以復(fù)蘇為目的凍存遺體的倫理問題與對(duì)策

陳全真，陳 靜

(1 海南大學(xué)法學(xué)院，海南 ?？?570228，2317898589@qq.com;2 東阿縣婦幼保健院，山東 聊城 252000)

1 問題的提出

人體冷凍技術(shù)(Cryonics)，又被稱為人體低溫保存技術(shù)，是在低溫生物學(xué)的基礎(chǔ)上形成的新興技術(shù)，旨在超低溫下保存逝者遺體，并希望在未來(lái)通過先進(jìn)醫(yī)療科技使其解凍復(fù)蘇并得到治療。該技術(shù)被美國(guó)生命科學(xué)界列為“十大人腦未解之謎”，也被國(guó)外雜志列為“十大超越人類極限的未來(lái)科學(xué)技術(shù)”，它是一種試驗(yàn)中的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)[1]。偉大的化學(xué)家Linus Pauling曾經(jīng)說過，“將來(lái)那些使世界發(fā)生翻天覆地變化的偉大發(fā)明都是現(xiàn)在的人們想所未想過的。我知道我缺乏想象力去描述那些發(fā)明，但我一直滿懷好奇與熱情地等待著他們。”那么，這項(xiàng)技術(shù)的可行性到底有多大？這項(xiàng)技術(shù)屬于什么范疇？遺體捐獻(xiàn)還是醫(yī)療救治？實(shí)施該技術(shù)會(huì)產(chǎn)生哪些倫理或法律影響？“冷凍人”的出現(xiàn)，將人類超越生死這種違背自然規(guī)律的現(xiàn)象拋了出來(lái)，給現(xiàn)行法律和倫理框架以嚴(yán)峻的考驗(yàn)。本文旨在將“冷凍人”涉及的問題盡快納入國(guó)家法律與倫理管控的范圍之內(nèi)，以防止該技術(shù)興起后造成無(wú)法可依的局面，從而損害公序良俗。

2 生命倫理分析

2.1 臨終前受試者的知情同意

由于人體低溫保存技術(shù)是一項(xiàng)新興的、試驗(yàn)性的生命科學(xué)技術(shù)，具有極高的風(fēng)險(xiǎn)性，試驗(yàn)的成敗將會(huì)給人們帶來(lái)巨大的影響。所以，面對(duì)這種巨大的研究風(fēng)險(xiǎn)，受試者有權(quán)了解相關(guān)的信息。為了確保受試者實(shí)現(xiàn)這種權(quán)利，研究者有義務(wù)告知相關(guān)的技術(shù)實(shí)施信息，為受試者的合理選擇提供參考。這就牽扯到了倫理學(xué)原則之知情同意原則[2-3]。

人體冷凍技術(shù)作為一項(xiàng)尚未適用于臨床且風(fēng)險(xiǎn)性極高的醫(yī)學(xué)技術(shù)，受試者及其家屬的知情同意權(quán)顯得更加重要。但是，明確受試者的知情同意并不等于在研究實(shí)踐中能很好地落實(shí)，實(shí)踐中，知情同意存在著諸多障礙[4]。知情同意的根本目的在于維護(hù)受試者的最大利益，雖然知情同意能夠讓理性的受試者選擇出最有利于自己的決策，但是受試者或者其家屬的選擇并非都符合受試者的最大利益，某些情況下，研究者如果按家屬或者受試者的知情同意處理可能對(duì)受試者有害。尤其是在低溫人體保存技術(shù)不成熟，受試者極有可能“一睡不醒”的情況下，研究者更加需要在受試者的生命健康權(quán)和知情同意權(quán)之間作出權(quán)衡，在必要時(shí)可以超越受試者的知情同意而保護(hù)其生命健康[5]。另外，在普通的臨床實(shí)踐中，受試者及其家屬的知情同意權(quán)被大眾所熟知，在人體低溫保存技術(shù)中，受試者及其家屬的知情同意權(quán)更加重要。存在疑問的是，在人體低溫保存技術(shù)中，醫(yī)療研究者有沒有知情同意權(quán)？筆者認(rèn)為，醫(yī)療研究者也有知情同意權(quán)。在醫(yī)療過程中，醫(yī)生為了作出正確的醫(yī)療決策，往往需要向患者詢問病史，甚至?xí)婕盎颊呱矸矫娴碾[私，并非所有的患者都能夠如實(shí)告知，比如有的患者隱瞞自己生理方面的隱私，甚至有的想檢驗(yàn)一下多個(gè)醫(yī)生的診療結(jié)果而故意隱瞞醫(yī)生病史或者故意編造病史等。而“人體冷凍”并不是人人都可以實(shí)施，有嚴(yán)重外傷、嚴(yán)重傳染病以及一些類似于腎衰竭、肝硬化等疾病的患者目前是不可以接受人體冷凍項(xiàng)目的。倘若受試者或者家屬?zèng)]有顧及醫(yī)療研究者的知情同意權(quán)，隱瞞了上述病情，并造成了冷凍保存失敗甚至遺體腐爛等，這些行為不僅影響了研究者人體冷凍技術(shù)的正確實(shí)施，損害了受試者本人利益，同時(shí)也侵犯了醫(yī)療研究者知情的權(quán)利，甚至與公序良俗原則不符，最終的責(zé)任承擔(dān)則成了一個(gè)法律與倫理都難以解決的問題。

