李俊嶺,陳秀珠,潘志國,吳漢聰,丁洪光,李梅香,鄧濤,蘇磊
膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征(SIRS),可發(fā)展為嚴重膿毒癥和膿毒性休克,宿主對感染的免疫反應失調是其重要機制。多年來膿毒癥一直是ICU患者死亡的首要原因[1-3]。免疫調理是治療膿毒癥的一種重要輔助治療方法[4-5],目前國內外多采用胸腺肽-α1(Tα1)和尿抗胰蛋白酶改善膿毒癥患者免疫失衡狀態(tài),進而改善其預后。白細胞介素(IL)是由免疫細胞如中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等產(chǎn)生的具有免疫活性的細胞因子,其中IL-8對中性粒細胞具有強烈的激活和趨化作用,是一種致炎性因子;而IL-10是一種強效抗炎因子,能夠引起并加重免疫抑制。本研究通過檢測膿毒癥患者血清IL-8及IL-10的動態(tài)變化,探討Tα1治療對膿毒癥免疫失衡的調節(jié)作用。
1.1 一般資料 納入2015年7月-2017年1月東莞市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的膿毒癥患者70例,其中肺部感染33例,腹腔感染15例,泌尿系感染14例,糖尿病足感染5例,多發(fā)創(chuàng)傷后并發(fā)皮膚軟組織感染3例。排除標準:患有自身免疫性疾??;3個月內使用過免疫調節(jié)劑;人類免疫缺陷病毒(HIV)感染;病毒性肝炎;3個月內使用過激素或免疫抑制劑等。本研究經(jīng)東莞市第三人民醫(yī)院倫理委員會通過實施,入組對象均經(jīng)本人或直系親屬知情同意并簽署相關知情同意書。
1.2 分組及治療方法 采用單中心前瞻性隨機對照研究方法,將入選膿毒癥患者隨機分為藥物組(n=35)和安慰劑組(n=35)。兩組均依照文獻[6]的方法給予治療:藥物組給予Tα1(胸腺法新,1.6mg/支,意大利賽生制藥有限公司),治療劑量1.6mg/次,皮下注射,1次/d,共10d;安慰劑組給予0.9%生理鹽水2ml皮下注射,1次/d,共10d。
1.3 檢測指標 兩組患者在確診2h內完成動脈血氣分析、血乳酸、肝腎功能測評,記錄入院時APACHE Ⅱ評分并留取血液標本,在治療后第1天(d1)、第5天(d5)、第10天(d10)清晨留取肘靜脈血約10ml,室溫下凝固后立即以1000×g離心5min,留取上層血清,–80℃凍存待用。血清IL-8及IL-10的檢測均采用ELISA法,試劑盒均購自湖北武漢華美生物工程有限公司,按照說明書要求進行操作。同時使用全自動血常規(guī)分析儀檢測患者血清白細胞(WBC),使用電化學發(fā)光法檢測血清降鈣素原(PCT)等指標。記錄兩組ICU住院時間并分析好轉率。
1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以表示,非正態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示;組間計量資料的比較,正態(tài)分布的采用獨立樣本t檢驗;組內配對資料呈正態(tài)分布的采用配對t檢驗,非正態(tài)分布的采用Wilcoxon signed ranks檢驗和Mann-WhitneyU檢驗;計數(shù)資料以%表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組一般資料比較 藥物組35例,其中男18例,女17例,年齡(59.2±9.1)歲,APACHE Ⅱ評分(20.40±7.66)分;安慰劑組35例,其中男19例,女16例,年齡(61.7±11.4)歲,APACHE Ⅱ評分(20.70±7.49)分。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
2.2 兩組血清IL-8、IL-10水平及IL-8/IL-10比值比較 藥物組使用Tα1進行免疫調理治療,在治療早期(d1-d5),其血清IL-8和IL-10濃度變化差異無統(tǒng)計學意義,但在d10時點,IL-8水平與d5比較明顯升高,IL-10濃度明顯下降,IL-8/IL-10明顯升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較結果顯示,在d5和d10時點,藥物組血清IL-8、IL-8/IL-10均較安慰劑組明顯升高(P<0.05),而相應的IL-10比較兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1)。
表1 兩組膿毒癥患者血清IL-8、IL-10及IL-8/IL-10比較[M(P25, P75), n=35]Tab.1 Comparison of IL-8, IL-10 and IL-8/IL-10 between drug and placebo group of sepsis patients [M(P25, P75), n=35]
