骨肉瘤保肢或截肢術(shù)后疼痛護(hù)理管理的綜述

覃斯虹 韋瑜群 韋榮泉

作者單位：1 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科，廣西 南寧530021；2 廣西壯族自治區(qū)腫瘤醫(yī)院乳腺及骨軟組織腫瘤內(nèi)科，廣西 南寧 530021

骨肉瘤是起源于間充質(zhì)細(xì)胞惡性增殖產(chǎn)生骨樣和骨基質(zhì)所構(gòu)成的惡性骨腫瘤，好發(fā)于10～20歲青少年[1]，發(fā)病率約為4/100萬(wàn)/年，其中15～19歲的青少年發(fā)病率可達(dá)8～11/100萬(wàn)/年。男性骨肉瘤發(fā)病率較女性高，約為女性的1.4倍[2]。骨肉瘤生長(zhǎng)迅速，組織破壞力強(qiáng)，能夠引起疼痛、腫脹，甚至是溶骨性損害、病理性骨折，導(dǎo)致患者致死和致殘。大多數(shù)骨肉瘤在診斷時(shí)候即為IIB期或III期，治療的手段多采用新輔助化療后保肢或截肢[3]。但無(wú)論化療后的保肢，還是截肢，患者均需要面對(duì)肢體疼痛帶來(lái)的不良影響。

疼痛是骨肉瘤患者術(shù)后常見(jiàn)的癥狀之一，不僅給患者造成主觀上的不適，也對(duì)患者的功能康復(fù)和生存質(zhì)量帶來(lái)直接影響。因此，對(duì)骨肉瘤患者術(shù)后疼痛進(jìn)行護(hù)理干預(yù)措施，減輕和防止疼痛對(duì)身體和心理造成一系列不利影響，提高治療效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)，十分重要。本研究通過(guò)對(duì)近年來(lái)對(duì)保肢或截肢術(shù)后疼痛護(hù)理的干預(yù)措施進(jìn)行綜述，為臨床上針對(duì)性的應(yīng)對(duì)骨肉瘤術(shù)后疼痛引起的不良預(yù)后提供參考。

1 疼痛護(hù)理管理

疼痛護(hù)理管理是指使醫(yī)院中與疼痛有關(guān)的護(hù)理人力、物力、技術(shù)、信息和時(shí)間等要素有機(jī)結(jié)合起來(lái)，并最優(yōu)運(yùn)轉(zhuǎn)，達(dá)到提高疼痛護(hù)理效果和效率的工作[4]。

骨肉瘤患者化療后保肢或截肢手術(shù)后疼痛問(wèn)題顯著，必須對(duì)其進(jìn)行有效的疼痛護(hù)理管理。目前臨床上通過(guò)成立專門(mén)的疼痛護(hù)理管理小組、對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估、護(hù)理干預(yù)以及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)等對(duì)骨肉瘤保肢或截肢手術(shù)后疼痛進(jìn)行全程護(hù)理[5]，減輕患者對(duì)于疼痛的不良反應(yīng)，提高護(hù)理依從性，促進(jìn)患者盡早下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量[6]。

2 疼痛的護(hù)理干預(yù)措施

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于術(shù)后疼痛護(hù)理管理措施的研究多見(jiàn)，主要以藥物干預(yù)措施和非藥物干預(yù)措施為主。部分研究也將藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)措施相結(jié)合，打造綜合性疼痛管理模式，為減少骨肉瘤術(shù)后患者疼痛程度提供了幫助。

2.1 藥物干預(yù)措施

目前臨床上用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物品種繁多，根據(jù)骨肉瘤患者的年齡、性別、病情進(jìn)展程度以及疼痛評(píng)估結(jié)果，選擇不同鎮(zhèn)痛藥物和劑量進(jìn)行使用[7]。常用的藥物主要有非阿片類鎮(zhèn)痛藥物阿司匹林[8]以及阿片類鎮(zhèn)痛藥物可卡因[9]、嗎啡[10]等，同時(shí)還可以輔助使用安定和異丙嗪[11]。用藥原則是盡早治療疼痛，現(xiàn)提倡多模式鎮(zhèn)痛，并注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛[12]。

在用藥護(hù)理上，可通過(guò)成立臨床用藥護(hù)理安全管理小組、規(guī)范使用各類藥品標(biāo)識(shí)、完善用藥護(hù)理安全管理制度以及加強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥用藥護(hù)理安全的監(jiān)控管理等方面對(duì)骨肉瘤患者術(shù)后疼痛進(jìn)行護(hù)理。

