腦卒中患者吞咽功能障礙的綜合護(hù)理干預(yù)研究

周月秀，李 艷

（上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院，上海 201619）

腦卒中在腦血管疾病中最為常見，患者發(fā)病率、致殘率、病死率高。長(zhǎng)期以來，中國急性腦卒中臨床治療是以藥物為主的治療模式[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，51%～73%的腦卒中患者伴有吞咽功能障礙（deglutition disorders or swallowing disorder, DD or SD）[2]。吞咽功能障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損所造成不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難[3]，可引起營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡、誤吸導(dǎo)致肺感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腦卒中患者的預(yù)后[4]。對(duì)2014年3月～2017年3月入住我院康復(fù)科的120例腦卒中吞咽功能障礙患者實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，取得了比較好的治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2014年3月～2017年3月在上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)一病區(qū)和神經(jīng)康復(fù)三病區(qū)住院康復(fù)并符合入組標(biāo)準(zhǔn)的120例腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象，入組患者都知情同意并簽署《知情同意書》。采用隨機(jī)雙盲法，利用excel隨機(jī)分組，選取神經(jīng)康復(fù)一病區(qū)和神經(jīng)康復(fù)三病區(qū)各60例患者作為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)CT或MRI確診；吞咽功能障礙，參考Daniels 提出的篩選方案，如果存在構(gòu)音障礙、咽反射異常、飲水后咳嗽、自發(fā)咳嗽異常、飲水后聲音改變 6項(xiàng)中的 1項(xiàng)即有可能存在吞咽功能障礙[5]；無認(rèn)知功能障礙；無其他急性疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥；實(shí)驗(yàn)組男性32例，女性28例，平均年齡（60.8±2.1）歲；對(duì)照組60例，男性35例，女性25例，年齡（59.5±1.8）歲；病程12個(gè)月以內(nèi)；兩組患者年齡、性別、病程、伴發(fā)疾病及既往史等進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組由康復(fù)治療師在言語治療室完成對(duì)患者的吞咽功能訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)組在言語治療師訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，由護(hù)士予以綜合護(hù)理干預(yù)，干預(yù)周期8周，具體干預(yù)方法如下。

1.2.1.1 成立吞咽管理小組。小組成員有護(hù)士長(zhǎng)1名，責(zé)任組長(zhǎng)二名，責(zé)任護(hù)士2名。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)彈性排班，加強(qiáng)患者餐前、餐中和餐后時(shí)段的護(hù)理人員安排。安排兩名責(zé)任組長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士輪值完成患者的綜合護(hù)理干預(yù)，增設(shè)早班（6：00-14：00）和責(zé)晚班（12：00 20:30）.護(hù)理干預(yù)的時(shí)間為患者餐前、餐中和餐后。病區(qū)因地制宜設(shè)立“就餐區(qū)”，把病區(qū)吞咽功能障礙的患者集中一起進(jìn)餐，在一日三餐就餐的過程中給予吞咽訓(xùn)練和觀察，幫助患者安全正確進(jìn)食。

1.2.1.2 制定“腦卒中吞咽功能障礙進(jìn)食觀察記錄單”，觀察患者進(jìn)食方式、姿勢(shì)、注意力、進(jìn)食所需時(shí)間、有無嗆咳，將患者的這些信息反饋給治療師，及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃，護(hù)理干預(yù)方法并及時(shí)落實(shí)。對(duì)于重點(diǎn)的護(hù)理干預(yù)內(nèi)容我們制定了“進(jìn)食注意事項(xiàng) ”，內(nèi)容有12項(xiàng)，分別是：1.控制進(jìn)食速度2.進(jìn)食前清潔口腔、濕潤(rùn)口腔3.小口的吃與喝，一口量為：3-5ml4吃飯時(shí)不要說話.5.清除口腔左邊或右邊積聚的食物6.吞咽時(shí)頭部姿勢(shì)7.每一口食物分兩次吞咽8不用吸管喝流質(zhì)9. 吞咽每三至五次，清一清喉嚨10.吞咽后，要咳嗽清一清喉嚨，將在聲門上食物殘留物咳出來。11.進(jìn)食后靜坐三十分鐘，以防胃逆流。12.將藥片磨碎與半固體食物混合，用勺子喂食?！斑M(jìn)食注意事項(xiàng)”是根據(jù)患者的具體情況，吞咽障礙的程度和恢復(fù)不同的階段制定的更深入，更有針對(duì)性的個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理干預(yù)項(xiàng)目。大大提高了護(hù)理人員對(duì)吞咽護(hù)理干預(yù)的知曉率，重視度，也最大程度減少了患者的噎食發(fā)生，提高了患者的康復(fù)效果。

