基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的防控管理對(duì)醫(yī)院感染控制質(zhì)量的影響

黃百園

醫(yī)院感染是指患者在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，一旦發(fā)生醫(yī)院感染，不僅加重患者病情、延長(zhǎng)住院時(shí)間，還極易引發(fā)醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)院聲譽(yù)[1-2]。為此，如何降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高醫(yī)院感染控制質(zhì)量是臨床醫(yī)院感染管理者急需解決的重要問(wèn)題。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)指出，綜合型醫(yī)院在醫(yī)院感染控制的過(guò)程中應(yīng)先進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，明確感染防控工作的重點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，再采取適宜的防范措施，能有效提高工作質(zhì)量和效果[3-4]。因此，本研究探討了基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的防控管理對(duì)醫(yī)院感染控制質(zhì)量的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1-6月本院收治的300例患者實(shí)施常規(guī)的醫(yī)院感染管理，2016年7-12月收治的300例患者實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的防控管理。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院均在3 d以上；均接受過(guò)侵入性操作，包括中心靜脈置管、留置導(dǎo)尿、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開(kāi)、放射治療等。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿配合研究。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書(shū)，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 2016年1-6月給予患者實(shí)施常規(guī)的醫(yī)院感染管理，2016年7-12月給予患者實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的防控管理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 （1）組建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組。由院感科人員、臨床科室的院感醫(yī)護(hù)人員組成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組。（2）識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素。組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組成員根據(jù)相關(guān)文件法規(guī)，如《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》《醫(yī)院隔離技術(shù)指南》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等，結(jié)合近2年內(nèi)本院醫(yī)院感染檢查情況，采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)臨床科室進(jìn)行醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和初篩，經(jīng)共同討論和分析，最終篩選出14個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.2.2 風(fēng)險(xiǎn)分析 運(yùn)用半定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，從風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性、風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性分析風(fēng)險(xiǎn)因素。（1）權(quán)重確定。①風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性采用1～3級(jí)評(píng)分，1分表示偶爾發(fā)生，2分表示經(jīng)常發(fā)生，3分表示總發(fā)生。②風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性共4個(gè)條目，即應(yīng)急準(zhǔn)備、人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失和服務(wù)影響，每個(gè)條目依次賦予1～3分，1分表示損失或影響較小，且準(zhǔn)備完善；2分表示傷害、損失或影響較為明顯，可能引起醫(yī)療工作中斷，準(zhǔn)備較完善；3分表示傷害、損失或影響嚴(yán)重，應(yīng)急準(zhǔn)備差。（2）根據(jù)上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)14個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行權(quán)重評(píng)分，見(jiàn)表1。（3）風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。將其分為3級(jí)，即低度危險(xiǎn)（發(fā)生可能性1分，風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性4～5分）、中度危險(xiǎn)（發(fā)生可能性2分，風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性6～7分）、高度危險(xiǎn)（發(fā)生可能性3分，風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性8～12分）。

表1 醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素分析 分

1.2.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)因素分析顯示，醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素中存在低度風(fēng)險(xiǎn)4個(gè)、中度風(fēng)險(xiǎn)5個(gè)、高度風(fēng)險(xiǎn)5個(gè)。其中醫(yī)院感染控制制度和防護(hù)措施未落實(shí)到位、手衛(wèi)生方法不規(guī)范、呼吸機(jī)使用、物表、空氣、手消毒不合格、多重耐藥菌患者核心預(yù)防措施不到位均是高度風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.4 制定防控措施 根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素等級(jí)，制定相應(yīng)的防控措施，措施如下：（1）制度完善。健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，完善醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。（2）人員培訓(xùn)。加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，包括手衛(wèi)生、無(wú)菌操作規(guī)范、消毒隔離、職業(yè)暴露安全防護(hù)、多重耐藥菌感染防控措施、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防控措施等，由院感科專職人員分批培訓(xùn)及科室院感小組組長(zhǎng)組織全科人員培訓(xùn)，保證培訓(xùn)率達(dá)100%，做到人人知曉，保證培訓(xùn)效果。（3）操作規(guī)范。制定了《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，如醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行徹底清洗，嚴(yán)格按照要求監(jiān)測(cè)滅菌設(shè)備，準(zhǔn)確放置無(wú)菌指示卡；執(zhí)行責(zé)任到人的工作制度，嚴(yán)格監(jiān)控清洗、消毒和滅菌質(zhì)量[5]。