2.1.1 成立臨床用藥護(hù)理安全管理小組 建立健全護(hù)理安全體系，通過(guò)成立由護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)共同組成的臨床用藥護(hù)理安全管理小組，制定用藥安全相關(guān)管理的考核標(biāo)準(zhǔn)、方法和程序，對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行安全用藥的專項(xiàng)培訓(xùn)和定期督查，減少臨床用藥護(hù)理不良事件的發(fā)生，增加患者的信任程度，最終達(dá)到規(guī)范安全用藥。

2.1.2 規(guī)范使用各類藥品標(biāo)識(shí) 藥學(xué)部每半年進(jìn)行一次回收，處理過(guò)期針劑與口服藥。注射用藥按失效期先后次序擺放，有效期在3個(gè)月內(nèi)或6個(gè)月內(nèi)的藥品必須擺放近效期標(biāo)識(shí)牌。高危藥品和高濃度的藥品單獨(dú)放置，設(shè)置專人管理，貼上醒目標(biāo)識(shí)標(biāo)明藥品名稱、劑型、有效期。

2.2 非藥物干預(yù)措施

除了藥物干預(yù)措施以外，還可以采取物理性止痛、心理療法、音樂(lè)療法等其他非藥物干預(yù)措施對(duì)骨肉瘤患者術(shù)后疼痛進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，針對(duì)性的減少患者疼痛的不良感受。

2.2.1 物理性止痛 選擇合適的護(hù)理體位：疼痛體位護(hù)理干預(yù)能夠緩解患者術(shù)后疼痛，減少局部組織受損，通過(guò)抬高患肢，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，從而減輕因患肢腫脹而產(chǎn)生的疼痛[13]。冰敷：術(shù)后早期給予冰敷緩解患者患肢局部充血及出血，熱敷減輕患者肌肉痙攣，促進(jìn)血液供應(yīng)，緩解疼痛[14]。物理性止痛能夠針對(duì)性的減少患者的疼痛不良感受，操作簡(jiǎn)單，在臨床上應(yīng)用也相對(duì)廣泛。

2.2.2 心理療法 心理護(hù)理是臨床上控制骨肉瘤術(shù)后疼痛的一個(gè)重要方法[15-17]。骨肉瘤患者術(shù)后疼痛與截肢疼痛以及疼痛帶來(lái)的負(fù)性心理相關(guān)，如焦慮、恐懼等，能夠影響患者生存質(zhì)量以及治療的效果。目前研究多根據(jù)患者的負(fù)性心理采取積極的心理護(hù)理[18-20]，如改善環(huán)境[21]，通過(guò)保持溫馨舒適整潔的病房環(huán)境，保持病房?jī)?nèi)有效的通風(fēng)，采光，保持病房適宜的溫濕度，緩解患者焦慮，緊張等不良情緒；傾聽(tīng)與疏導(dǎo)[22]，通過(guò)定期溝通交流，緩解由于手術(shù)截肢帶來(lái)的恐懼、焦慮，增強(qiáng)治療與后續(xù)康復(fù)治療的信心，獲得社會(huì)或心理支持，提高依從性。也可以通過(guò)了解患者的心理特征，進(jìn)行指導(dǎo)、啟發(fā)、鼓勵(lì)和支持，提高骨肉瘤患者術(shù)后疼痛治療的效果。

2.2.3 音樂(lè)療法 音樂(lè)療法是目前臨床上使用的較為新穎的治療方法，也可看成是放松療法或心理療法的一部分，通過(guò)患者疼痛時(shí)聽(tīng)一些輕音樂(lè)，緩解患者抑郁焦慮等負(fù)面情緒，減輕疼痛感，穩(wěn)定血壓，增加舒適感，緩慢呼吸緩解肌肉緊繃，緩解肌肉收縮，從而緩解控制患肢疼痛[23-25]。

2.2.4 健康宣教 健康宣教是護(hù)士對(duì)于骨肉瘤患者及其家屬進(jìn)行的常規(guī)護(hù)理干預(yù)[26-27]，通過(guò)入院后、術(shù)前、術(shù)后以及出院前進(jìn)行針對(duì)性的疼痛管理教育，讓患者及家屬進(jìn)一步了解疼痛，認(rèn)識(shí)和分辨止痛藥物，講述疼痛體驗(yàn)經(jīng)歷及需求，講解疼痛新觀念，疼痛評(píng)估方法及意義，教會(huì)患者及家屬掌握非藥物鎮(zhèn)痛措施和藥物鎮(zhèn)痛的作用及不良反應(yīng)，減輕疑慮擔(dān)憂，使其術(shù)后積極參與疼痛評(píng)估，配合鎮(zhèn)痛措施的實(shí)施[28]。

