超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對老年開胸手術(shù)患者心功能和術(shù)后并發(fā)癥的影響*

郭慶聰 袁淑貞 何炳華 黃德輝 劉襯云

開胸術(shù)是臨床較為常見的大型手術(shù)之一，且隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其術(shù)式已被臨床認可，但該術(shù)式操作復(fù)雜及難度較大，術(shù)中難免會對患者造成較大創(chuàng)傷，甚至影響心臟功能，因此術(shù)中常需對患者進行麻醉處理[1-2]。目前，全身麻醉是臨床較為常見的手術(shù)麻醉方法，但其麻醉效果一般，若增加麻醉藥物劑量，又易增加并發(fā)癥的發(fā)生[3]。而有研究顯示，超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯開始應(yīng)用于開胸手術(shù)中，其麻醉效果較好，但有關(guān)兩種麻醉方法聯(lián)合麻醉對開胸術(shù)患者的應(yīng)用較少[4]。對此，本研究通過給予開胸術(shù)患者超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻，探討其對患者心功能和術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2018年6月本院收治的老年開胸手術(shù)患者75例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為單麻組（n=37例）和滯麻組（n=38例）。納入標準：（1）經(jīng)臨床癥狀、實驗室、影像學(xué)等檢查證實可執(zhí)行開胸手術(shù)；（2）無精神病病史、無溝通交流障礙；（3）患者或其家屬簽署知情同意書；（4）年齡≥60歲、無藥物過敏者。排除標準：（1）拒絕或中途退出本次研究；（2）入院前1個月內(nèi)有免疫、激素、抗生素等治療史；（3）有心、肝、腎等嚴重性原發(fā)性疾??；（4）有高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病等影響本研究指標的疾病。此次研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批且通過。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 常規(guī)監(jiān)測包括心率、收縮壓、舒張壓、動脈壓等，維持各項生命體征平穩(wěn)、維持足夠有效的血容量。

1.2.2 單麻組 給予所有患者單純?nèi)椋撮_放靜脈后消毒鋪巾，靜注0.07 mg/kg咪達唑侖（國藥準字H10980025，生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股 份 有 限 公 司，2 mL∶10 mg）+0.2～0.3 mg/kg依托咪酯（國藥準字H32022992，生產(chǎn)廠家：江 蘇 恩 華 藥 業(yè) 股 份 有 限 公 司，10 mL∶20 mg）+5～6 μg/kg芬太尼（國藥準字 H20123297，生產(chǎn)廠家：國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，2 mL∶0.1 mg*10 支）+0.15 mg/kg維庫溴銨（國藥準字H20067267，生產(chǎn)廠家：南京新百藥業(yè)有限公司，4 mg*8支）進行全身麻醉并插入喉罩行機械通氣，維持呼氣末 PETCO2在 35～45 mm Hg，術(shù)中間斷推入芬太尼、丙泊酚泵維持患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢前10 min停用所有麻醉藥物，術(shù)后轉(zhuǎn)送康復(fù)病房觀察30 min至患者蘇醒康復(fù)。

1.2.3 滯麻組 于單麻組基礎(chǔ)上復(fù)合超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯，患者采取仰臥體位并標記患者開胸肋間隙對應(yīng)的上一位椎間隙，在超聲引導(dǎo)下到達標記位置，回抽血液及空氣，注入0.5% 0.3 mL/kg羅哌卡因，關(guān)胸前給予0.5%羅哌卡因5 mL負荷量，鏈接止痛泵，泵入0.25%羅哌卡因250 mL，鎖定時間30 min，術(shù)中、術(shù)畢、術(shù)后處理同單麻組。

