手術(shù)護(hù)理流程優(yōu)化在病態(tài)性肥胖癥全腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)中應(yīng)用

陳燕芳，張新梅，奚敏秋，張白易*

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院十梓街院區(qū)麻醉手術(shù)科，江蘇 蘇州市 215000）

體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)是目前比較普遍使用的一個(gè)肥胖指標(biāo)，計(jì)算方法為體重（Kg）/身高的平方（㎡）。病態(tài)性肥胖癥是指 BMI＞40kg/m2的肥胖或 BMI＞35kg/m2的合并肥胖相關(guān)疾病的重度肥胖者，患者常合并脂肪肝、糖尿病等慢性病，生活質(zhì)量明顯下降[1-2]。LSG 是近年快速發(fā)展的新減重術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥較少以及術(shù)后不需要改變飲食類(lèi)型的優(yōu)點(diǎn), 術(shù)后能維持胃腸道基本正常結(jié)構(gòu)和功能，還能顯著降低血漿促生長(zhǎng)激素釋放肽的水平,對(duì)2型糖尿病也有改善或治愈效果[3]。我院胃腸外科成功開(kāi)展該手術(shù)多例，減重效果好, 被越來(lái)越多的病態(tài)性肥胖癥者所接受。本文對(duì)2015年7月～2018年6月間實(shí)行護(hù)理流程優(yōu)化后的手術(shù)護(hù)理配合效果進(jìn)行總結(jié)：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 2015年7月～2018年6月行LSG的病態(tài)性肥胖癥患者84例，按照手術(shù)時(shí)間先后隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各42例。對(duì)照組男13例，女29例，年齡15～57歲，平均(37.38±6.42)歲。入院體重105～199 Kg，平均（145.35±3.54）Kg；BMI38.75 kg/m2～57.32 kg/m2，平均（51.32±1.24）kg/m2；合并2型糖尿病12例。觀察組男14例，女28例，年齡16～56歲，平均(36.12±7.08)歲。入院體重106 ～201 Kg，平均（146.85±4.22）Kg；BMI38.84 kg/m2～57.65 kg/m2，平均（51.43±1.28）kg/m2；合并2型糖尿病13例。兩組患者B超均提示有脂肪肝改變。兩組患者基線資料比較無(wú)差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均接受LSG：全麻成功后人字位外展，常規(guī)消毒鋪巾后于臍下取弧形小切口,氣腹針穿刺建立氣腹置入腹腔鏡行腹腔探查,在腹腔鏡直視引導(dǎo)下裁剪切除胃體和胃底大部,形成容積100ml左右的“新胃”,縫合加強(qiáng)閉合處并夾閉胃遠(yuǎn)端,通過(guò)胃管注入亞甲藍(lán)溶液，確認(rèn)無(wú)吻合口漏后拔除胃管，在胃吻合口處放置引流管，放氣并關(guān)閉穿刺孔，結(jié)束手術(shù)[4]。

1.2.1對(duì)照組

做好患者圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前1d常規(guī)訪視，全面評(píng)估患者，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)中做好巡回配合。

