攝入量與實(shí)際攝入量比較[M(P25，P75)]

CKD：慢性腎臟病

討 論

腎功能減退會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生，而營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)促進(jìn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降，兩者形成了惡性循環(huán)，因此，改善患者營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題可打破這種循環(huán)[4-5]。由于CKD患者腎臟代謝功能減退，對(duì)飲食結(jié)構(gòu)的要求也相應(yīng)發(fā)生變化。蛋白質(zhì)攝入過(guò)多，會(huì)加重CKD患者腎臟代謝負(fù)擔(dān)，加速疾病進(jìn)程，而攝入不足也可導(dǎo)致其自身蛋白質(zhì)及肌肉分解，造成營(yíng)養(yǎng)不良[6-7]。CKD時(shí)，腎臟減少對(duì)磷的排泄引起高磷血癥，導(dǎo)致機(jī)體并發(fā)心血管鈣化、腎性骨病等并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。所以糾正CKD患者蛋白質(zhì)及磷的攝入量，改善營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)其疾病的預(yù)后具有重要意義。

在CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良中，蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良及高磷血癥是常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。CKD 3～5期患者蛋白質(zhì)攝入按K/DOQI指南[10]推薦0.8～0.6 g/(kg·d)， CKD 5D期按1.2～1.3 g/(kg·d)攝入[血液透析患者1.2 g/(kg·d)，腹膜透析患者1.2～1.3 g/(kg·d)]，如有必要者可同時(shí)需補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑。本研究發(fā)現(xiàn)，CKD 3～5期患者蛋白質(zhì)實(shí)際攝入量符合推薦攝入量；CKD 5D期蛋白質(zhì)實(shí)際攝入量低于推薦攝入量。其原因可能是：(1)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師根據(jù)指南推薦對(duì)患者進(jìn)行宣教，提高其低蛋白飲食認(rèn)知，使非透析患者自主性降低蛋白質(zhì)攝入符合指南推薦攝入；但是對(duì)于透析患者來(lái)說(shuō)，使其完全接受非透析到透析這一過(guò)程營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知的轉(zhuǎn)變，充足攝入蛋白質(zhì)，顯然認(rèn)知有改變，透析患者實(shí)際蛋白質(zhì)攝入量高于非透析患者，但還未達(dá)到指南推薦攝入量，可見(jiàn)其對(duì)疾病進(jìn)展期相應(yīng)蛋白質(zhì)攝入量的認(rèn)知并不充分，還需營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師進(jìn)一步努力；(2)隨著病情的進(jìn)展，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐現(xiàn)象，導(dǎo)致食欲減退，降低蛋白質(zhì)攝入；(3)雖然腎病患者飲食認(rèn)識(shí)提高，但依從性不夠，尤其是CKD5D期患者。CKD患者磷攝入量根據(jù)K/DOQI指南推薦在800～1 000 mg/d之間。本研究發(fā)現(xiàn)，CKD 3～4及5D期患者磷實(shí)際攝入量在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，5期低于推薦攝入量；其原因可能是患者對(duì)低磷飲食的認(rèn)識(shí)有所提高，對(duì)飲食知識(shí)的需求也在不斷增加，但還不能嚴(yán)格合理控制飲食，熟練掌握低磷飲食原則[11]。

Maroni等[12]對(duì)19例腎病患者進(jìn)行氮平衡研究，認(rèn)為蛋白質(zhì)攝入量或內(nèi)生蛋白質(zhì)分解后產(chǎn)生的氮主要存在尿素中，所以蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)該是尿尿素氮與血尿素氮之和。另外，蛋白質(zhì)攝入量對(duì)大便中非尿素氮排出量及尿中其他含氮有機(jī)物，比如尿酸、肌酐等的排出量影響不大，約占0.031 g/(kg·d)。所以實(shí)驗(yàn)收集24h尿素氮，推導(dǎo)出Maroni公式。本研究分現(xiàn)CKD 3～5期患者蛋白質(zhì)評(píng)估攝入量不符合實(shí)際攝入量。本研究與中國(guó)李素蘋等[13]人與歐美Masud等[14]的研究結(jié)果不一致?？赡芤?yàn)閲?guó)內(nèi)外的飲食差異，或Maroni公式是以歐美人群為樣本，但國(guó)內(nèi)外對(duì)Maroni公式評(píng)估CKD患者蛋白質(zhì)攝入量的研究較少，究竟是否符合中國(guó)腎病患者，還需要大量研究論證。Boaz等[15]對(duì)104例腎病患者根據(jù)其蛋白質(zhì)實(shí)際攝入量推斷磷攝入量的回歸方程：(飲食)磷=128+14×(飲食蛋白)，并得出蛋白質(zhì)是磷的主要來(lái)源，且兩者相關(guān)性較強(qiáng)(R2=0.84)。本研究發(fā)現(xiàn)CKD 3～5D期患者磷評(píng)估攝入量符合實(shí)際攝入量，Boaz等[15]研究與本研究結(jié)果一致。

對(duì)如何選擇磷含量低的食物，如何合理低磷飲食搭配等問(wèn)題有相關(guān)報(bào)道。專家建議[16]，CKD并發(fā)高磷血癥的患者應(yīng)選擇磷/蛋白比值低的食物，其定義食物磷/蛋白比值<12 mg/g為低磷食物，>12 mg/g為高磷食物，所以應(yīng)盡可能選擇磷含量低而蛋白質(zhì)含量豐富的食物。不同形式的磷在腸道吸收率不同，食品添加劑中的磷吸收率為90%～100%，這些磷主要存在于加工過(guò)的肉制品、速溶食物及烘烤等食品中；大多天然動(dòng)物食品中磷的吸收率為40%～60%相對(duì)較低，來(lái)源于植物食品更低。對(duì)低磷，低吸收率的食物合理選擇，有利于CKD患者血清磷的控制，減少CKD疾病并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

隨著我國(guó)醫(yī)療保障體系的完善，在醫(yī)師、患者及其家屬共同參與下，利用有限資源，制定簡(jiǎn)便有效，健康合理，操作性強(qiáng)的低蛋白、低磷食譜。同時(shí)加強(qiáng)對(duì) CKD 患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和隨訪，提高生活質(zhì)量，延緩腎臟疾病進(jìn)展。由于本研究樣本量較少，對(duì)于我國(guó)CKD患者應(yīng)用Maroni公式評(píng)估蛋白質(zhì)及Boaz公式評(píng)估磷的攝入量是否可以代替蛋白質(zhì)及磷實(shí)際攝入量，還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

(注：Maroni公式應(yīng)用于非透析患者，即文中表述CKD 3～5期；而Boaz公式應(yīng)用于透析與非透析患者，即文中表述CKD 3～5D期)。