胸腺肽-α1對膿毒癥患者血清IL-8及IL-10的調節(jié)作用

李俊嶺，陳秀珠，潘志國，吳漢聰，丁洪光，李梅香，鄧濤，蘇磊

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征(SIRS)，可發(fā)展為嚴重膿毒癥和膿毒性休克，宿主對感染的免疫反應失調是其重要機制。多年來膿毒癥一直是ICU患者死亡的首要原因[1-3]。免疫調理是治療膿毒癥的一種重要輔助治療方法[4-5]，目前國內外多采用胸腺肽-α1(Tα1)和尿抗胰蛋白酶改善膿毒癥患者免疫失衡狀態(tài)，進而改善其預后。白細胞介素(IL)是由免疫細胞如中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等產(chǎn)生的具有免疫活性的細胞因子，其中IL-8對中性粒細胞具有強烈的激活和趨化作用，是一種致炎性因子；而IL-10是一種強效抗炎因子，能夠引起并加重免疫抑制。本研究通過檢測膿毒癥患者血清IL-8及IL-10的動態(tài)變化，探討Tα1治療對膿毒癥免疫失衡的調節(jié)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年7月－2017年1月東莞市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的膿毒癥患者70例，其中肺部感染33例，腹腔感染15例，泌尿系感染14例，糖尿病足感染5例，多發(fā)創(chuàng)傷后并發(fā)皮膚軟組織感染3例。排除標準：患有自身免疫性疾??；3個月內使用過免疫調節(jié)劑；人類免疫缺陷病毒(HIV)感染；病毒性肝炎；3個月內使用過激素或免疫抑制劑等。本研究經(jīng)東莞市第三人民醫(yī)院倫理委員會通過實施，入組對象均經(jīng)本人或直系親屬知情同意并簽署相關知情同意書。

1.2 分組及治療方法 采用單中心前瞻性隨機對照研究方法，將入選膿毒癥患者隨機分為藥物組(n=35)和安慰劑組(n=35)。兩組均依照文獻[6]的方法給予治療：藥物組給予Tα1(胸腺法新，1.6mg/支，意大利賽生制藥有限公司)，治療劑量1.6mg/次，皮下注射，1次/d，共10d；安慰劑組給予0.9%生理鹽水2ml皮下注射，1次/d，共10d。

1.3 檢測指標 兩組患者在確診2h內完成動脈血氣分析、血乳酸、肝腎功能測評，記錄入院時APACHE Ⅱ評分并留取血液標本，在治療后第1天(d1)、第5天(d5)、第10天(d10)清晨留取肘靜脈血約10ml，室溫下凝固后立即以1000×g離心5min，留取上層血清，–80℃凍存待用。血清IL-8及IL-10的檢測均采用ELISA法，試劑盒均購自湖北武漢華美生物工程有限公司，按照說明書要求進行操作。同時使用全自動血常規(guī)分析儀檢測患者血清白細胞(WBC)，使用電化學發(fā)光法檢測血清降鈣素原(PCT)等指標。記錄兩組ICU住院時間并分析好轉率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，非正態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)表示；組間計量資料的比較，正態(tài)分布的采用獨立樣本t檢驗；組內配對資料呈正態(tài)分布的采用配對t檢驗，非正態(tài)分布的采用Wilcoxon signed ranks檢驗和Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 藥物組35例，其中男18例，女17例，年齡(59.2±9.1)歲，APACHE Ⅱ評分(20.40±7.66)分；安慰劑組35例，其中男19例，女16例，年齡(61.7±11.4)歲，APACHE Ⅱ評分(20.70±7.49)分。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 兩組血清IL-8、IL-10水平及IL-8/IL-10比值比較 藥物組使用Tα1進行免疫調理治療，在治療早期(d1－d5)，其血清IL-8和IL-10濃度變化差異無統(tǒng)計學意義，但在d10時點，IL-8水平與d5比較明顯升高，IL-10濃度明顯下降，IL-8/IL-10明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。組間比較結果顯示，在d5和d10時點，藥物組血清IL-8、IL-8/IL-10均較安慰劑組明顯升高(P＜0.05)，而相應的IL-10比較兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組膿毒癥患者血清IL-8、IL-10及IL-8/IL-10比較[M(P25, P75), n=35]Tab.1 Comparison of IL-8, IL-10 and IL-8/IL-10 between drug and placebo group of sepsis patients [M(P25, P75), n=35]

2.3 兩組血清WBC及PCT比較 與d1時點比較，兩組患者d5時點WBC明顯下降(P＜0.05)。藥物組患者d10時WBC與d5比較亦明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者PCT比較，d5與d1時點以及d10與d5時點比較均明顯降低(P＜0.05)。藥物組d1、d5、d10時的WBC、PCT與安慰劑組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表2)。