綜上所述，知情同意作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理中的重要原則，不僅會(huì)在普通的醫(yī)療實(shí)踐中運(yùn)用，而且在新興醫(yī)學(xué)研究技術(shù)下更應(yīng)該重視起來(lái)。但知情同意并不是絕對(duì)的，在患者的生命健康權(quán)與知情同意權(quán)相互沖突時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可以超越知情同意，將生命健康權(quán)置于首位。另外，醫(yī)護(hù)人員對(duì)實(shí)施診療過程須知的患者病史或者生理隱私也有知情權(quán)。簽訂知情同意書是履行法律義務(wù)，要充分考慮到項(xiàng)目本身所涉及的方方面面的利益，著重保護(hù)受試者的利益。

2.2 人有無(wú)放棄治療、選擇死亡的權(quán)利

生物技術(shù)能夠越來(lái)越多地控制人類的生死存亡。生命的起點(diǎn)可以被控制、選擇和設(shè)計(jì)；生命的終結(jié)可以通過醫(yī)療技術(shù)人為地推遲；生命性狀可以通過對(duì)“試管嬰兒”基因序列的操作而進(jìn)行改變；器官移植和高級(jí)修復(fù)術(shù)使得人的身體在低溫生物學(xué)的發(fā)展下可被重建，即在極低溫度下對(duì)生物技術(shù)的研究，已經(jīng)使許多人相信，通過冷凍保存可以實(shí)現(xiàn)身體的不朽，進(jìn)而相信如果一個(gè)人的身體得到妥善保存，“受試者”可以有效地“等待”科學(xué)和醫(yī)學(xué)進(jìn)步從而恢復(fù)和治療致命的傷害或疾病。那么在臨終者慘遭疾病和傷痛折磨的情況下，為了減少家庭成員精神和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，又基于信賴人體低溫保存技術(shù)，很有可能把該技術(shù)當(dāng)成最后一根救命稻草而放棄治療選擇平靜死亡，以期將來(lái)能夠復(fù)活。在倫理學(xué)層面，放棄治療與安樂死有共同之處，都與死亡權(quán)關(guān)系密切，是對(duì)死亡方式和過程的自主選擇。然而放棄治療與安樂死存在很大區(qū)別，原因就在于安樂死是主動(dòng)結(jié)束臨終受試者的生命，無(wú)論在倫理還是法律上都難以接受，而放棄治療只是針對(duì)無(wú)效治療等“不可為”的情況選擇“有所不為”的臨床決策。人體低溫保存技術(shù)的實(shí)施毫無(wú)例外都是針對(duì)那些走完生命最后時(shí)刻的受試者，設(shè)身處地地去思考一下，面對(duì)一項(xiàng)有可能使自己得到重生機(jī)會(huì)的技術(shù)，臨終受試者及其家屬是不是會(huì)基于某種利益(經(jīng)濟(jì)利益或者精神利益)極力要求放棄治療靜待死亡？

