408張門診甲氨蝶呤片治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎處方用藥分析Δ

萬勝利，楊 剛，張 晉，鐘 萌，葉 云#

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，四川 瀘州 646000； 2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院基建部，四川 瀘州 646000； 3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院精神科，四川 瀘州 646000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以關(guān)節(jié)緩慢病變?yōu)橹鞯娜砻庖咝约膊?，最終會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形甚至功能喪失[1-2]。甲氨喋呤是一種葉酸還原酶抑制劑，能有效干擾蛋白質(zhì)及RNA合成過程，具有免疫抑制和抗炎的功能[3]。美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)甲氨蝶呤片用于治療RA，《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[4]與《2009年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的指南》[5]均推薦甲氨蝶呤片為治療RA的首選藥物。目前在我國，甲氨蝶呤片治療RA屬于藥品說明書外用法，導(dǎo)致該現(xiàn)象的根本原因是藥品說明書的更新落后于臨床實(shí)踐的發(fā)展。規(guī)范“藥品說明書外用法”管理，能有效規(guī)范臨床合理用藥，保障患者的用藥安全。本研究針對甲氨蝶呤片治療RA的處方進(jìn)行分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取2017年5月至2018年4月某三級(jí)甲等醫(yī)院門診涉及甲氨蝶呤片治療RA的處方408張，涉及患者408例。

1.2 方法

對患者的性別及年齡、處方平均用藥品種數(shù)、處方平均金額、甲氨蝶呤片處方平均用量以及甲氨蝶呤片與其他藥品聯(lián)合應(yīng)用情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，并評(píng)估用藥合理性。

2 結(jié)果

2.1 患者的性別與年齡分布

408例RA患者中，84.31%為女性患者(344例)，15.69%為男性患者(64例)；年齡9～78歲，平均年齡50歲，其中>40～60歲者263例(占總病例數(shù)的64.46%)，見表1。

表1 408例使用甲氨蝶呤片治療RA患者的年齡分布Tab 1 Distribution of ages of the 408 patients applied with Methotrexate tablets in treatment of rheumatoid arthritis

2.2 處方平均用藥品種數(shù)、處方平均金額

408張?zhí)幏娇傆盟幤贩N數(shù)為1 557種，處方平均用藥品種數(shù)為3.82種；處方總金額為149 672.56元，處方平均金額為366.84元。

2.3 甲氨蝶呤片處方平均用量

該三甲醫(yī)院使用的甲氨蝶呤片規(guī)格為2.5 mg×16片。408張?zhí)幏街?，甲氨蝶呤片處方平均用量?0.90片。

2.4 聯(lián)合用藥及不良反應(yīng)

甲氨蝶呤片與其他藥品聯(lián)合應(yīng)用共1 174例次，聯(lián)合用藥品種數(shù)為55種；甲氨蝶呤片單獨(dú)使用33例次；與甲氨蝶呤片聯(lián)合應(yīng)用≥4例次的藥品見表2；未見相關(guān)不良反應(yīng)報(bào)告。

3 討論

3.1 女性患者居多

本調(diào)查結(jié)果顯示，408例RA患者中，女性患者明顯多于男性患者，與Scott等的報(bào)道一致[6]。

表2 與甲氨蝶呤片聯(lián)合應(yīng)用≥4例次的藥品Tab 2 Drugs combined with methotrexate tablets for more than 4 case-times