1.2.5 檢查措施落實(shí)情況 由醫(yī)院院感科全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應(yīng)立即通過(guò)醫(yī)院感染報(bào)告系統(tǒng)反饋，并進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和分析，及時(shí)采取控制措施，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，做到監(jiān)測(cè)與預(yù)防、控制相結(jié)合。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較實(shí)施前后的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染認(rèn)知水平及醫(yī)院感染發(fā)生情況。（1）醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染認(rèn)知水平，選取本院150名醫(yī)護(hù)人員且實(shí)施前后無(wú)人員變動(dòng)情況，采用本院自制的醫(yī)院感染知識(shí)問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估，問(wèn)卷包括無(wú)菌操作、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露和安全防護(hù)知識(shí)等，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明認(rèn)知水平越高，該問(wèn)卷克倫巴赫α系數(shù)（Cronbach’s α）為0.857，重測(cè)信度為0.904。（2）醫(yī)院感染發(fā)生情況，參考中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》對(duì)實(shí)施前后進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)，主要包括呼吸相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等情況[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染認(rèn)知水平比較 實(shí)施后醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染知識(shí)評(píng)分為（95.26±2.37）分明顯高于實(shí)施前的（92.14±3.56）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.935，P=0.000）。

2.2 實(shí)施前后的醫(yī)院感染發(fā)生情況比較 實(shí)施后醫(yī)院感染總發(fā)生率為2.33%明顯低于實(shí)施前的5.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.340，P=0.037），見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施前后的醫(yī)院感染發(fā)生情況比較

3 討論

醫(yī)院感染的危害不僅會(huì)增加患者發(fā)病率和病死率，加重患者的痛苦及醫(yī)務(wù)人員工作量，降低病床周轉(zhuǎn)率，還會(huì)給患者及社會(huì)造成重大的經(jīng)濟(jì)損失。據(jù)國(guó)外研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染造成的額外病死率為4%～33%，其中尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎分別增加病死率5%、25%、35%[7-8]。同時(shí)美國(guó)每年發(fā)生醫(yī)院感染超過(guò)200萬(wàn)例，死亡人數(shù)達(dá)8萬(wàn)例，增加40億美元的額外費(fèi)用；英國(guó)估計(jì)每年發(fā)生10萬(wàn)例醫(yī)院感染，造成5 000病例死亡，額外支出16億歐元[9-11]。劉小燕等[12]研究中，通過(guò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，指出發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)院感染發(fā)生率較發(fā)達(dá)國(guó)家高，可達(dá)16%。尤其是隨著醫(yī)院感染發(fā)生率逐漸升高，已廣泛引起醫(yī)療部門(mén)的一致關(guān)注。

長(zhǎng)久以來(lái)，醫(yī)院感染管理模式一直備受重視?？茖W(xué)的醫(yī)院感染管理方法能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。風(fēng)險(xiǎn)管理最早起源于美國(guó)，是通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、衡量、評(píng)價(jià)和控制，運(yùn)用最小的成本實(shí)現(xiàn)最大的效果，并減少潛在傷害。風(fēng)險(xiǎn)管理包括三大要素，分別是風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制[13-15]。目前，風(fēng)險(xiǎn)管理逐漸應(yīng)用于醫(yī)療管理領(lǐng)域，并且取得顯著效果。近年來(lái)，醫(yī)院感染管理不斷面臨挑戰(zhàn)，且管理和決策的復(fù)雜性和難度日益增加。因此，盡早識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素和采取干預(yù)措施能有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染[16-17]。鑒于此，將風(fēng)險(xiǎn)管理的理念引入醫(yī)院感染的防控管理中具有重要意義。

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于醫(yī)院感染往往是針對(duì)已發(fā)生的問(wèn)題來(lái)制定相應(yīng)的措施，盡可能避免醫(yī)院感染的發(fā)生。但這些措施通常治標(biāo)不治本，無(wú)法達(dá)到良好的預(yù)期目標(biāo)。但風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是通過(guò)科學(xué)的手段，梳理出診療護(hù)理各個(gè)環(huán)節(jié)中的潛在危險(xiǎn)因素，以便對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制。而通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防控管理聯(lián)合應(yīng)用，能有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高工作效率[18-19]。因此，采用基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的防控管理，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，可明確本院醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，了解醫(yī)院感染防控工作的重點(diǎn)，為制定防控措施和計(jì)劃目標(biāo)提供科學(xué)依據(jù)；通過(guò)完善規(guī)章制度、加強(qiáng)人員培訓(xùn)、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范等，能明顯提升臨床醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力，有利于避免醫(yī)療工作中醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者安全，增強(qiáng)醫(yī)院聲譽(yù)。本研究結(jié)果也提示，與實(shí)施前比較，實(shí)施后醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染知識(shí)評(píng)分較高，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)院感染發(fā)生率較低，說(shuō)明通過(guò)基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的防控管理，可提高醫(yī)院感染認(rèn)知水平，降低實(shí)施后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)院感染發(fā)生率，這與董衛(wèi)國(guó)等[20]研究結(jié)果一致。

綜上所述，實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的防控管理，能明顯增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于醫(yī)院感染的掌握程度，有效減少醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)院感染控制質(zhì)量。