單純超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺封堵治療繼發(fā)孔中央型房間隔缺損的效果分析▲

劉勝中 向 波 蔣 露 譚 今 魏大闖 劉 科 曾富春 于 濤 黃克力* 左明良

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，1 心臟外科中心，2 心血管超聲及心功能科，成都市 610072)

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)是一種臨床常見的先天性心臟病，傳統(tǒng)治療方法是前正中開胸體外循環(huán)下修補(bǔ)缺損，效果確切，但需要鋸開胸骨和經(jīng)歷體外循環(huán)，對患者的身體和心靈創(chuàng)傷大[1]。之后出現(xiàn)的微創(chuàng)小切口、心臟不停跳以及胸腔鏡下心內(nèi)修補(bǔ)等治療方式，都沒能夠擺脫體外循環(huán)的損傷，并沒有達(dá)到真正的微創(chuàng)效果[2]。不斷改進(jìn)的X線引導(dǎo)下介入封堵技術(shù)，使其獲得了較好的臨床療效，但適應(yīng)證比較窄，操作復(fù)雜，而且不能避免X線對人體的損傷，難以應(yīng)對術(shù)中意外情況[3]。外科經(jīng)胸封堵術(shù)效果確切，雖可避免體外循環(huán)和X線損傷，但胸壁仍然留有創(chuàng)口，而且需要進(jìn)入右側(cè)胸膜腔[4-5]。為了盡可能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)成功率和安全性，從2017年8月至2018年2月，我院心臟外科中心采用單純超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺封堵技術(shù)治療23例繼發(fā)孔中央型ASD患者，取得了良好療效?，F(xiàn)報告下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組23例患者，其中男8例，女15例，年齡2～57(27.43±20.93)歲；體重11～72(44.57±18.88)kg。查體：胸骨左緣第2～3肋間隙均可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。胸心臟彩超均提示為繼發(fā)孔中央型ASD，缺損直徑7～36(17.65±8.17)mm；房水平左向右分流；伴三尖瓣返流9例(輕度5例、中度3例、重度1例)，二尖瓣返流1例(輕度)，肺動脈中重度高壓 2例；右心房、右心室均不同程度增大。胸部X線提示心影不同程度增大，8例肺動脈段膨隆。心電圖均為竇性心律，4例合并不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。術(shù)前心功能(NYHA)分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級18例，Ⅲ級2例。合并2型糖尿病1例，冠狀動脈硬化性心臟病1例(冠狀動脈造影提示右冠狀動脈中段狹窄30%)，甲狀腺功能減退癥1例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥2歲；繼發(fā)孔型ASD；缺損直徑≥5 mm且右心容量負(fù)荷增加的中央型ASD；缺損邊緣至上、下腔靜脈，冠狀靜脈竇及肺靜脈的距離均≥5 mm，至房室瓣≥7 mm；房間隔直徑大于所選封堵器左盤傘的直徑。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD：心內(nèi)膜炎及出血性疾患；封堵器安置處有血栓存在；導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成；嚴(yán)重肺動脈高壓導(dǎo)致右向左分流；合并其他心內(nèi)畸形[6]。

1.4 手術(shù)流程 所有患者術(shù)前均在病房，由彩超醫(yī)生和心臟外科醫(yī)生共同通過胸部超聲明確缺損的部位、大小以及邊緣情況，評估經(jīng)皮穿刺封堵的可能性。于手術(shù)當(dāng)天，再在手術(shù)室通過胸部或經(jīng)食道超聲評估經(jīng)皮穿刺封堵的可能性，并制定經(jīng)皮穿刺封堵失敗的后續(xù)治療方法。見圖1。

1.5 手術(shù)方法 手術(shù)均在手術(shù)室進(jìn)行，患者取平臥位，采用局部浸潤麻醉(局麻)或全身麻醉。局麻患者使用經(jīng)胸超聲引導(dǎo)，全麻患者可插入食道超聲探頭進(jìn)行引導(dǎo)。碘伏消毒腹股溝區(qū)域或頸部區(qū)域，常規(guī)鋪巾，留出胸部區(qū)域以便于經(jīng)胸超聲檢查。見圖2和圖3。

