血塞通預(yù)防糖尿病腎病患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的臨床觀察*

李慶珍 劉佩佩 趙紀(jì)生

糖尿病腎病是糖尿病進(jìn)展到后期常見并發(fā)癥，其患病率在糖尿病并發(fā)癥發(fā)病率中占到20%[1]。維持性血液透析是治療終末期糖尿病腎病的常用手段，也是延緩患者病情進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量的主要方法[2]。自體動靜脈內(nèi)瘺是終末期腎病的最佳的血管通路，確?；颊吣茼樌瓿裳和肝鯷3-4]。但在動靜脈內(nèi)瘺建立后，期間可能由于內(nèi)瘺血栓致動靜脈內(nèi)瘺失功，進(jìn)而影響糖尿病腎病患者血液透析治療效果。尤其是糖尿病腎病患者存在的高血糖狀態(tài)，血液呈高凝情況，此時(shí)血栓發(fā)生率也明顯高于其他類型的腎臟疾病[5]。因此糖尿病腎病患者在維持性血液透析建立動靜脈內(nèi)瘺時(shí)，須有效預(yù)防血栓形成，以免影響患者預(yù)后，提高患者血液透析質(zhì)量。為此，筆者根據(jù)糖尿病腎病特點(diǎn)及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后常規(guī)服用血塞通治療，發(fā)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后患者血栓的發(fā)生率減少，從而保護(hù)內(nèi)瘺，值得臨床進(jìn)一步推廣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年10月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科收治的糖尿病腎病血液透析患者60例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合糖尿病腎病國內(nèi)外臨床指南和專家共識解讀中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）均符合丹麥Mogensen糖尿病腎病分期：Ⅲ期41例，Ⅳ期19例[7]；（3）均行維持性血液透析，透析頻率2～3次/周；（4）均知曉本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神異常，認(rèn)知障礙，無法順利配合研究；（2）凝血功能異常，合并全身感染；（3）自身免疫缺陷，長期服用抗血栓藥物；（4）對藥物過敏。根據(jù)術(shù)后不同的干預(yù)方法將其分為觀察組與對照組，各30例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法 兩組一般情況處理相同，控制血壓、血糖等，動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，對照組行常規(guī)飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者肢體功能訓(xùn)練，做好動靜脈內(nèi)瘺維護(hù)工作。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用血塞通片（生產(chǎn)廠家：昆藥集團(tuán)血塞通藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：Z53021554）口服，3片/次，3次/d，患者連續(xù)用藥7個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察并記錄兩組治療1、7個(gè)月后的動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的發(fā)生情況，血栓形成判定：瘺管雜音消失，動靜脈吻合口血管震顫減弱，血液透析中血流量降低，達(dá)不到有效透析血流量標(biāo)準(zhǔn)，并由血管彩超檢查確定。（2）記錄兩組治療前后的凝血功能變化情況，晨起空腹抽取靜脈血3 mL，置入1∶9枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，離心10 min，3 000 r/min。以生化自動分析儀對凝血功能檢測，觀察凝血酶原、凝血酶時(shí)間，檢測纖維蛋白原含量。（3）對兩組跟蹤調(diào)查，記錄動靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間。（4）觀察兩組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男11例，女19例；年齡40～72歲，平均（54.72±8.61）歲；糖尿病病程4～16年，平均（7.41±2.75）年。觀察組男10例，女20例；年齡40～73歲，平均（55.14±8.82）歲；糖尿病病程4～16年，平均（7.50±2.80）年。兩組患者的性別、年齡、糖尿病病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的發(fā)生情況比較觀察組治療1、7個(gè)月后的動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的發(fā)生情況均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的發(fā)生情況比較 例（%）

2.3 兩組治療前后的凝血功能變化情況比較 治療前兩組凝血酶原、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原含量比較，且治療后對照組上述各項(xiàng)凝血功能變化情況與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組凝血酶原、凝血酶時(shí)間與治療前比較均明顯延長，纖維蛋白原水平與治療前比較明顯降低；且觀察組凝血酶原、凝血酶時(shí)間均明顯長于對照組，纖維蛋白原水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組治療前后的凝血功能變化情況比較（x-±s）

2.4 兩組動靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間比較 觀察組動靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間為（34.82±6.25）d，對照組為（45.93±7.14）d。觀察組動靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.413，P=0.000）。

2.5 兩組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組連續(xù)用藥7個(gè)月期間，尚未出現(xiàn)不良反應(yīng)，均順利完成治療。

