護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在精神?？漆t(yī)院急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用

羅 曦

（江蘇省南通市第四人民醫(yī)院急診科，江蘇 南通 226003）

我院是一所三級(jí)精神?？漆t(yī)院，急診科的危重患者多，且病情嚴(yán)重、復(fù)雜多變，且精神癥狀的不可控性等，護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)要高于其他科室。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院內(nèi)患者在護(hù)理中有可能發(fā)生的一切不安全事件[1]。急危重患者經(jīng)急診科救治后，需轉(zhuǎn)運(yùn)至相關(guān)臨床科室予住院治療及護(hù)理。轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能只有短短數(shù)十分鐘，但攜帶儀器、物品多，加之精神患者的精神癥狀所致，容易造成意外不良事件的發(fā)生。因此，做好患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全護(hù)理對(duì)患者的治療和診斷有著非常重要的意義，是急診科救治與病房診治連續(xù)性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。我院在2011年10月～2014年11月對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用效果進(jìn)行調(diào)查?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院在2011年10月～2012年10月收治的急診危重患者87例作為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)方法轉(zhuǎn)運(yùn)。將我院在2012年11月～2014年11月收治的94例患者采用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，作為觀察組。對(duì)照組男52例，女35例；年齡（56.3+21.4）歲，精神藥物中毒38例，腦血管意外16例，外傷21例，骨折8例，其他4例。觀察組男58例，女36例，年齡（56.5+21.2）歲，精神藥物中毒43例，腦血管意外19例，外傷18例，骨折10例，其他3例。兩組患者基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 正確識(shí)別危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn) 定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南》、精神科危重患者的急救護(hù)理[3]。并按時(shí)對(duì)急診醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救操作的演練，使護(hù)理人員人人熟練掌握，并運(yùn)用到實(shí)際工作中。充分考慮危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中存在的潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，積極采取有效的防范措施。

1.2.2規(guī)范危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程 參照《急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)》協(xié)作組2017年制定的分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案，遵循“降階梯預(yù)案、充分評(píng)估、優(yōu)化分級(jí)、最佳路徑、動(dòng)態(tài)評(píng)估”原則，由醫(yī)院統(tǒng)一制定危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程、陪檢本和危重患者轉(zhuǎn)科交接本，并實(shí)施護(hù)理質(zhì)控[4]。醫(yī)護(hù)人員共同商討患者的病情，并進(jìn)行全面的分析評(píng)估，確定負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的人員和路線。保證院內(nèi)各轉(zhuǎn)運(yùn)綠色通道的通暢。

1.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)前正確評(píng)估患者的病情 危重患者往往病情復(fù)雜而且變化快，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)死亡的風(fēng)險(xiǎn)要高于平常9.6倍[5]，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)始終貫穿于護(hù)理?yè)尵鹊母鳝h(huán)節(jié)中。在轉(zhuǎn)運(yùn)前要準(zhǔn)確執(zhí)行早期預(yù)警評(píng)分表(modified early warningscore，MEWS)對(duì)患者實(shí)施簡(jiǎn)單易行、床旁快速的危重癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征（包括心率、收縮壓、呼吸頻率、意識(shí)、體溫、SPO2）、瞳孔、意識(shí)、精神癥狀、用藥情況、各管道是否通暢在位、外傷評(píng)估、心理評(píng)估、工具評(píng)估。增加對(duì)精神科患者精神癥狀的評(píng)估，病情變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)中患者可能出現(xiàn)的意外情況和安全隱患要評(píng)估并了解，同時(shí)準(zhǔn)備相關(guān)的應(yīng)對(duì)措施[6]。

1.2.4 建立風(fēng)險(xiǎn)告知制度，尊重患者和家屬的知情權(quán) 在急診疾患突發(fā)的情況下，患者和家屬往往不能接受突發(fā)的事實(shí)。尤其在精神疾病患者不能正確認(rèn)識(shí)自身疾病時(shí)，更加應(yīng)該重視與患者家屬的有效溝通。主管醫(yī)生務(wù)必要告知患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，取得他們的理解和信任，充分維護(hù)家屬的知情權(quán)，簽署轉(zhuǎn)運(yùn)知情同意書(shū)，必要時(shí)簽署精神科沖動(dòng)行為干預(yù)同意書(shū)，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的新型醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[7]。

1.2.5 提前通知接受科室做好準(zhǔn)備 轉(zhuǎn)運(yùn)前10min電話通知接受科室，匯報(bào)患者目前病情，并交代需要準(zhǔn)備的急搶救儀器（呼吸機(jī)、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀等），并告知儀器相關(guān)參數(shù)的設(shè)置。必要時(shí)準(zhǔn)備好約束帶。由專人安排轉(zhuǎn)運(yùn)電梯，縮短等候時(shí)間，以便患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)病情變化時(shí)能夠第一時(shí)間得到救治。