圖2 經(jīng)股靜脈穿刺封堵

圖3 經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺封堵

全身肝素化(1 mg/kg)，麻醉顯效后，穿刺右側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈，置入導(dǎo)絲，在經(jīng)胸超聲或經(jīng)食道超聲引導(dǎo)下，將導(dǎo)絲送過ASD，達(dá)左心房。經(jīng)導(dǎo)絲送入可調(diào)彎鞘，拔出導(dǎo)絲及鞘管內(nèi)芯，調(diào)節(jié)鞘管頭端角度至90°左右，旋轉(zhuǎn)鞘管，使頭端對準(zhǔn)ASD，將鞘管頭端穿過ASD約10 mm，調(diào)節(jié)鞘管頭端角度和深度，使其與房間隔平面垂直并居于ASD正中。選擇適當(dāng)大小(缺損最大徑4～6 mm)的封堵器(深圳先健科技有限公司生產(chǎn))，通過鞘管，在超聲引導(dǎo)下，釋放封堵器左盤傘，回撤輸送鞘，感阻力后釋放封堵器右盤傘，前后推送封堵器(推拉實驗)，使之與房間隔貼合。超聲證實封堵器形態(tài)、位置良好，無明顯殘余分流，二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣、冠狀靜脈竇、肺靜脈等無受影響，釋放封堵器，撤除輸送系統(tǒng)和鞘管，穿刺點壓迫止血或使用繃帶加壓包扎。術(shù)畢直接或拔管清醒后返回病房。若術(shù)中經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺封堵困難或失敗，則改為全麻下經(jīng)右胸骨旁第3或第4肋間隙小切口行ASD封堵術(shù)。

1.6 術(shù)后處理 術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)、抗生素預(yù)防感染，于術(shù)后第1天復(fù)查心臟彩超、胸部X線、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能；術(shù)后半年內(nèi)每日口服阿司匹林(3～5 mg/kg)抗凝。術(shù)后通過門診或電話隨訪，于術(shù)后第1、3、6 個月復(fù)查心臟彩超、胸部X線、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能。隨訪截止時間為2018年4月30日。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用百分率(%)表示，手術(shù)前后比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全組有20例經(jīng)外周靜脈穿刺封堵成功，其中經(jīng)股靜脈18例，經(jīng)頸內(nèi)靜脈2例；1例患者因雙側(cè)股靜脈偏細(xì)未能成功植入可調(diào)彎鞘管而失敗，2例患者因缺損大、封堵器釋放后落位不滿意改為經(jīng)胸小切口封堵成功。全組局麻2例，全麻21例。單純經(jīng)胸超聲引導(dǎo)2例，單純經(jīng)食道超聲或結(jié)合經(jīng)胸超聲引導(dǎo)21例。

手術(shù)時間20～75(41.39±13.77)min，植入封堵器型號12～40(22.52±8.05)mm。全部患者住院期間無死亡，無殘余分流，無心律失常、溶血及心內(nèi)感染，無外周靜脈損傷及栓塞。術(shù)后住院時間2～4(2.74±0.69)d。術(shù)后隨訪2～8(4.70±2.20)個月，所有患者無殘余分流，無封堵器脫落、移位，無心包積液。患者術(shù)后右心房內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑均較術(shù)前縮小(P<0.05)。手術(shù)前后EF值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前9例存在三尖瓣返流，術(shù)后6例三尖瓣返流消失。見表1。

表1 患者術(shù)前和術(shù)后心臟彩超測值比較 (n=23)

注：右心房內(nèi)徑采用經(jīng)胸超聲心尖四腔心測得，右心室內(nèi)徑采用左室長軸切面測得。

3 討 論

ASD微創(chuàng)封堵術(shù)因其創(chuàng)傷小、無須體外循環(huán)、術(shù)后恢復(fù)快和中遠(yuǎn)期效果理想等優(yōu)勢已逐漸替代傳統(tǒng)的體外循環(huán)修補(bǔ)術(shù)，成為繼發(fā)孔型ASD的主要治療方式[7]。目前應(yīng)用最為廣泛的微創(chuàng)封堵術(shù)為X線引導(dǎo)下的經(jīng)皮ASD封堵術(shù)和超聲引導(dǎo)下的經(jīng)胸小切口ASD封堵術(shù)，兩者各有優(yōu)缺點[8]。單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺ASD封堵術(shù)是通過經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲引導(dǎo)，采用外周靜脈穿刺進(jìn)行ASD封堵治療的一種技術(shù)，此術(shù)式傳承了傳統(tǒng)封堵術(shù)的優(yōu)點，且創(chuàng)傷更小，又避免了潛在的X線照射損傷，臨床應(yīng)用效果良好[9-10]。

單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺ASD封堵術(shù)無X線損傷，無造影劑損害，不受患者年齡和體重的限制，所選封堵器的型號比X線引導(dǎo)下的更小[11]。而且其操作是在手術(shù)室內(nèi)實施，若遇封堵失敗或封堵器脫落，可立刻轉(zhuǎn)為經(jīng)胸封堵或直接開胸體外循環(huán)下修補(bǔ)，避免發(fā)生將患者從介入室轉(zhuǎn)運至手術(shù)室所帶來的風(fēng)險，手術(shù)安全性更高[12]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺ASD封堵術(shù)較經(jīng)胸小切口封堵術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥更少[13]。經(jīng)胸封堵需在胸壁做一個2 cm左右的手術(shù)切口，即便是美容縫合，術(shù)后仍可見手術(shù)瘢痕。特殊體質(zhì)的患者，瘢痕突出，極影響美觀，而經(jīng)皮穿刺封堵僅有一個米粒大小的穿刺點，無須縫合，術(shù)后幾乎無瘢痕。經(jīng)胸封堵患者術(shù)中需打開胸腔，切開心包并穿刺心臟，術(shù)后可能會導(dǎo)致氣胸、肺不張等并發(fā)癥，還可能并發(fā)心包切開綜合征而引起發(fā)熱、心包積液、胸腔積液等；而經(jīng)皮穿刺封堵僅需靜脈穿刺，有效避免了開胸手術(shù)、心臟穿刺所致的相關(guān)并發(fā)癥。