表2 兩組膿毒癥患者血清WBC及PCT比較(n=35)Tab.2 Comparison of WBC and PCT between drug and placebo group of sepsis patients (n=35)

2.4 兩組ICU住院時間及好轉率比較 藥物組的ICU住院時間為(13.30±2.96)d，明顯短于安慰劑組[(15.50±5.43)d](P＜0.05)。藥物組好轉率(85.7%)明顯高于安慰劑組(68.6%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

機體免疫功能失調在膿毒癥的發(fā)生及發(fā)展過程中起重要作用。既往認為，膿毒癥是致病菌引起機體免疫激活并引起的器官功能損害，但現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥早期，致病菌導致的炎癥反應存在顯著的個體差異性，有些患者表現(xiàn)為免疫活化即SIRS，隨后可能出現(xiàn)代償性抗炎反應(CARS)[7]。有些患者開始即出現(xiàn)免疫抑制，而后出現(xiàn)免疫功能的恢復[8]。

細胞因子水平可以作為感染性疾病診斷和評估治療、預后的標志物[9]，其中IL-8是典型的致炎因子，而IL-10能誘導調節(jié)性T細胞(Treg)的表達而加重免疫抑制[10]，對二者進行監(jiān)測可用于評估機體的免疫狀態(tài)。目前臨床治療中多使用的免疫調理藥物有胸腺肽-α1(Tα1)和烏司他丁，研究結果發(fā)現(xiàn)，免疫治療能夠降低嚴重膿毒癥患者的28d死亡發(fā)生率，但是對患者ICU住院時間、機械通氣時間、血管活性藥物及抗生素的使用等無影響[11]。也有研究發(fā)現(xiàn)Tα1能明顯提高嚴重膿毒癥患者血清單核細胞人白細胞抗原(mHLA)-DR的表達，可能有助于改善嚴重膿毒癥患者的臨床預后[12]。

本研究膿毒癥患者入院時的血清IL-10、IL-8/IL-10均明顯高于健康人群，而IL-8的降低不明顯，提示入組患者早期即存在明顯免疫紊亂，以免疫抑制為主要表現(xiàn)。有研究認為，在膿毒癥極早期(24h內)，機體處于“免疫過度期”，之后便逐漸過渡到“免疫低下期”[13]，但上述兩期存在的時間及程度目前仍無較好的評估手段。Pan等[14]研究發(fā)現(xiàn)，早期膿毒癥患者外周血單核細胞和CD4+T細胞上，程序性細胞死亡-1(PCD-1)及其配體表達水平升高，同時患者IL-10水平升高，提示膿毒癥早期可能已經(jīng)存在免疫麻痹。本研究對象多為老年患者，年齡對機體的免疫狀態(tài)可能存在影響。但感染導致的樹突狀細胞、單核細胞等免疫細胞凋亡增加應是導致早期出現(xiàn)免疫麻痹的主要原因[15]。

Tα1是一種免疫調節(jié)多肽，能增強T細胞功能，正常情況下胸腺能夠產(chǎn)生此類物質參與機體免疫調節(jié)，但在慢性免疫紊亂中，Tα1水平明顯下降[16]，膿毒癥患者補充Tα1可能有助于調理其免疫紊亂狀況。本研究結果顯示，d1時藥物組和安慰劑組IL-8、IL-10差異無統(tǒng)計學意義，在d5、d10時，藥物組IL-8和IL-8/IL-10均明顯高于同期的安慰劑組，而IL-10則一直無明顯差異，藥物組WBC、PCT與同期安慰劑組比較差異無統(tǒng)計學意義。藥物組IL-8呈進行性上升趨勢，且后期上升幅度明顯增大；IL-10、WBC和PCT均呈進行性下降。相對而言，安慰劑組IL-8、IL-10在治療過程中有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義。

Tα1能夠激活T細胞的功能，促進干擾素(IFN)、腫瘤壞死因子(TNF)-α及IL-12等增加，增強機體的抗菌能力，還可使IL-10水平及Treg的比例增加從而使炎癥反應得以控制[17]。但在本研究中，致炎因子IL-8的升高可能是Tα1調節(jié)的主要結果，從而減輕免疫失衡，促進機體抗菌能力恢復以清除致病菌，WBC、PCT等感染指標明顯下降，表明二重感染和后期并發(fā)癥的發(fā)生減少。安慰劑組WBC、PCT等感染指標下降較慢，可能需要較長時間進行自我調節(jié)，通過對臨床結局的分析發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組比較，藥物組患者ICU住院時間更短，患者好轉率更高，提示Tα1治療能夠明顯改善預后。

綜上所述，嚴重膿毒癥患者早期存在明顯的免疫抑制，給予Tα1治療能夠升高血清IL-8，減輕免疫紊亂，減少住ICU時間，提高好轉率，改善預后。