1.2.1.3 心理疏導(dǎo)。多陪伴患者，愿意傾聽患者的感受，讓患者抒發(fā)心中沮喪、郁悶、痛苦的情緒。責(zé)任護(hù)士要充分解釋患者目前出現(xiàn)吞咽功能障礙的原因，并積極鼓勵(lì)患者配合康復(fù)治療和護(hù)理，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心?？梢越榻B本病區(qū)吞咽功能障礙康復(fù)比較成功的患者，彼此間加強(qiáng)溝通和交流，可以傳遞好的經(jīng)驗(yàn)和積極的心理感受，緩解患者的焦慮和擔(dān)心。必要時(shí)可用藥物治療，如抗抑郁藥物、抗焦慮藥物[6]。

1.2.1.4 訓(xùn)練方法

（1） 間接訓(xùn)練。患者采取坐位或是半臥位。首先采用門德爾松手法。指示患者先少量進(jìn)食，然后咀嚼、吞咽，在吞咽的瞬間，護(hù)理人員用拇指和食指順勢(shì)將喉結(jié)上推并處于最高階段，保持 2～3s ，然后完成吞咽，再放松呼氣，增強(qiáng)環(huán)咽肌打開程度，以促進(jìn)吞咽功能，該方法每日3次，每次10分鐘。其次進(jìn)行強(qiáng)化咳嗽訓(xùn)練。先吸氣，在屏氣同時(shí)做吞咽動(dòng)作，隨即咳嗽，建立咽部、喉部排除氣管異物的能力。

（2）直接訓(xùn)練。每日3次，在進(jìn)食前后幫助患者清潔口腔，盡量取坐位，對(duì)于不能坐的患者，采取軀干仰臥30～60°，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊高，喂食者位于患者健側(cè)，該體位可減少食物從口腔漏。選取食物：可從性狀較稠的實(shí)物，逐漸過渡到糊狀食物，以利于患者下咽，促使唾液分泌，誘發(fā)吞咽反射。進(jìn)食量以每次3～4ml 為宜，根據(jù)患者情況酌情增加，如3ml、5ml、10ml。建立良好的進(jìn)食習(xí)慣，定時(shí)、定量。

（3）代償性訓(xùn)練。側(cè)方吞咽:讓患者分別左右側(cè)轉(zhuǎn)頭，做側(cè)方吞咽，可除去梨狀隱窩部得殘留食物。用力吞咽：讓患者將舌用力向后移動(dòng)，幫助食物推進(jìn)通過咽腔，以增大口腔吞咽壓，減少食物殘留。點(diǎn)頭樣吞咽：頸部盡量前屈形狀似點(diǎn)頭，同時(shí)每次進(jìn)食后，反復(fù)做幾次吞咽動(dòng)作，可去除會(huì)厭谷殘留食物。低頭吞咽：頸部盡量前屈姿勢(shì)吞咽，使會(huì)厭谷的空間擴(kuò)大，并讓會(huì)厭向后移動(dòng)，避免食物溢漏入喉前庭，保護(hù)氣道。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)

觀察指標(biāo)：對(duì)對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)言語康復(fù)治療，對(duì)實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)的康復(fù)治療的基礎(chǔ)上給于心理疏導(dǎo),集中就餐，進(jìn)食監(jiān)控，制定進(jìn)食注意事項(xiàng)，進(jìn)行吞咽訓(xùn)練等護(hù)理干預(yù)措施。以4周為1療程，連續(xù)干預(yù)8周，在治療前、治療后各評(píng)價(jià)1次。