2.2.5 功能鍛煉 及早進(jìn)行功能鍛煉能夠促進(jìn)組織早日康復(fù)，也避免了盲目鍛煉、缺乏鍛煉給骨肉瘤術(shù)后患者帶來(lái)影響和疼痛感[29]?？筛鶕?jù)患者的病情、病程和疼痛耐受度制定功能鍛煉的針對(duì)性方案，積極鼓勵(lì)骨肉瘤術(shù)后患者下床活動(dòng)，并按方案進(jìn)行訓(xùn)練。目前文獻(xiàn)報(bào)道[30]可采用踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)伸縮訓(xùn)練等，通過(guò)健肢的站立和拐杖的步行等，從而逐步過(guò)渡到負(fù)重訓(xùn)練，再到單腳站立，彈跳等訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，促進(jìn)患者康復(fù)，減少不必要疼痛。

2.3 特殊疼痛護(hù)理干預(yù)

幻肢痛是指截肢術(shù)后仍有已截的手或腳存在的主觀感覺(jué)，并伴有劇烈疼痛的幻覺(jué)現(xiàn)象[31]。幻肢痛的發(fā)生率約為60%～90%[32]，以持續(xù)性疼痛多見(jiàn)，表現(xiàn)為針刺痛，擠壓痛，燒灼痛，癢，冰冷感，以夜間明顯。研究[33]認(rèn)為截肢術(shù)后的大腦皮質(zhì)功能重建，特別是大腦皮質(zhì)軀體感覺(jué)區(qū)的功能重建，與幻肢痛的發(fā)生具有直接關(guān)系。同時(shí)，截肢后患者心理因素也能夠引起幻肢痛的發(fā)生。

幻肢痛的治療多在使用鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)上，采取肢體放松、分散和轉(zhuǎn)移患者注意力的方法，同時(shí)也通過(guò)采用功能訓(xùn)練如叩擊法，指導(dǎo)患者叩擊截肢殘端，配合幻肢進(jìn)行適應(yīng)的功能鍛煉，盡可能早安裝假肢，減輕和消除殘肢痛和幻肢痛的癥狀[34]。

3 骨肉瘤患者術(shù)后疼痛護(hù)理管理實(shí)施成效

骨肉瘤患者術(shù)后疼痛管理實(shí)施評(píng)價(jià)可以通過(guò)客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)以及主觀問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)。

客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)可以通過(guò)患者術(shù)后生命體征的觀察與評(píng)估，并與術(shù)前指標(biāo)進(jìn)行比較，若患者生命體征穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示疼痛干預(yù)與管理的效果較好。還可以根據(jù)疼痛程度的測(cè)量、患者的睡眠情況、睡眠時(shí)間等進(jìn)行觀察與記錄，量化比較疼痛管理效果。此外，還要對(duì)骨肉瘤術(shù)后患者鎮(zhèn)痛治療后并發(fā)癥發(fā)生進(jìn)行早期識(shí)別。對(duì)于使用鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行疼痛干預(yù)的骨肉瘤患者要形成觀察檔案，定期記錄鎮(zhèn)痛效果，查看患者意識(shí)狀態(tài)和呼吸是否抑制。常見(jiàn)的并發(fā)癥還有尿潴留，惡心嘔吐，便秘，直立性低血壓等[35]。

主觀指標(biāo)評(píng)價(jià)可通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和疼痛護(hù)理管理小組詢問(wèn)進(jìn)行，通過(guò)掌握患者疼痛控制感知狀況，調(diào)查患者焦慮程度及疼痛護(hù)理總體滿意度等，對(duì)術(shù)后疼痛護(hù)理管理工作做出評(píng)價(jià)。

4 展望

骨肉瘤患者保肢或截肢術(shù)后的疼痛管理能夠有效改善患者的疼痛狀況，減少心理、精神負(fù)擔(dān)，提高治療效果和患者生存質(zhì)量。但目前采用單一疼痛干預(yù)措施往往效果不顯著，僅限于圍手術(shù)期的疼痛管理也不能夠完全解決保肢或截肢術(shù)后患者的狀況。因此，建立以護(hù)士為主的多元化、針對(duì)性、持續(xù)性隨訪性疼痛管理方式對(duì)于骨科腫瘤術(shù)后疼痛管理具有重要意義。