1.2.2觀察組

實(shí)施手術(shù)護(hù)理流程優(yōu)化：（1）術(shù)前護(hù)理：①術(shù)前1d訪視，肥胖癥患者常強(qiáng)烈的自卑感,對(duì)減重手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和效果有顧慮和擔(dān)心。訪視時(shí)要注意溝通方式，增進(jìn)親和力，運(yùn)用移情心理學(xué)技巧，鼓勵(lì)患者傾訴內(nèi)心真實(shí)想法，激發(fā)其主動(dòng)配合愿望，并介紹成功案例,消除其顧慮，緩解焦慮情緒，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。②術(shù)前評(píng)估：采用壓瘡和深靜脈血栓評(píng)分表進(jìn)行為患者進(jìn)行術(shù)前壓瘡與深靜脈血栓預(yù)評(píng)估，以預(yù)防術(shù)中或者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。 ③術(shù)前準(zhǔn)備：熟悉手術(shù)流程和用物要求，充分準(zhǔn)備好各種常規(guī)物品、藥品、器械和特殊手術(shù)器材。（2）術(shù)中護(hù)理：①手術(shù)體位：全麻成功協(xié)助麻醉師將患者體位擺放“人”字位,雙腿板外展15°～30°角,檢查患者身體有無(wú)超出手術(shù)床及與金屬床部件觸及情況，以避免手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外。術(shù)中根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)整患者體位, 盡可能在不影響患者血流動(dòng)力學(xué)前提下充分暴露手術(shù)部位，方便手術(shù)醫(yī)師操作[5]。②安全護(hù)理：根據(jù)壓瘡評(píng)估結(jié)果對(duì)體型過(guò)大、血糖偏的壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者選用記憶海綿床墊的手術(shù)床, 在患者尾骶部、肘部、踝關(guān)節(jié)和足跟部使用減壓貼以預(yù)防壓瘡發(fā)生。 對(duì)存在發(fā)生DVT可能的高風(fēng)險(xiǎn)患者，預(yù)防性穿上適合尺寸的彈力襪，或者使用間歇壓力泵。術(shù)程注意保暖以預(yù)防其術(shù)中出現(xiàn)低體溫而影響術(shù)后蘇醒[6]。③術(shù)中管理：配合手術(shù)醫(yī)師和麻醉師做好胃校準(zhǔn)管管理，以幫助精準(zhǔn)裁切和保證消化道通暢。協(xié)助醫(yī)師在胃袖狀切除后檢測(cè)“新胃”的完整性, 檢測(cè)有無(wú)滲漏。熟練使用腔鏡手術(shù)專(zhuān)用器械收納袋，協(xié)助助手連接固定各線路，超聲刀進(jìn)行測(cè)試；遞紗布攝像白平衡。做口袋固定于主刀右側(cè)，將電鉤、電刀、超聲刀置入，避免滑脫，誤激發(fā)，方便取用。術(shù)后清點(diǎn)無(wú)誤后，關(guān)腹。協(xié)助醫(yī)生敷貼固定。做好術(shù)中貴重手術(shù)器材和耗材的管理，正確安裝、使用、拆卸、消毒和保養(yǎng)。（3）術(shù)后護(hù)理：①安全搬運(yùn)：采用滾軸原理 的“過(guò)床易”，在節(jié)省體力原則下也確保患者搬運(yùn)安全。②術(shù)后近期療效隨訪：術(shù)后第1、3個(gè)月各隨訪一次。

1.3 觀察指標(biāo)：

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后3個(gè)月近期療效，隨訪內(nèi)容包括患者BMI、腰圍以及合并癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：

采用SPSS17.0版軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；方差分析，統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表1）

表1 兩組手術(shù)護(hù)理效果對(duì)比(s) [n(%)]

表1 兩組手術(shù)護(hù)理效果對(duì)比(s) [n(%)]

組別 例數(shù) 平均手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中平均出血量 并發(fā)癥術(shù)中 術(shù)后觀察組 42 86.68±12.74 45．18±6.29 2.38(1/42) 2.38(1/42)對(duì)照組 42 107.28±17.32 74．32±7.21 19（8/42） 21.43（9/42）X2/t值 - -6.2092 -19.6425 4.48 7.265 P值 - <0.0001 <0.0001 0.034 0.007

2.2 術(shù)后3個(gè)月隨訪，觀察組BMI 、腰圍下降幅度與術(shù)前相比均優(yōu) 于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 （見(jiàn)表2）

表1 兩組患者手術(shù)前后肥胖改善對(duì)比(s)

表1 兩組患者手術(shù)前后肥胖改善對(duì)比(s)

組別 例數(shù)BMI （Kg/m2） 腰圍術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月觀察組 42 39.18±6.38 33．23±6.24 26.78±6.36 110．38±6.25 96.56±7.26 90．23±6.25對(duì)照組 42 38.64±7.56 36．12±5.36 30.34±7.26 109．52±7.26 101.39±8.35 97．38±7.26 t值 - 0.3538 -2.2768 -2.3904 0.5818 -3.4147 -4.4185 P值 - 0.7244 0.0254 0.0191 0.5623 0.0010 <0.0001

3 討 論

隨著腹腔鏡減重微創(chuàng)技術(shù)水平不斷提升，用切割閉合器將患者的胃進(jìn)行切割閉合以減少胃內(nèi)容量的LSG手術(shù)已成為治療病態(tài)性肥胖癥的重要手段。該術(shù)具有操作安全、可靠、簡(jiǎn)單、效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)幽門(mén)及迷走神經(jīng)進(jìn)行了保留， 患者胃腸道結(jié)構(gòu)及生理功能受影響較小，術(shù)后患者容易產(chǎn)生飽腹感[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)隨訪，觀察組體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍下降幅度與術(shù)前相比均優(yōu)于對(duì)照組，與病態(tài)性肥胖相關(guān)的高血壓病、2型糖尿病、關(guān)節(jié)痛、脂肪肝和睡眠呼吸暫停綜合征等癥狀改善程度也明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明實(shí)施手術(shù)護(hù)理流程優(yōu)化，可顯著提高患者圍術(shù)期安全，使手術(shù)減肥效果更為有效，使越來(lái)越多的病態(tài)性肥胖癥患者會(huì)因此獲益。