由此我們必須思考的是，這種“有所不為”的臨床決策合理性在什么地方？一個(gè)人有沒有放棄治療選擇死亡的權(quán)利？倫理學(xué)界有學(xué)者認(rèn)為，每個(gè)人與生俱來(lái)就有權(quán)利和自由去支配自己的最終命運(yùn)，不論動(dòng)機(jī)是出于解除痛苦或是為了家庭或?yàn)榱松鐣?huì)減輕負(fù)擔(dān)，都有權(quán)利為自己的命運(yùn)作出自由的選擇[6]。承認(rèn)受試者有權(quán)拒絕維生醫(yī)療，是尊重受試者的自決權(quán)和自主權(quán)的體現(xiàn)。由此說來(lái)，人的尊嚴(yán)是受法律保護(hù)的至高無(wú)上的價(jià)值，而一個(gè)處于生命的終點(diǎn)極度痛苦的受試者僅僅能依靠醫(yī)療設(shè)備維持生命體征而且不能恢復(fù)意識(shí)，此時(shí)他至高無(wú)上的人格尊嚴(yán)就受到了挑戰(zhàn)，放棄治療選擇死亡可能是捍衛(wèi)人格尊嚴(yán)和完整生命權(quán)的最佳方式，這也是對(duì)臨終受試者自主權(quán)的尊重。

筆者認(rèn)為，在死亡權(quán)的問題上，要區(qū)分“人”與“患者”的概念，即不能將“患者的死亡權(quán)”等同于“人的死亡權(quán)”。法律上的生命權(quán)是最基本的人權(quán)，這種人權(quán)對(duì)應(yīng)著所有人不得侵犯的義務(wù)，但是在倫理學(xué)中，義務(wù)不再以權(quán)利為前提；在道德上，權(quán)利義務(wù)的關(guān)系不再絕對(duì)化、簡(jiǎn)單化，不能認(rèn)為有權(quán)利就要盡到義務(wù)，沒有權(quán)利就不承擔(dān)責(zé)任。如果把獲得某項(xiàng)權(quán)利看作是承擔(dān)義務(wù)的條件，就不再是真正的履行道德義務(wù)了。所以，在倫理學(xué)的框架下，生命權(quán)同時(shí)也是一種義務(wù)，這種義務(wù)的存在基礎(chǔ)就在于，作為人類的一分子，維護(hù)種族延續(xù)和人口穩(wěn)定是每個(gè)個(gè)體的責(zé)任；馬克思曾說，人是一切社會(huì)關(guān)系的總和，作為社會(huì)的基本構(gòu)成單位，每個(gè)人都承擔(dān)著家庭、社會(huì)責(zé)任。對(duì)于一個(gè)能扮演社會(huì)正常角色并有能力承擔(dān)責(zé)任的人，選擇死亡是逃避責(zé)任的表現(xiàn)，是倫理道德所不能接受的。然而當(dāng)一個(gè)人身患重病并且生命垂危，已經(jīng)沒有能力履行家庭和社會(huì)責(zé)任，并且這種狀況不是由其自己造成，也沒有任何過錯(cuò)，此時(shí)他的生存義務(wù)就在減弱甚至消失，而死亡的權(quán)利就逐漸顯現(xiàn)。所以，死亡權(quán)并不是絕對(duì)的，是針對(duì)特殊的主體和狀況產(chǎn)生的。綜上所述，無(wú)論人體低溫保存技術(shù)存在與否，也無(wú)論該項(xiàng)技術(shù)能帶給臨終患者及其家屬什么樣的期待利益，處于無(wú)法治愈境況下的臨終患者都有選擇死亡的權(quán)利。

3 家屬有無(wú)權(quán)利代理受試者選擇人體低溫保存技術(shù)

