經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合鈥激光處理對復雜性腎結石的療效及患者腎功能的影響

金大勇 肖芝華 陳斌 孫娜 王爽

復雜性腎結石是指鹿角形結石或伴有腎臟解剖結構及功能異常的多發(fā)性結石，為泌尿系統(tǒng)的常見病，多發(fā)生于青壯年。臨床多表現(xiàn)為不同程度的腰痛及腰部酸脹不適，且病情較重者可導致腎積水、尿毒癥或腫瘤，繼而危及生命[1]。因此，采取切實有效的手術治療方案就成為復雜性腎結石患者臨床治愈的重中之重。傳統(tǒng)開放性手術存在手術創(chuàng)傷性大、腎臟損害大等諸多弊端[2]。隨著微創(chuàng)技術的廣泛應用，復雜性腎結石的治療已逐步向微創(chuàng)化和多通道化發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合鈥激光氣壓彈道碎石術是在超聲影像引導下，通過鈥激光的能量切割、粉碎結石使結石排出體外的新型術式，其具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點，且取得了較為滿意的療效，近年來已在臨床中逐漸普及[3]。為探討該術治療復雜性腎結石的臨床效果及對患者腎功能的影響，筆者進行了相關研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年1月-2018年1月收治的復雜性腎結石患者100例作為研究對象，納入標準：（1）經(jīng)CT尿路成像（CTU）均被確診為腎結石；（2）均為孤立腎腎結石發(fā)作或異位性腎結石；（3）結石直徑均 ＞2 cm；（4）心、肺、腦、腎等重要臟器功能基本正常，能耐受麻醉和手術；（5）均知曉本次研究、自愿參加并簽署知情同意書[4]。排除標準：（1）合并未控制的感染或高血壓、糖尿病、貧血等慢性疾??；（2）伴有全身出血性疾病，凝血功能異常；（3）過于肥胖，不能正常建立皮腎通道等[5]。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各50例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 手術方法 兩組均行氣管插管及全麻處理。觀察組采取俯臥姿勢，將腎所處部位的下方墊高，使患者的腰背部位形成一個平面。在手術過程中使用B超進行定位，清楚顯示結石位置及穿刺部位周圍組織[6]。在患者第11肋間、腋后線以及腰背筋膜處行切口，之后使用18號專用穿刺針行后盞穿刺，進針過程中感到有突破感時，即表明已到達集合區(qū)，此時再次通過B超進行確認。將穿刺針針芯拔出，若拔出后有尿液流出即為成功穿刺，此時將斑馬導絲穿入，退出穿刺針，置入腎鏡，使用鈥激光氣壓彈道碎石機對腎結石進行粉碎（光纖直徑600 μm，能量 0.5～1.0 J，頻率 5～10 Hz），較小結石經(jīng)輸尿管逆行注水沖出，較大結石可用結石鉗取出[7]。

對照組取健側臥位，將腰橋抬高，在第11肋間隙行斜行切口，將腎筋膜打開，游離腎臟、輸尿管上段及腎盂，將腎盂切開后逐步向腎竇內延長，緩慢將結石鉗出[8]。對于巨大鹿角形結石，可以行腎實質切口取石術，游離患者的腎動、靜脈組織，并阻斷腎蒂后鉗出結石，充分沖洗腎盂后縫合腎實質，開放腎蒂置入雙J管，腎盂間斷縫合的同時常規(guī)留置導尿管[9]。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）觀察兩組的術中及術后情況，包括手術時間、術中出血量、術后住院時間、結石清除成功情況，其中，以術后1～2 d及4周復查影像顯示無結石殘留，或殘留結石直徑＜4 mm但無臨床癥狀視作結石清除成功。（2）比較兩組治療前后的肌酐及尿素氮指標水平、腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)，其中，腎盂擴張分離是由于腎結石導致尿液未能正常排出，導致腎盂被充盈變大形成的，腎盂分離距離為腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)。（3）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、氣管損傷、出血及尿外滲。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男30例，女20例；年齡27～68歲，平均（38.53±2.43）歲；結石直徑2.02～3.74 cm，平均（2.97±1.02）cm；結石位置：左側35例，右側15例。對照組男33例，女17例；年齡28～69歲，平均（37.94±2.70）歲；結石直徑2.07～3.80 cm，平均（2.93±0.97）cm；結石位置：左側34例，右側16例。兩組患者的性別、年齡、結石直徑及位置等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具可比性。