3.2 41～60歲年齡段患者居多

本調(diào)查結(jié)果顯示，408例RA患者的平均年齡為50歲，>40～60歲的患者居多，與Lindstrom等的報(bào)道相似[7]。

3.3 聯(lián)合用藥合理性分析

(1)甲氨蝶呤片與美洛昔康片、洛索洛芬鈉分散片及塞來昔布片聯(lián)合應(yīng)用：與甲氨蝶呤片聯(lián)合應(yīng)用例次數(shù)最多的藥品為美洛昔康片。美洛昔康片、洛索洛芬鈉分散片和塞來昔布片屬于非甾體抗炎藥，是控制RA臨床癥狀的主要藥物，研究結(jié)果表明，甲氨蝶呤片與非甾體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用，能有效改善患者的臨床癥狀[4-5，8]。(2)甲氨蝶呤片與來氟米特片聯(lián)合應(yīng)用：來氟米特片和甲氨蝶呤片都有免疫抑制作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用，既能保障療效又能減少不良反應(yīng)[4-5，9]。(3)甲氨蝶呤片與硫酸羥氯喹片聯(lián)合應(yīng)用：硫酸羥氯喹片有抗炎、調(diào)節(jié)免疫和抗風(fēng)濕的作用，能消除甲氨蝶呤片引起的氨基轉(zhuǎn)移酶異常[4，10]。(4)甲氨蝶呤片與甲潑尼龍片、醋酸潑尼松片聯(lián)合應(yīng)用：甲潑尼龍片和醋酸潑尼松片屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，糖皮質(zhì)激素與甲氨蝶呤片聯(lián)合應(yīng)用，在控制RA患者病情的同時(shí)還能明顯改善患者的關(guān)節(jié)功能，彌補(bǔ)甲氨蝶呤片起效慢的缺點(diǎn)[4-5，11]。(5)甲氨蝶呤片與碳酸鈣D3顆粒、碳酸鈣D3片、阿法骨化醇軟膠囊及骨化三醇軟膠囊聯(lián)合應(yīng)用：甲氨蝶呤片與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鈣劑與維生素D[4-5]，骨化三醇、阿法骨化醇在體內(nèi)能被轉(zhuǎn)化為生素D3。(6)甲氨蝶呤片與雷貝拉唑鈉腸溶膠囊、蘭索拉唑腸溶片、雷貝拉唑鈉腸溶片、瑞巴派特片、鋁鎂加混懸液及復(fù)方蘆薈維U片聯(lián)合應(yīng)用：有消化性潰瘍的患者使用非甾體抗炎藥時(shí)宜使用質(zhì)子泵抑制劑[4-5]；瑞巴派特片、鋁鎂加混懸液及復(fù)方蘆薈維U片等都可以減輕非甾體抗炎藥對胃腸道的損傷。(7)甲氨蝶呤片與白芍總苷膠囊聯(lián)合應(yīng)用：白芍總苷膠囊對關(guān)節(jié)腫痛有效，有護(hù)腎、護(hù)肝作用，在一定程度上能減輕甲氨蝶呤片的肝腎損害[4，12]。(8)甲氨蝶呤片與葉酸片聯(lián)合應(yīng)用：甲氨蝶呤片能拮抗葉酸合成，與葉酸片聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可降低消化道癥狀和肝損傷等不良反應(yīng)發(fā)生率[2-3]。(9)甲氨蝶呤片與利塞膦酸鈉片聯(lián)合應(yīng)用：與健康人群相比，RA患者存在明顯的骨質(zhì)疏松癥狀[4-5]，利塞膦酸鈉片能預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥。(10)甲氨蝶呤片與痹祺膠囊聯(lián)合應(yīng)用：甲氨蝶呤片聯(lián)合痹祺膠囊治療RA，能提高療效[13]。由此可見，本次調(diào)查的處方中，藥品的選擇、聯(lián)合用藥皆有指南支持，藥品說明書外用法有合理的臨床實(shí)踐證據(jù)，輔助用藥有用藥依據(jù)。

3.4 用藥連續(xù)性與療效值得關(guān)注

甲氨蝶呤片屬于慢作用抗RA藥，一般少則2個(gè)月，多則6個(gè)月才能見效[14]。由于受到《處方管理辦法》中處方用量的限制，保證患者用藥的連續(xù)性和療效是臨床應(yīng)思考和注意的問題。

綜上所述，本次調(diào)查的處方中藥品的使用基本合理。