在確定選擇人體低溫保存這項(xiàng)技術(shù)前，研究者及受試者家屬都已經(jīng)向受試者介紹過這項(xiàng)技術(shù)，并征得其同意，但是不排除許多受試者在生命末期已經(jīng)陷入不能明確表達(dá)自己意識(shí)的境地，但是家屬得知這項(xiàng)技術(shù)將來(lái)有可能復(fù)活的希望，此時(shí)家屬能否代理臨終者選擇人體低溫保存技術(shù)？要探討家屬的代理權(quán)限問題首先要明確保存低溫人體技術(shù)的性質(zhì)，是屬于醫(yī)療救治范疇還是遺體處置范疇？這決定于“死亡標(biāo)準(zhǔn)”的問題，目前世界上主要有“腦死亡標(biāo)準(zhǔn)”和“心跳、呼吸停止標(biāo)準(zhǔn)”，而我國(guó)法律上的死亡標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)學(xué)上的標(biāo)準(zhǔn)是一致的，即當(dāng)患者心跳、呼吸停止時(shí)就已經(jīng)死亡。而人體低溫保存技術(shù)正是從受試者心跳、呼吸停止之后的幾分鐘內(nèi)迅速展開，從我國(guó)的死亡標(biāo)準(zhǔn)出發(fā)，低溫人體保存技術(shù)應(yīng)該屬于遺體處置范疇。那么既然是遺體處置，就算死者生前表明要將遺體捐獻(xiàn)，但其死后家屬卻拒絕執(zhí)行，使其捐獻(xiàn)意愿落空的情況也時(shí)有發(fā)生。那么在死者生前沒有任何表示的情況下，近親屬有沒有權(quán)利進(jìn)行遺體處置呢？如果死者生前未表示捐獻(xiàn)遺體，能否推定其同意捐獻(xiàn)？如果不能推定，那么家屬的這種決定權(quán)就喪失了正當(dāng)性。怎樣才算死者生前表示同意？筆者認(rèn)為，死者自我捐獻(xiàn)決定權(quán)優(yōu)先模式更加適合我國(guó)的國(guó)情。理由就在于死者對(duì)自己身體的處置權(quán)延續(xù)至其死后，而近親屬的決定權(quán)只是來(lái)自于對(duì)遺體的占有和管理，顯然是前一種權(quán)利優(yōu)先于后一種。而且近親屬只能在死者生前沒有任何表示反對(duì)的情況下才能決定捐獻(xiàn)遺體，這種決定權(quán)只是彌補(bǔ)死者自我決定權(quán)沒有行使的不足，是一種補(bǔ)充性的權(quán)利，難以與死者自我捐獻(xiàn)權(quán)同等對(duì)待。至于遺體捐獻(xiàn)的意思表示形式一般有如下兩種：訂立書面遺囑和簽訂書面捐獻(xiàn)協(xié)議。實(shí)施中經(jīng)常發(fā)生的爭(zhēng)議是，口頭的意思表示能否被認(rèn)定？國(guó)內(nèi)許多學(xué)者反對(duì)口頭的遺體捐贈(zèng)意思表示，因?yàn)楹茈y辨別口頭捐贈(zèng)的真?zhèn)巍?duì)此，筆者持相反的觀點(diǎn)。首先我國(guó)《繼承法》承認(rèn)口頭遺囑的存在，而同樣作為口頭遺囑的遺體捐贈(zèng)意思表示為何不予認(rèn)可？其次，許多受試者都是在彌留之際才決定要捐獻(xiàn)遺體，但此時(shí)他們已經(jīng)無(wú)法訂立書面協(xié)議，如果否定口頭遺囑，很可能恰恰違背了受試者真實(shí)的意思表示。因此，只要有兩個(gè)以上的見證人在場(chǎng)，就應(yīng)該承認(rèn)這種口頭捐獻(xiàn)遺體的效力。

綜上所述，結(jié)合我國(guó)的具體國(guó)情，將人體冷凍認(rèn)定為遺體捐獻(xiàn)的技術(shù)手段是合理的。單行法律對(duì)遺體捐獻(xiàn)沒有規(guī)定的情況下，依靠各個(gè)地方不同法規(guī)的規(guī)定處置遺體很容易造成分歧，相應(yīng)地，近親屬對(duì)遺體捐獻(xiàn)的代理權(quán)限就變得非常模糊。筆者認(rèn)為，在遺體捐獻(xiàn)上，除了要充分尊重死者生前捐獻(xiàn)遺愿，而且在死者生前沒有任何表示時(shí)，推定其同意捐獻(xiàn)。我國(guó)器官移植起步晚，發(fā)展迅猛，但相應(yīng)的立法尚屬空白，社會(huì)對(duì)器官的需求量與日俱增，由于能夠從活體上移植的器官十分有限，買賣器官又是違背法律和倫理的，所以實(shí)施“推定同意”是目前最可行的方式。國(guó)家可以通過立法對(duì)“推定同意”的內(nèi)容、對(duì)象、程序進(jìn)行明確[7]。所以，在合理考慮人文情懷的基礎(chǔ)上，充分提高我國(guó)器官移植率和促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究，進(jìn)行統(tǒng)一的遺體捐獻(xiàn)和器官移植立法是非常緊迫的。

