國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行概括同意的倫理思考

吳 薇，王 勇，尹金淑

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100038，wwhebe@163.com)

隨著現(xiàn)代生命科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，生物樣本的再利用研究需求越來越高，而既往特定研究的知情同意(Study Specific Consent)實(shí)施要求，使大量生物樣本在為未來不確定的研究(Future Research)項(xiàng)目的同意書簽署時(shí)遭遇現(xiàn)實(shí)困境。隨后，概括同意(Broad Consent)被歐美等各國廣泛認(rèn)可推廣[1]。但從國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道來看[2-3]，雖然有調(diào)查認(rèn)為國人對(duì)于概括同意和生物樣本再利用的接受基礎(chǔ)較國外普遍較高，但目前仍無國內(nèi)概括同意應(yīng)用的具體報(bào)道。筆者從以美國為代表的概括同意的發(fā)生發(fā)展為研究對(duì)象，通過美國《通用法則》(Common Rule)關(guān)于概括同意的內(nèi)容修訂歷程分析，分析其與特定研究知情同意的倫理構(gòu)成相比較，試探討在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)概括同意施行可行性觀點(diǎn)。

1 以美國為例的概括同意合法化歷程

早在二十多年前，關(guān)于人體生物標(biāo)本在未來不確定研究中的知情同意問題，在歐美國家引起了激烈而廣泛的倫理爭(zhēng)議，從“同意越普遍，知情就越少”[4]的觀點(diǎn)到“完全重新獲取同意會(huì)減少參與生物樣本的捐贈(zèng)者，從而引入選擇偏倚和降低研究的科學(xué)性”[5]的事實(shí)在不斷博弈中逐漸呈現(xiàn)出概括同意的概念輪廓。傳統(tǒng)倫理認(rèn)為，與風(fēng)險(xiǎn)較低的研究相比，具有更大風(fēng)險(xiǎn)的研究應(yīng)該得到更多的關(guān)注和審議，監(jiān)督的程度和類型應(yīng)與風(fēng)險(xiǎn)水平相稱。因此，研究中知情同意信息的充分性應(yīng)取決于研究的性質(zhì)及其預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)度，對(duì)于那些較低風(fēng)險(xiǎn)的研究參與者，適當(dāng)放松同意程序和研究信息內(nèi)容也是可行的[6-7]?；诖朔N觀點(diǎn)，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)研究的知情同意程序簡(jiǎn)化成為可能。

美國在2008年的《涉及隱私信息編碼或生物樣本的研究規(guī)范指南》(Guidance on Research Involving Coded Private Information or Biological Specimens)中曾明確提出[8]，臨床環(huán)境中收集的生物樣本在去身份識(shí)別后的研究項(xiàng)目，可不被視為人類受試者研究，并可不經(jīng)知情同意而被研究人員研究使用。當(dāng)然這種知情同意的豁免前提之一是在首次臨床或研究過程中采集生物樣本時(shí)，曾獲得“一攬子同意”(Blanket Consent)。然而，信息技術(shù)的發(fā)展實(shí)踐不僅很難確保絕對(duì)的“去身份標(biāo)識(shí)”，同時(shí)“一攬子同意”更意味著讓受試者放棄了隨后可能的隨時(shí)退出、獲知研究結(jié)果、是否符合個(gè)人價(jià)值偏好等知情權(quán)、選擇權(quán)和拒絕權(quán)?！耙粩堊油狻眰涫軤?zhēng)議。

此后，2011年7月，美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部(Department of Health and Human Service，DHHS)人類研究保護(hù)辦公室(Office of Human Research Protections，OHRP)發(fā)布的“建議規(guī)則制定預(yù)先通知”(The Advanced Notice of Proposed Rulemaking，ANPRM)提出[9]，任何生物標(biāo)本的研究使用都需要獲取書面同意，包括通過臨床過程收集的標(biāo)本。并且，這些同意書可以通過使用簡(jiǎn)短的標(biāo)準(zhǔn)的同意書，并允許捐贈(zèng)者個(gè)人對(duì)可能引起其獨(dú)特關(guān)注的研究類別表示接受或認(rèn)可。如果研究信息涉及與個(gè)人選擇相關(guān)的問題，則應(yīng)適當(dāng)告知，并獲取該人的同意；此外，如果幾項(xiàng)研究的風(fēng)險(xiǎn)和收益是共同的，那么這些研究的一般信息可能足以讓捐贈(zèng)者參與樣本作出明智的決定[4]。由此，什么是適當(dāng)?shù)母嬷畔?？?jiǎn)短而標(biāo)準(zhǔn)的同意書框架內(nèi)容更值得關(guān)注與期待。