評(píng)價(jià)：目前，對(duì)于吞咽功能的篩查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，在國內(nèi)外的應(yīng)用中存在多種方法，如：洼田飲水試驗(yàn)、吞咽照影檢查（videofluoroscopic swallowing study, VFSS）“金標(biāo)準(zhǔn)”，舌壓力測(cè)定等。洼田飲水試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單可篩查出腦卒中后吞咽障礙的患者。故而本研究采用日本學(xué)者洼田俊夫在1982年提出的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)兩組患者的護(hù)理效果。囑兩組患者端坐位，一口喝下30 毫升溫水，記錄飲水后表現(xiàn)，共分為5級(jí)評(píng)價(jià)。Ⅰ級(jí)，順利一次性將水咽下；Ⅱ級(jí)，分兩次或兩次以上咽下；Ⅲ級(jí)，能一次咽下，但出現(xiàn)嗆咳；Ⅳ級(jí)，分兩次或兩次以上咽下，有嗆咳；Ⅴ級(jí)，頻繁嗆咳，難以全部咽下。Ⅰ級(jí)為正常，Ⅱ級(jí)為可疑，Ⅲ～Ⅴ級(jí)為異常[7]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

綜合護(hù)理干預(yù)后，兩組吞咽功能均顯著改善（P＜0.001），且實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.001）。

2.1 對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組治療前后洼田飲水試驗(yàn)比較

表1 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較

2.2 對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組治療前后護(hù)理效果比較

表2 兩組患者護(hù)理效果比較 n(%)

3 討 論

近年來，腦卒中的發(fā)病率日趨增高，發(fā)病率亦日益增多。腦卒中吞咽功能障礙嚴(yán)重危害患者身心健康，使患者產(chǎn)生悲觀心理，嚴(yán)重者，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，發(fā)生吸入性肺炎，嚴(yán)重者窒息死亡。

在患者住院期間，醫(yī)務(wù)人員首先要對(duì)腦卒中后造成的吞咽功能障礙高度的重視，吞咽障礙會(huì)極大影響患者的機(jī)體恢復(fù)程度，患者生活的質(zhì)量。其次，作為一家康復(fù)專科醫(yī)院，team團(tuán)隊(duì)的共同介入十分重要，醫(yī)生、治療師和護(hù)士均從各自不同的專業(yè)角度給予患者評(píng)估、對(duì)于患者的病情深入分析，通過吞咽照影（VFSS）確定患者的吞咽障礙部位，障礙程度，制定更有針對(duì)性，個(gè)性化的康復(fù)治療方案。護(hù)士在患者康復(fù)的過程中與患者接觸最為緊密，對(duì)患者的進(jìn)食情況通過“腦卒中吞咽功能障礙進(jìn)食觀察記錄單”實(shí)時(shí)掌握患者的情況，為制定不同患者個(gè)性化的進(jìn)食注意事項(xiàng)提供有力的依據(jù)?；颊咴诳祻?fù)治療室治療的時(shí)間很有限，而治療以外的時(shí)間都在病房，這也為護(hù)士的綜合護(hù)理干預(yù)提供了條件，能夠切實(shí)的開展。由此說明康復(fù)護(hù)士能運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)，專業(yè)技能，指導(dǎo)和訓(xùn)練吞咽功能障礙的患者既提高了護(hù)士的業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)了與患者與家屬的溝通，使患者的吞咽功能得到了明顯改善，進(jìn)而提高了患者康復(fù)效果，也是護(hù)士專業(yè)的體現(xiàn)，自身價(jià)值的體現(xiàn)。

4 小 結(jié)

本研究結(jié)果表明表明腦卒中吞咽功能障礙患者予以常規(guī)的康復(fù)治療基礎(chǔ)上，通過心理疏導(dǎo)、進(jìn)食監(jiān)控、吞咽訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練的綜合護(hù)理干預(yù)治療前后洼田飲水試驗(yàn)的評(píng)分及護(hù)理效果的比較，實(shí)驗(yàn)組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。本組研究顯示，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理有效率為90.00%，對(duì)照組護(hù)理有效率為56.67%，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理有效率明顯高于對(duì)照組。對(duì)腦卒中吞咽功能障礙的患者實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，能提高患者的康復(fù)效果，縮短了患者的住院周期，使患者能盡早回歸家庭和社會(huì)。