1.3 觀察指標與評定標準：所有患者于麻醉后10 min時（T1）、開胸時（T2）、術(shù)中組織牽拉時（T3）、術(shù)畢縫皮時（T4）觀察記錄血流動力學(xué)[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）]、心功能[每搏量（SV）、每搏量變異度（SVV）]，并統(tǒng)計所有患者的麻醉效果及并發(fā)癥，其中麻醉效果：肌肉松弛（肌松）差、術(shù)中牽拉反應(yīng)非常明顯為差，肌松尚可、術(shù)中牽拉反應(yīng)在患者耐受程度內(nèi)為良，肌松效果良好，術(shù)中牽拉反應(yīng)未使患者出現(xiàn)不適為優(yōu)[6]，優(yōu)良=優(yōu)+良；并發(fā)癥：低氧血癥、肺部感染、肺不張等癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件處理，計數(shù)資料以（%）表示采用χ2檢驗，等級資料采用秩和（Z）檢驗；計量資料用（x-±s）表示，符合正態(tài)分布的采用獨立樣本t檢驗，對各組時間差異采用兩兩LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 單麻組：男22例，女15例，年齡 60～80歲，手術(shù)時間 82～165 min，出血量 928～1 689 mL；滯麻組：男 21例，女 17例，年 齡 60～79 歲， 手 術(shù) 時 間 83～166 min， 出 血 量929～1 700 mL。兩組性別、年齡、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[5]、手術(shù)時間、出血量等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組T1、T2、T3、T4的MAP、HR比較 滯麻組T1、T2、T3、T4的MAP、HR明顯低于單麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組麻醉前、T1、T2、T3的SV、SVV比較 滯麻組T1、T2、T3、T4的SV均明顯低于單麻組，滯麻組T1、T2、T3、T4的SVV均明顯高于單麻組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組麻醉優(yōu)良率比較 滯麻組麻醉優(yōu)良率明顯高于單麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.954，P=0.001＜0.05），見表 4。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 滯麻組術(shù)后并發(fā)癥率明顯低于單麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.789，P=0.029＜0.05），見表 5。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組T1、T2、T3、T4的MAP、HR比較（x-±s）

表3 兩組麻醉前、T1、T2、T3的SV、SVV比較（x-±s）

表4 兩組麻醉優(yōu)良情況比較 例（%）

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）

3 討論

目前，全身麻醉是臨床外科手術(shù)常用的麻醉方法之一，通過靜脈途徑給藥，具有良好的麻醉效果[6-10]。但可能老年患者的各器官功能生理性退變，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)更為明顯，對麻醉質(zhì)量的要求更高，導(dǎo)致部分患者的麻醉效果不佳。而有研究顯示，超聲引導(dǎo)下以穿刺針進入胸椎旁并經(jīng)此處注入麻藥，可有效阻斷其行走神經(jīng)，發(fā)揮麻醉的作用，具有安全有效的特點已被臨床廣泛認可[11-12]。

對此，本研究通過給予開胸術(shù)患者單純?nèi)椴⒃诖嘶A(chǔ)上復(fù)合超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)滯麻組T1、T2、T3、T4的 MAP、HR、SV 明顯低于單麻組（P＜0.05），滯麻組 T1、T2、T3、T4的SVV明顯高于單麻組（P＜0.05），表明滯麻組的麻醉療法可有效改善患者的血流動力學(xué)及心功能。這可能是首先給予患者全身麻醉，可起到短暫的麻醉效果，并且促使患者提前適應(yīng)麻醉環(huán)境，同時在聯(lián)合超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯下，通過超聲輔助可將局部麻醉藥物注射到胸椎旁間隙實現(xiàn)同側(cè)多個節(jié)段軀體和交感神經(jīng)阻滯，從而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌的生長激素、抗利尿激素、胰高血糖素等激素，進一步抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)分泌的兒茶酚胺，最終改善患者的血流動力，而辜曉嵐等[13]的研究結(jié)果也證實了超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯可改善患者的應(yīng)激反應(yīng)，此與本研究結(jié)果一致。且隨著血流動力學(xué)的穩(wěn)定，可進一步降低心臟前后負荷，減少回心血量，加之連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯對循環(huán)系統(tǒng)功能影響小，因此改善了患者的心功能，這與靳紅緒等[14]的研究結(jié)論基本一致。同時本研究還發(fā)現(xiàn)滯麻組麻醉優(yōu)良率明顯高于單麻組（P＜0.05），表明滯麻組的麻醉效果較好。這可能在超聲的引導(dǎo)下可對手術(shù)操作部位直接麻醉，從而阻滯周圍神經(jīng)的疼痛刺激傳入，再給予靜脈全麻麻醉，可產(chǎn)生麻醉效果疊加的作用，從而增加麻醉效果[15-19]。此外，滯麻組術(shù)后并發(fā)癥率明顯低于單麻組（P＜0.05），表明滯麻組的麻醉方法可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。這可能是滯麻組的麻醉效果較好，緩解了術(shù)中創(chuàng)傷所致的疼痛，減少疼痛對患者早期恢復(fù)的不良影響，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。