1.2.6 轉(zhuǎn)運(yùn)前藥品、急救儀器的準(zhǔn)備 ①患者在轉(zhuǎn)運(yùn)前要準(zhǔn)備好便攜式氧氣瓶，需要行機(jī)械通氣的患者要予以配備轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，簡(jiǎn)易呼吸器處于備用。②根據(jù)病情備齊搶救藥品，并將其有序擺放在藥箱中，注明標(biāo)簽。③病人精神癥狀明顯時(shí)，備好鎮(zhèn)靜劑、約束帶和約束大單。④檢查所有急救儀器是否性能良好處于備用狀態(tài)，蓄電池電量是否充足。

1.2.7 轉(zhuǎn)運(yùn)前病人準(zhǔn)備 平車轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)要拉起床欄，使用平車保護(hù)帶。①患者轉(zhuǎn)運(yùn)前要要清理好氣道內(nèi)分泌物。②檢查患者各管道是否通暢在位，對(duì)所有管道進(jìn)行加固，防止在轉(zhuǎn)移過(guò)程中不慎滑脫。③精神科患者要做好危險(xiǎn)品檢查，對(duì)銳器、玻璃，刀片等物品及時(shí)收繳，不以沖動(dòng)言語(yǔ)刺激病人。

1.2.8 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理 ①轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)選擇正確的搬運(yùn)方式和轉(zhuǎn)運(yùn)工具，防止造成二次損傷。搬運(yùn)時(shí)注意軸線翻身。過(guò)床后將患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，注意觀察患者血氧飽和度。②對(duì)于煩躁不安或意識(shí)不清的患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)護(hù)士要站在靠近患者頭側(cè)，密切觀察病情，如若病情變化采取急救措施，就地或就近科室進(jìn)行搶救，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。③對(duì)使用約束帶的患者要觀察保護(hù)處的皮膚、約束帶的松緊度、肢體處于功能位、耐心聽(tīng)取患者主訴[8]。

1.2.9 與接收科室的交接 患者轉(zhuǎn)運(yùn)至臨床科室，要與病區(qū)護(hù)士詳細(xì)交接患者的病情、搶救經(jīng)過(guò)、治療用藥、管道情況，全身皮膚及生命體征，安全將患者搬運(yùn)至病床。同時(shí)填好患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接本攜用物返回科室。

1.2.10 持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn) 護(hù)士長(zhǎng)每月督查危重患者規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)流程的執(zhí)行情況，建立與接收科室的有效溝通，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題加以分析，例會(huì)時(shí)組織討論、整改，健全護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）統(tǒng)計(jì)兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的意外事件發(fā)生率（包括各種管道滑脫、呼吸心跳驟停、墜床、患者自傷或者傷人、搶救物品準(zhǔn)備不足、與家屬溝通不充分）等。（2）以及接受科室的滿意度進(jìn)行調(diào)查。接受科室的滿意度采用院內(nèi)自制的滿意度調(diào)查表，滿意度分為滿意、比較滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)，滿意率=滿意+比較滿意/調(diào)查總數(shù)×100%。（3）評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量：包括完善設(shè)備藥物、充分評(píng)估、專業(yè)團(tuán)隊(duì)和專業(yè)技術(shù)、無(wú)縫交接、全面監(jiān)測(cè)5項(xiàng)，每項(xiàng)目20分，得分越高質(zhì)量越好[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中意外事件發(fā)生率和滿意度比較，觀察組意外事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，觀察組患者接受科室滿意度調(diào)查滿意率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況和滿意度比較 [n(%)]

2.2 觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)交接耗時(shí)明顯低于對(duì)照組；觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)交接質(zhì)量評(píng)價(jià)得分高于對(duì)照組；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表2）

表1 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接耗時(shí)及質(zhì)量比較（s）

表1 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接耗時(shí)及質(zhì)量比較（s）

組別 例數(shù) 轉(zhuǎn)運(yùn)和交接時(shí)間（min）轉(zhuǎn)運(yùn)交接質(zhì)量(分)完善設(shè)備藥物 充分評(píng)估 專業(yè)團(tuán)隊(duì)、專業(yè)技術(shù) 無(wú)縫交接 全面監(jiān)測(cè)對(duì)照組 87 36.87±3.16 11.62±2.31 13.07±1.22 11.32±2.18 11.65±1.42 13.11±1.12觀察組 94 27.16±4.04 17.21±2.22 17.22±1.34 15.44±2.16 16.82±2.32 17.17±1.12 t值 - 17.9121 -16.5989 -21.7297 -12.7643 -17.9094 -24.3665 P值 - <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001

3 討 論

危重患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)是醫(yī)務(wù)人員的首要職責(zé)。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)更是急診危重患者搶救的重要部分。風(fēng)險(xiǎn)管理旨在通過(guò)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分析，明確各類風(fēng)險(xiǎn)事件，制訂相關(guān)防范措施進(jìn)行預(yù)防，盡可能地減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生的一種管理模式[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，風(fēng)險(xiǎn)管理能夠減少患者受到的財(cái)產(chǎn)、生命損失。有助于醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)診途中更好的發(fā)現(xiàn)和處理患者出現(xiàn)的意外狀況。

本研究證明，在轉(zhuǎn)運(yùn)前識(shí)別并評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)中存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，采取恰當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施,可有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情，搶救措施的不間斷；持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，都是減少危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)意外發(fā)生率的重要措施。