3 討論

糖尿病是臨床常見慢性非傳染性疾病，其發(fā)病率呈逐年增加趨勢，成為危害人類身心健康的常見疾病。糖尿病難以治愈，病程時(shí)間長，病情呈緩慢性進(jìn)展，極易合并各種并發(fā)癥，致患者生活質(zhì)量及身心健康明顯降低[8]。糖尿病腎病是糖尿病常見并發(fā)癥，也是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，屬于全身性微血管并發(fā)癥，是危害患者生命安全，影響患者身心健康最為嚴(yán)重的并發(fā)癥[9-10]。當(dāng)糖尿病腎病患者進(jìn)入臨床蛋白尿期，病情無法逆轉(zhuǎn)，則會發(fā)展為終末期腎臟病。對終末期腎臟病患者，多采取維持性血液透析治療。動靜脈內(nèi)瘺是維持糖尿病腎病患者維持血液透析的血管通路，亦被稱為維持性血液透析的“生命線”[11]。而糖尿病腎病患者在建立動靜脈內(nèi)瘺時(shí)，術(shù)后血栓形成是導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺失功的主要原因，嚴(yán)重影響了患者血液透析質(zhì)量，使患者生活質(zhì)量明顯降低。尤其是糖尿病腎病患者血液黏稠度高，血栓形成發(fā)生率高[12]。因此對糖尿病腎病患者，在建立動靜脈內(nèi)瘺時(shí)，需預(yù)防血栓形成。

中國中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病腎病屬于“消渴”“水腫”范疇，脾氣不足，腎氣虧虛，致水谷精微運(yùn)化不足，滯于體內(nèi)[13]。因此對糖尿病腎病患者，提議活血化瘀治療。血塞通是從中藥三七中提取的有效活性成分三七總皂苷制劑，三七總皂苷具活血化瘀、通脈活絡(luò)功效[14]。在現(xiàn)代藥理研究中，三七總皂苷可抑制血小板聚集，增加血流量，具降脂抗血栓、改善微循環(huán)作用[15]；三七總皂苷能夠降低血小板表面活性成分，抑制血小板聚集及血小板黏附，以此預(yù)防血栓形成，改善機(jī)體微循環(huán)，并可保護(hù)患者腎功能，減輕動靜脈血管壓力，進(jìn)而預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺血栓形成[16-17]。本次研究中，觀察組治療1、7個(gè)月后的動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的發(fā)生率分別為0、3.33%均明顯低于對照組的13.33%、23.33%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組凝血酶原、凝血酶時(shí)間均明顯長于對照組，纖維蛋白原水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從結(jié)果看出，糖尿病腎病患者在建立動靜脈內(nèi)瘺時(shí)，通過口服血塞通片，可改善患者血液高凝狀態(tài)，降低動靜脈內(nèi)瘺血栓發(fā)生率。同時(shí)也有研究報(bào)道，糖尿病腎病患者建立動靜脈內(nèi)瘺后，通過口服血塞通片，可改善患者微循環(huán)，減輕血管痙攣癥狀增加機(jī)體血流量，可使動靜脈內(nèi)瘺在1個(gè)月內(nèi)盡快成熟，并能增強(qiáng)患者動靜脈內(nèi)瘺管吻合口震顫，以此提供充足血流量[18]。另外對糖尿病腎病患者采取血塞通治療，改善體內(nèi)微循環(huán)，預(yù)防血管痙攣，增加血流量，預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺血栓形成，促使患者動靜脈內(nèi)盡早形成[19-20]。本組研究中，觀察組動靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而且兩組連續(xù)用藥7個(gè)月期間，尚未出現(xiàn)不良反應(yīng)，均順利完成治療。結(jié)果進(jìn)一步肯定了血塞通的應(yīng)用效果，可促進(jìn)患者動靜脈內(nèi)瘺形成，用藥安全性高，具較高的應(yīng)用價(jià)值。

鑒于此筆者認(rèn)為，糖尿病腎病患者建立動靜脈內(nèi)瘺時(shí)，為了維持動靜脈內(nèi)瘺功能，為患者提供充足血流量，患者可口服血塞通片，以此抑制血小板聚集及黏附，改善機(jī)體微循環(huán)功能，增加血流量，減少動靜脈內(nèi)瘺血栓發(fā)生。綜上所述，糖尿病腎病血液透析患者服用血塞通，可預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺血栓形成，具顯著應(yīng)用效果。但本次研究尚存在一定局限性，研究樣本量少，需臨床進(jìn)一步深入研究。