2015年，美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部(DHHS)在通用法則的修訂中，頒布了“建議規(guī)則制定通知”(Notice of Proposed Rulemaking，NPRM)，其中最值得關(guān)注的內(nèi)容還是關(guān)于概括同意[10]：醫(yī)療或研究機(jī)構(gòu)有計(jì)劃保留/儲(chǔ)存生物標(biāo)本用于將來的研究的，無論是否經(jīng)過去身份標(biāo)識(shí)處理，均需要獲得同意，這種一般性的同意可以通過概括同意方式獲得。該概括同意的框架性要求涉及諸多方面：①對(duì)可能進(jìn)行的研究類型、研究的機(jī)構(gòu)類型的一般描述；②合理的可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)或不適，以及合理利益的描述；③聲明該生物樣本是否可用于涉及商業(yè)利潤的研究以及受試者是否將分享該商業(yè)利潤；④有關(guān)該標(biāo)本的保存使用管理中，其個(gè)人識(shí)別信息記錄的機(jī)密性程度；⑤明確描述收集生物樣本的類型或信息，可被研究使用的時(shí)間段(一定年限或無限期，此外，針對(duì)未成年人的生物樣本使用年限在征得其監(jiān)護(hù)人同意時(shí)，應(yīng)注意不超過捐贈(zèng)者成年期限，或應(yīng)其成年后再次獲得同意)，是否允許使用捐贈(zèng)者在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)醫(yī)療記錄或其他記錄信息；⑥捐贈(zèng)者是否同意被再次聯(lián)系以方便研究方尋求其他信息或生物樣本或討論參與另一項(xiàng)研究的選項(xiàng)；⑦告知捐贈(zèng)者生物標(biāo)本及其產(chǎn)生的數(shù)據(jù)可能被多家研究機(jī)構(gòu)共享時(shí)可識(shí)別；⑧告知捐贈(zèng)者因信息或生物樣本已經(jīng)分發(fā)用于研究用途，可能無法檢索追溯獲知有關(guān)具體信息；⑨捐贈(zèng)者是否允許生物樣本相關(guān)信息在公共數(shù)據(jù)庫中的公開選項(xiàng)等。因涉及細(xì)節(jié)諸多，筆者尚未完全羅列。但顯然，概括同意在美國已經(jīng)具有明確的法規(guī)細(xì)則要求。

2 概括同意與特定研究知情同意的倫理比較

2.1 尊重的比較

堅(jiān)持知情同意的原則是毋庸置疑的，這是《赫爾辛基宣言》中“促進(jìn)和確保對(duì)人類受試者的尊重”的必然要求。在這一原則下，在特定研究中，同意的前提是告知的充分，只有充分的知情，才能確保同意的真實(shí)。相比而言，概括同意告知內(nèi)容的概括性，讓“同意”變得似乎不那么純粹。但通過概括同意的告知框架性內(nèi)容分析，我們認(rèn)為其自主同意仍然真實(shí)而合乎倫理。這是基于，首先，當(dāng)生物樣本首次收集時(shí)，通過獲取同意表達(dá)了對(duì)捐贈(zèng)者自主意愿的尊重；其次，捐贈(zèng)者可自主選擇其標(biāo)本在未來的研究類型，是否應(yīng)用于商業(yè)研究等，所以這種尊重涵蓋了它允許捐贈(zèng)者根據(jù)自身的價(jià)值偏好等對(duì)是否參與某一類研究做出抉擇；最后，對(duì)于隨時(shí)退出研究、獲知研究結(jié)果等方面，概括同意的框架內(nèi)容同樣提供了選擇，比如是否仍同意參加未來不確定研究、可能將不能獲知研究結(jié)果等。因此，概括同意已然履行了《赫爾辛基宣言》對(duì)“尊重”的基準(zhǔn)要求，雖未能做到像特定研究時(shí)的告知充分，但對(duì)未來不確定性所涵蓋的自主選擇方面作了充分提示并予以抉擇。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)的比較

在充分展示尊重的前提之下，風(fēng)險(xiǎn)告知作為知情同意的重要內(nèi)容，值得進(jìn)一步關(guān)注。考察所有的醫(yī)學(xué)研究帶來的直接風(fēng)險(xiǎn)大抵來源于身體的、心理的和信息的三方面?；谶@三方面的考量，筆者認(rèn)為，在生物樣本未來不確定研究中，最重要風(fēng)險(xiǎn)問題，可能是個(gè)人信息泄露造成的。