2.3 兩組血清WBC及PCT比較 與d1時點比較,兩組患者d5時點WBC明顯下降(P<0.05)。藥物組患者d10時WBC與d5比較亦明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組患者PCT比較,d5與d1時點以及d10與d5時點比較均明顯降低(P<0.05)。藥物組d1、d5、d10時的WBC、PCT與安慰劑組比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表2)。
表2 兩組膿毒癥患者血清WBC及PCT比較(n=35)Tab.2 Comparison of WBC and PCT between drug and placebo group of sepsis patients (n=35)
2.4 兩組ICU住院時間及好轉率比較 藥物組的ICU住院時間為(13.30±2.96)d,明顯短于安慰劑組[(15.50±5.43)d](P<0.05)。藥物組好轉率(85.7%)明顯高于安慰劑組(68.6%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
機體免疫功能失調在膿毒癥的發(fā)生及發(fā)展過程中起重要作用。既往認為,膿毒癥是致病菌引起機體免疫激活并引起的器官功能損害,但現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn),在膿毒癥早期,致病菌導致的炎癥反應存在顯著的個體差異性,有些患者表現(xiàn)為免疫活化即SIRS,隨后可能出現(xiàn)代償性抗炎反應(CARS)[7]。有些患者開始即出現(xiàn)免疫抑制,而后出現(xiàn)免疫功能的恢復[8]。
細胞因子水平可以作為感染性疾病診斷和評估治療、預后的標志物[9],其中IL-8是典型的致炎因子,而IL-10能誘導調節(jié)性T細胞(Treg)的表達而加重免疫抑制[10],對二者進行監(jiān)測可用于評估機體的免疫狀態(tài)。目前臨床治療中多使用的免疫調理藥物有胸腺肽-α1(Tα1)和烏司他丁,研究結果發(fā)現(xiàn),免疫治療能夠降低嚴重膿毒癥患者的28d死亡發(fā)生率,但是對患者ICU住院時間、機械通氣時間、血管活性藥物及抗生素的使用等無影響[11]。也有研究發(fā)現(xiàn)Tα1能明顯提高嚴重膿毒癥患者血清單核細胞人白細胞抗原(mHLA)-DR的表達,可能有助于改善嚴重膿毒癥患者的臨床預后[12]。
本研究膿毒癥患者入院時的血清IL-10、IL-8/IL-10均明顯高于健康人群,而IL-8的降低不明顯,提示入組患者早期即存在明顯免疫紊亂,以免疫抑制為主要表現(xiàn)。有研究認為,在膿毒癥極早期(24h內),機體處于“免疫過度期”,之后便逐漸過渡到“免疫低下期”[13],但上述兩期存在的時間及程度目前仍無較好的評估手段。Pan等[14]研究發(fā)現(xiàn),早期膿毒癥患者外周血單核細胞和CD4+T細胞上,程序性細胞死亡-1(PCD-1)及其配體表達水平升高,同時患者IL-10水平升高,提示膿毒癥早期可能已經(jīng)存在免疫麻痹。本研究對象多為老年患者,年齡對機體的免疫狀態(tài)可能存在影響。但感染導致的樹突狀細胞、單核細胞等免疫細胞凋亡增加應是導致早期出現(xiàn)免疫麻痹的主要原因[15]。
Tα1是一種免疫調節(jié)多肽,能增強T細胞功能,正常情況下胸腺能夠產(chǎn)生此類物質參與機體免疫調節(jié),但在慢性免疫紊亂中,Tα1水平明顯下降[16],膿毒癥患者補充Tα1可能有助于調理其免疫紊亂狀況。本研究結果顯示,d1時藥物組和安慰劑組IL-8、IL-10差異無統(tǒng)計學意義,在d5、d10時,藥物組IL-8和IL-8/IL-10均明顯高于同期的安慰劑組,而IL-10則一直無明顯差異,藥物組WBC、PCT與同期安慰劑組比較差異無統(tǒng)計學意義。藥物組IL-8呈進行性上升趨勢,且后期上升幅度明顯增大;IL-10、WBC和PCT均呈進行性下降。相對而言,安慰劑組IL-8、IL-10在治療過程中有所下降,但差異無統(tǒng)計學意義。
Tα1能夠激活T細胞的功能,促進干擾素(IFN)、腫瘤壞死因子(TNF)-α及IL-12等增加,增強機體的抗菌能力,還可使IL-10水平及Treg的比例增加從而使炎癥反應得以控制[17]。但在本研究中,致炎因子IL-8的升高可能是Tα1調節(jié)的主要結果,從而減輕免疫失衡,促進機體抗菌能力恢復以清除致病菌,WBC、PCT等感染指標明顯下降,表明二重感染和后期并發(fā)癥的發(fā)生減少。安慰劑組WBC、PCT等感染指標下降較慢,可能需要較長時間進行自我調節(jié),通過對臨床結局的分析發(fā)現(xiàn),與安慰劑組比較,藥物組患者ICU住院時間更短,患者好轉率更高,提示Tα1治療能夠明顯改善預后。
綜上所述,嚴重膿毒癥患者早期存在明顯的免疫抑制,給予Tα1治療能夠升高血清IL-8,減輕免疫紊亂,減少住ICU時間,提高好轉率,改善預后。