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺ASD封堵術(shù)的手術(shù)路徑可選股靜脈或頸內(nèi)靜脈[14]。術(shù)前需考慮外周血管發(fā)育情況及缺損的大小，以免輸送鞘管時損傷股靜脈或頸內(nèi)靜脈。經(jīng)股靜脈入路的封堵術(shù)輸送鞘管長，輸送鞘頭端本身有一定的記憶角度，鞘管在心房內(nèi)旋轉(zhuǎn)過程中有時很難看清鞘管的頭部，釋放封堵器時輸送鋼纜與封堵器難以保持垂直，而在釋放封堵器左盤傘后回拉時，左盤傘也難以與房間隔保持平行，因此對于殘邊短小或直徑較大的缺損，封堵器難以固定，封堵較為困難。經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路封堵的輸送鞘管較短，鞘管根部有一旋轉(zhuǎn)手柄，可調(diào)節(jié)鞘管頭端的彎曲度達(dá)90°，鞘管本身質(zhì)地較硬，較容易封堵成功，但出于美觀性及手術(shù)安全性的考慮，此路徑只用于較小ASD的封堵。研究顯示，缺損直徑≥5 mm、≤36 mm且殘邊緣≥5 mm的中央型ASD較適合經(jīng)皮穿刺封堵[15-16]。我院經(jīng)皮穿刺封堵成功的病例缺損大小在7～32 mm，1例18 mm缺損因經(jīng)雙側(cè)股靜脈偏細(xì)未能成功植入可調(diào)彎鞘管而失敗，另2例33 mm和36 mm的大缺損因封堵器釋放后落位不滿意而失敗，均改為經(jīng)胸小切口封堵成功。

超聲心動圖能夠清晰顯示心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流，具有實時監(jiān)測的特點，在顯示封堵器對二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣、冠狀靜脈竇、肺靜脈等影響方面，具有X線不具備的優(yōu)勢。超聲顯像的質(zhì)量優(yōu)劣是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報道單純經(jīng)胸超聲或經(jīng)食道超聲引導(dǎo)封堵效果均較理想[9-10，17]，然而超聲顯像并不如X線透視那樣直觀，容易受肺氣、體位及超聲醫(yī)生技術(shù)等多方面因素影響，有時導(dǎo)絲及鞘管貼近心房壁或血管壁也很難被超聲發(fā)現(xiàn)，此時可采用經(jīng)胸和經(jīng)食道超聲聯(lián)合的方式進(jìn)行監(jiān)測。我們術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的超聲檢查均由同一彩超醫(yī)生完成，以保證圖像的準(zhǔn)確性和手術(shù)前后的可比性。所有患者術(shù)前均先經(jīng)胸部超聲評估經(jīng)皮穿刺封堵的可能性，若術(shù)中經(jīng)胸超聲顯示不清或評估困難，再經(jīng)食道超聲顯像，或經(jīng)胸和經(jīng)食道超聲聯(lián)合應(yīng)用，以便盡可能地引導(dǎo)外科醫(yī)生進(jìn)行封堵手術(shù)，提高手術(shù)的成功率[18]。整個過程中，患者最多只需要進(jìn)行一次經(jīng)食道超聲檢查，而且在全麻狀態(tài)下患者依從性好，避免了多次經(jīng)食道超聲檢查帶來的不適和懼怕。

本組23例患者，20例經(jīng)皮穿刺封堵成功，3例改為經(jīng)胸小切口封堵成功，術(shù)后住院時間短，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪患者ASD無殘余分流，右心房室縮小，三尖瓣返流消失或減輕。結(jié)果證實超聲引導(dǎo)經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺封堵ASD是一種操作簡單、創(chuàng)傷輕微、并發(fā)癥少、安全有效的術(shù)式，值得在部分患者中推廣應(yīng)用。目前研究認(rèn)為超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺ASD封堵的最佳年齡≥2歲，缺損周圍要有一定的房間隔組織，因而此術(shù)式只適用于單純繼發(fā)孔中央型ASD，而原發(fā)孔型、上腔型、下腔型及混合型ASD則列為手術(shù)禁忌[19]。這顯然要比超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口ASD封堵術(shù)的適應(yīng)證窄很多，這主要與鞘管的彎曲度不可調(diào)節(jié)、弧度不夠大、鞘管顯影不夠清晰、彩超及手術(shù)醫(yī)師的水平有關(guān)。相信隨著導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺ASD封堵術(shù)的適應(yīng)證將進(jìn)一步擴(kuò)大，可能會是一種取代傳統(tǒng)封堵術(shù)的治療方法。