2.2.1 信息風(fēng)險(xiǎn)的比較。

與特定研究的知情同意相比，基于未來研究時(shí)間、機(jī)構(gòu)的不確定，生物樣本因儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)移、分享等復(fù)雜的信息管理環(huán)節(jié)，其信息泄露的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更為突出。畢竟在特定研究中，因受試者相關(guān)信息輾轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)相對(duì)固定單一，經(jīng)數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密監(jiān)管，其外泄風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。所以確保信息不外漏的措施與監(jiān)管責(zé)任是在生物樣本再利用研究及其概括同意中必須重點(diǎn)保障和闡述清楚的。這對(duì)開展生物樣本收集/再利用研究的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)的建設(shè)管理提出了更高更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木唧w要求。

2.2.2 心理傷害的比較。

在心理傷害的風(fēng)險(xiǎn)方面(不涵蓋因信息外泄產(chǎn)生的心理不適風(fēng)險(xiǎn)，筆者仍將其歸于信息風(fēng)險(xiǎn))，基于個(gè)體社會(huì)價(jià)值偏好、宗教信仰等，務(wù)必告知未來不確定研究的大概類別，研究機(jī)構(gòu)類型，以及是否允許商業(yè)性研究等內(nèi)容。此外，允許捐贈(zèng)者聲明不愿意參與哪些類型的研究，是否同意研究方在未來再次與之聯(lián)系并獲取其他相關(guān)信息，討論生物樣本參加其他類型的研究等也是必需的。這種由于可能會(huì)背離個(gè)人價(jià)值取向而產(chǎn)生的心理不適的風(fēng)險(xiǎn)，也許在特定研究知情同意中并不存在。畢竟在特定的研究中，因其具體的充分說明，一旦不符合捐贈(zèng)者個(gè)人價(jià)值，個(gè)人可在第一時(shí)間直接拒絕。而在未來不確定研究中，此處應(yīng)引起高度關(guān)注，在首次概括同意時(shí)保留對(duì)參與未來研究項(xiàng)目的選擇退出(Opt-out)權(quán)利。

2.2.3 身體傷害的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于身體傷害的風(fēng)險(xiǎn)，基于生物樣本的取材離體，在未來不確定研究中，一般不再涉及身體的風(fēng)險(xiǎn)。大概僅存在于首次標(biāo)本采集時(shí)面臨的比如抽取靜脈血液時(shí)疼痛、淤青、針眼感染等，這是可以根據(jù)生物樣本類型以及采集方式而告知充分的，并不會(huì)因?yàn)楦爬ㄍ舛缓雎浴．?dāng)然，之所以可以履行概括同意的前提也是基于研究對(duì)于身體的傷害風(fēng)險(xiǎn)是微乎其微的。相比而言，特定研究中，因具體的研究手段，可能會(huì)造成受試者的軀體或功能損害，及因此而面臨的治療手段，由此還會(huì)產(chǎn)生伴隨的恐懼、焦慮等心理不適的風(fēng)險(xiǎn)。所以在這一方面，特定研究的知情同意必須具化軀體傷害及附帶的心理傷害。

2.3 選擇權(quán)的比較

基于受試者有權(quán)選擇被告知研究的一般結(jié)局和結(jié)果，有權(quán)在任何時(shí)候撤回參與同意而不受報(bào)復(fù)的原則，概括同意允許捐贈(zèng)者作出對(duì)研究生物樣本的透明決策，即選擇是否通過可及性方式，向其提供信息或與之持續(xù)溝通有關(guān)研究的進(jìn)展過程，允許捐贈(zèng)者通過可及性方式隨時(shí)選擇退出(Opt-out)。關(guān)于此，有學(xué)者進(jìn)一步提出“動(dòng)態(tài)知情同意”的概念，就是在第一次的概括同意之后，隨著研究進(jìn)展動(dòng)態(tài)，基于信息系統(tǒng)的建設(shè)完善，進(jìn)一步獲取捐贈(zèng)者對(duì)于后續(xù)相關(guān)自主性問題的選擇同意[11-13]。筆者以為這種動(dòng)態(tài)知情同意本質(zhì)上是概括同意的總體實(shí)施過程中的具體做法，強(qiáng)調(diào)概括同意實(shí)施的持續(xù)過程。顯然，這種抉擇的公開透明性更是可以促進(jìn)公眾信任，促進(jìn)存儲(chǔ)生物樣本的研究的可持續(xù)性[1]。由此可見，在選擇權(quán)上，概括同意仍然做到了必要的充分性。

此處，筆者試將兩種知情同意方式進(jìn)行了簡(jiǎn)單的列表比較(見表1)。

表1 概括同意與特定研究知情同意的倫理比較要點(diǎn)