4 人體低溫保存技術(shù)的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)——構(gòu)建多方位監(jiān)管模式

人體低溫保存在技術(shù)實(shí)施上有著較為扎實(shí)的科學(xué)基礎(chǔ)，尤其在前期冷凍操作的技術(shù)層面幾乎沒有任何難題，但是在知情同意等倫理學(xué)問題上，甚至于在生命權(quán)、遺體保管協(xié)議和各方的權(quán)利義務(wù)等法律問題上，都存在著諸多分歧和障礙。人體低溫保存技術(shù)倫理規(guī)制的困境是由道德、法律與科技間錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系所導(dǎo)致的，該問題既涉及道德法律化議題，也涉及不同團(tuán)體、不同主體之間利益的平衡，甚至關(guān)乎科學(xué)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，需要留有回旋余地。傳統(tǒng)的規(guī)制工具過于強(qiáng)調(diào)命令—控制的權(quán)力配置，在具體議題上通常會(huì)作出較為強(qiáng)硬和極端的決定，這容易使規(guī)制陷入進(jìn)退失據(jù)的局面，無(wú)法適應(yīng)復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)需要[8]。結(jié)合我國(guó)國(guó)情，構(gòu)建倫理審查委員會(huì)與行政許可的雙審制度是一個(gè)可行的措施。

我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的突飛猛進(jìn)必然伴隨著各種醫(yī)療試驗(yàn)的實(shí)施，非常有必要仿照國(guó)外重視倫理審查委員，把通過倫理審查委員會(huì)的審查作為實(shí)施人體低溫保存技術(shù)的門檻。但是由于該項(xiàng)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，安全性低，一旦操作失誤極易違背社會(huì)公序良俗原則，如果作為行業(yè)自律性質(zhì)的倫理審查委員會(huì)不能完全適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)和社會(huì)的發(fā)展，那么國(guó)家機(jī)關(guān)就需要介入[9]。我國(guó)《行政許可法》規(guī)定，對(duì)于“直接涉及國(guó)家安全、公共安全、經(jīng)濟(jì)宏觀調(diào)控以及直接關(guān)系人體生命健康”等事項(xiàng)，可以設(shè)定行政許可。具體操作層面可參照如下方案：人體低溫保存技術(shù)的實(shí)施申請(qǐng)需要先經(jīng)過醫(yī)療等科研機(jī)構(gòu)的倫理審查委員會(huì)(或人體實(shí)驗(yàn)委員會(huì))的批準(zhǔn)才能提交國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)。衛(wèi)生健康委員會(huì)的審查分為兩個(gè)階段，第一階段是專家初審和復(fù)審，即由衛(wèi)生健康委員會(huì)委托相關(guān)專家進(jìn)行初審，并將初審意見送交醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考，醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)施人員對(duì)該意見進(jìn)行說明或者補(bǔ)正，然后提交衛(wèi)生健康委員會(huì)，再組織相關(guān)專家進(jìn)行復(fù)審。第二階段是衛(wèi)生健康委員會(huì)主管倫理審查的機(jī)構(gòu)參照專家的初審和復(fù)審意見，審查人體低溫保存技術(shù)的實(shí)施應(yīng)載明的事項(xiàng)、知情同意書的合理性與合法性、受試者保護(hù)，以及有無(wú)社會(huì)或倫理爭(zhēng)議和是否侵害社會(huì)公共利益等。

上述模式可以最大限度地發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，并大幅提高倫理審查委員會(huì)的作用。一方面，整個(gè)審查過程都是同行間的交流，技術(shù)的申請(qǐng)者進(jìn)行說明和補(bǔ)正也是同行間的交流，信息的有效流通可以最大限度地保證人體低溫保存技術(shù)實(shí)施的穩(wěn)定性；另一方面，倫理審查委員會(huì)的提前介入起到了節(jié)約國(guó)家行政執(zhí)法成本的作用，我國(guó)醫(yī)療技術(shù)突飛猛進(jìn)過程中必然伴隨著各種醫(yī)療試驗(yàn)，如果每個(gè)醫(yī)療試驗(yàn)直接由衛(wèi)生行政部門進(jìn)行審批必然耗費(fèi)大量的行政資源，借助行業(yè)自律性質(zhì)的倫理審查委員會(huì)提前介入是一個(gè)明智的選擇。