2.2 兩組術中及術后情況比較 觀察組手術時間、術中出血量及術后住院時間均明顯少于對照組，結石清除成功率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.3 兩組治療前后的腎功能相關指標比較 治療前兩組腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)、血清肌酐及尿素氮指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組上述腎功能相關指標較治療前均明顯好轉，且觀察組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%明顯低于對照組的30.0%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.25，P=0.01），見表3。

表1 兩組術中及術后情況比較

表2 兩組治療前后的腎功能相關指標比較（x-±s）

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

復雜性腎結石是我國南部及沿海地區(qū)的常見病，多發(fā)于青壯年，并具有很高的復發(fā)率[10]。臨床研究證實，復雜性腎結石是指鹿角形結石、多發(fā)性結石或直徑＞2 cm結石，亦包括患腎有解剖及功能異常致取石困難的結石。結石有時可堵塞尿路，進而阻礙尿液的正常排出，導致疼痛及腎積水等相關病癥的發(fā)生，嚴重者甚至可造成慢性腎衰竭或惡性腫瘤而危及生命[11]。然而，復雜性腎結石的結石狀態(tài)及腎功能狀況等相關因素常存在不同程度的復雜情況，這常給臨床的取石治療造成不小的難度，故如何采取安全有效的手術治療方案，就成為該病臨床治愈的關鍵點[12]。傳統(tǒng)開放式腎切開取石術需阻斷腎蒂血管并切開腎實質等，手術創(chuàng)傷性較大、不易愈合、術后并發(fā)癥多，且有可能對腎臟功能造成較大的損傷，不利于再次手術[13]。隨著微創(chuàng)手術技術水平日益提高，以及腔鏡手術設備的不斷更新，通過經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術治療復雜性腎結石的方式漸漸被廣泛應用于臨床，并得到廣大醫(yī)務工作人員及患者的認可[14]。鈥激光是一種高能脈沖式激光，具有切割、電凝、氣化等功能，其產(chǎn)生的能量可汽化結石與光纖之間的水，將能量傳至結石，使結石粉碎成粉末狀，并能夠被機體組織較好的吸收[15]。激光手術為無創(chuàng)或微創(chuàng)手術，患者的治療痛苦非常小[16]。在超聲引導下，鈥激光能夠在對組織僅有極小損傷的情況下對結石進行快速切割及粉碎，并大大提高結石取凈率。由于術中對正常組織損傷較小，故術中出血少、傷口愈合快、術后并發(fā)癥較少，再次手術難度低[17]。

本研究比較了經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合鈥激光氣壓彈道碎石術與開放性腎切開取石術治療效果，結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量及術后住院時間均明顯少于對照組，結石清除成功率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），筆者考慮這可能是因為在內鏡引導下，手術視野更加清晰可見，術者在更加精準地清除結石的同時，減少了許多對正常組織不必要的損傷[18]。此外。由于鈥激光具有電凝的功能，可以在碎石的同時燒閉血管，減少出血[19]。故與對照組相比，觀察組患者術中出血量較少，術中損傷較少，手術效果及預后較好。本研究進一步發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組腎功能相關指標較治療前均明顯好轉，且觀察組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。筆者推測這可能首先是因為經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合鈥激光氣壓彈道碎石術所做腎臟切口較??；其次，鈥激光在水中擁有較高的吸收系數(shù)，由于人體組織中含水量很高，使得鈥激光對人體組織的穿透力控制在淺層，能把對腎臟組織的傷害降到很小，故應用該技術的觀察組患者腎臟功能損傷較對照組小[20]。此外，本研究通過比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%明顯低于對照組的30.0%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.25，P=0.01），推測這是由于微創(chuàng)手術切口小、出血少，對正常組織傷害少，故而機體更容易愈合。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合鈥激光氣壓彈道碎石術治療復雜性腎結石效果顯著，可有效改善患者癥狀，與開放性腎切開取石術比較，其擁有創(chuàng)傷小、預后好、腎功能損傷小等優(yōu)點，值得臨床推薦。