3 我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行概括同意的探討

3.1 政策法規(guī)方面的可行性

概括同意雖在我國沒有明確的規(guī)范表述，但在《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(2016)中第三十九條兩款可以免知情同意的表述值得推敲：“(一)利用可識(shí)別身份信息的人體材料或者數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，已無法找到該受試者，且研究項(xiàng)目不涉及個(gè)人隱私和商業(yè)利益的；(二)生物樣本捐獻(xiàn)者已經(jīng)簽署了知情同意書，同意所捐獻(xiàn)樣本及相關(guān)信息可用于所有醫(yī)學(xué)研究的?！鼻樾?一)雖看似有法可依，但如何理解“已無法找到該受試者”？無論是找的時(shí)間、方式或途徑等都無法對(duì)“找”的實(shí)踐行為進(jìn)行界定，進(jìn)而更無法確定是否符合“無法找到該受試者”。這對(duì)于無論是申辦方還是研究者或是倫理委員會(huì)都是難以把握的事實(shí)。因此，筆者更關(guān)注第二條的所謂免知情同意的情形，該條款其實(shí)是對(duì)“一攬子同意”(Blanket Consent)的認(rèn)可，當(dāng)然就更涵蓋對(duì)概括同意的認(rèn)可，只是該辦法并未對(duì)此知情同意細(xì)節(jié)作進(jìn)一步規(guī)范說明。因此，在法無禁令的情形下，從我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度，出于善意的研究目的，面對(duì)大量生物樣本取材，基于信息系統(tǒng)的完善，在患者/健康者首次于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診前，對(duì)其生物標(biāo)本的類型、檢材處置等進(jìn)行概括同意的自主決策是可行的。

3.2 信息建設(shè)的成本投入

作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其我國大型公立醫(yī)院對(duì)自身固有的大量生物樣本信息搜集、存儲(chǔ)、使用、共享是大數(shù)據(jù)時(shí)代下的必然趨勢(shì)，概括同意的推行更需先行一步。當(dāng)然，考慮到施行概括同意、建立生物樣本庫所需的基礎(chǔ)設(shè)施、信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行維護(hù)等大量的成本投入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立承擔(dān)還是機(jī)構(gòu)聯(lián)合建設(shè)這樣的生物樣本庫可按需斟酌。

當(dāng)然在數(shù)據(jù)隱私保護(hù)的層層管理下，同時(shí)建立專門的生物樣本捐贈(zèng)者賬戶系統(tǒng)，讓每一個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外，通過個(gè)人賬戶可更多的了解自身生物標(biāo)本捐贈(zèng)、使用的相關(guān)信息，以及總體生物樣本捐贈(zèng)趨勢(shì)，共享分布、使用需求等，并可隨時(shí)變更、撤銷其對(duì)于自身生物標(biāo)本的原處置決定，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行概括同意，確保過程實(shí)施的理想設(shè)施。

3.3 倫理委員會(huì)的要求

關(guān)于概括同意的格式化內(nèi)容制定，筆者以為美國有關(guān)概括同意的框架要求雖具有很高的參考價(jià)值。但結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，通過倫理委員會(huì)嚴(yán)格審議，最終制定適合本機(jī)構(gòu)的概括同意書才是可行的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)職責(zé)不僅僅是要全面審查概括同意的內(nèi)容，對(duì)獲取同意的過程是否可確保患者的完全獨(dú)立自主決策、是否能提供便利有效的持續(xù)信息交互平臺(tái)、是否樣本數(shù)據(jù)的共享機(jī)制仍確保信息隱私的充分保護(hù)、平臺(tái)所涉利益相關(guān)方權(quán)益是否公平等相關(guān)環(huán)節(jié)均需做專門考量。這便對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)提出更高要求，從倫理委員會(huì)制度、職責(zé)到審查能力均需同步大幅提高。

3.4 其他方面

此外，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)各相關(guān)職能部門，包括但不限于醫(yī)務(wù)處、門診部、護(hù)理部、信息部、檢驗(yàn)科、病案室、病理科等，確保多部門聯(lián)動(dòng)，無論是通過書面獲取，還是電子簽名授權(quán)獲取，在保證尊重患者主權(quán)和個(gè)人價(jià)值偏好的基礎(chǔ)上，通過“簡(jiǎn)明而適當(dāng)?shù)男畔ⅰ备嬷?，獲取同意，并確保持續(xù)的信息交互實(shí)施過程中，幫助患者充分了解該新生事物的意義和自身權(quán)益，真正將捐贈(zèng)者對(duì)自身生物樣本研究的知情權(quán)、選擇權(quán)、拒絕權(quán)、同意權(quán)等自主抉擇進(jìn)行到底。

綜上，盡管相關(guān)的法律法規(guī)尚未健全充分，但在我國現(xiàn)行政策與醫(yī)學(xué)科技發(fā)展情勢(shì)需求下，概括同意的施行在我國已具備基本必要條件。