用藥干預(yù)對促進(jìn)臨床合理用藥的效果分析Δ

鄭利光，施祖東，趙電紅，韓 蕊，宋心怡,3

(1.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/北京大學(xué)口腔醫(yī)院藥劑科，北京100081； 2.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/北京大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100081； 3.煙臺大學(xué)藥學(xué)院，山東 煙臺264005)

近年來，醫(yī)療費(fèi)用的過快增長已成為政府和社會關(guān)注的熱點(diǎn)問題，突出表現(xiàn)在部分城市公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增幅較快，藥品收入占比較大[1]。造成醫(yī)療費(fèi)用過快增長的主要原因之一為非治療必需、臨床療效證據(jù)不充分、未獲得權(quán)威疾病診療指南推薦或不具備藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢的藥品在臨床的過度、不合理應(yīng)用。為促進(jìn)臨床合理用藥、控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，各級、各地衛(wèi)生行政部門下發(fā)了一系列文件，要求醫(yī)院開展處方點(diǎn)評、藥品用量動態(tài)監(jiān)測等工作，以降低藥占比，提高臨床合理用藥水平[2-3]。北京大學(xué)口腔醫(yī)院(以下簡稱“我院”)為三級甲等口腔?？漆t(yī)院，臨床用藥在口腔專科醫(yī)院中具有一定代表性。2015年以來，我院采取了開展處方點(diǎn)評[4-6]、藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警[7-9]及不合理用藥干預(yù)[10]等措施，促進(jìn)臨床合理用藥、降低患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。為了解干預(yù)措施的有效性，現(xiàn)對近年來我院藥品使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，旨在為進(jìn)一步干預(yù)藥品不合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從醫(yī)院計(jì)算機(jī)藥品管理系統(tǒng)中獲取2015—2017年我院藥品銷售數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量和銷售金額等；從醫(yī)院財(cái)務(wù)處獲取藥占比數(shù)據(jù)。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)2015—2017年我院藥品銷售金額、藥占比、輔助用藥、國家基本藥物及抗菌藥物等合理用藥監(jiān)測項(xiàng)目的變化，分析用藥干預(yù)對臨床合理用藥的影響。以2015年北京市醫(yī)管局公布的輔助用藥目錄[11]為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，擬定我院輔助用藥目錄，統(tǒng)計(jì)輔助用藥使用情況。以《國家基本藥物目錄(2012年版)》[12]為依據(jù)，統(tǒng)計(jì)國家基本藥物使用情況。以2011年原衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)公布的抗菌藥物限定日劑量(defined daily dose，DDD)為依據(jù)，計(jì)算不同級別抗菌藥物用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)，DDDs=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD?？咕幬锓旨壱浴侗本┦嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄(試行)》[13]為準(zhǔn)?？咕幬锇辜?xì)菌藥和抗真菌藥，不包括抗病毒藥、抗寄生蟲藥、抗結(jié)核藥、抗麻風(fēng)病藥、具有抗菌作用的中藥制劑和外用抗菌藥物制劑。

1.3 干預(yù)措施

(1)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)務(wù)處、藥劑科聯(lián)合開展藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警、處方和病歷點(diǎn)評。①每月通過簡報(bào)于全院公示合理用藥監(jiān)測結(jié)果，包括藥品銷售金額排序居前10位的科室和病區(qū)、銷售金額排序居前10位的藥品、處方金額排序居前3位的科室和病區(qū)、銷售金額排序居前10位的抗菌藥物、住院患者DDDs排序居前10位的抗菌藥物、輔助用藥及重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用等。對于發(fā)現(xiàn)的藥品使用異常增長等情況，及時(shí)啟動預(yù)警，并對相應(yīng)品種和科室開展調(diào)查。對不合理用藥科室采取納入績效考核、批評及約談等措施。②每月通過簡報(bào)于全院公示處方點(diǎn)評結(jié)果，包括門急診處方點(diǎn)評指標(biāo)、各科室處方合理率、開具不合理處方醫(yī)師等。對于不合理使用藥品的醫(yī)師，采取納入績效考核、教育培訓(xùn)、批評、約談及暫停處方權(quán)等措施。(2)醫(yī)務(wù)處每月通過簡報(bào)公示全院和各科室抗菌藥物使用情況，包括門診和住院患者抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價(jià)指標(biāo)、各科室和病區(qū)抗菌藥物使用情況及抗菌藥物處方金額排序居前10位的醫(yī)師等。(3)藥劑科每月開展處方和病歷點(diǎn)評，每季度對門診藥房、住院藥房銷售金額排序居前10位的藥品、抗菌藥物以及毒性藥物、抗腫瘤藥、生物制劑和激素類藥物等的使用開展用量動態(tài)監(jiān)測，每季度統(tǒng)計(jì)分析全院國家基本藥物使用情況及合理性。對于發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題，通過《藥物通訊》于全院公示，并及時(shí)反饋至醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處實(shí)施行政干預(yù)。

2 結(jié)果

2.1 藥品使用情況

2015—2017年，我院藥品總銷售金額、藥占比、輔助用藥銷售金額和輔助用藥銷售金額占藥品總銷售金額的比例均逐年降低；國家基本藥物銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例均逐年升高；抗菌藥物銷售金額在2017年有較明顯降低，見表1。

表1 2015—2017年我院藥品使用情況Tab 1 Review of drug application in our hospital during 2015-2017

2.2 輔助用藥的使用情況

2015—2017年，我院共使用8種輔助用藥，其銷售金額逐年降低，其中銷售金額最高的注射用12種復(fù)合維生素的銷售金額降幅尤為明顯，見表2。

2.3 抗菌藥物的使用情況

2015—2017年，我院特殊使用級抗菌藥物的使用極少，抗菌藥物的使用以非限制使用級抗菌藥物為主；不同級別抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比見表3。

表2 2015—2017年我院輔助用藥的銷售金額Tab 2 Consumption sum of adjuvant drugs in our hospital during 2015-2017

表3 2015—2017年我院不同級別抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比Tab 3 DDDs and constituent ratio of different levels of antbiotics in our hospital during 2015-2017

3 討論

3.1 用藥干預(yù)降低了患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)

為控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，2015年原國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家發(fā)展改革委等五部委下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》，要求“公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比重逐年下降，力爭到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右”[1]。2017年原國家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部等七部委下發(fā)《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，再次要求“到2017年底，前4批試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右”[14]。2015—2017年，我院收治的門急診和住院患者數(shù)逐年增多，但由表1可見，藥品總銷售金額分別為3 130.81萬、3 005.88萬和2 804.34萬元，藥占比分別為3.26%、2.84%和2.29%，二者均逐年降低，且藥占比遠(yuǎn)低于原國家衛(wèi)生計(jì)生委等部委規(guī)定的30%左右的標(biāo)準(zhǔn)，說明用藥干預(yù)有效降低了患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

3.2 用藥干預(yù)減少了輔助用藥的使用

輔助用藥通常為非治療必需、臨床療效證據(jù)不充分和發(fā)揮輔助性治療作用的藥物。目前，國內(nèi)醫(yī)院普遍存在輔助用藥過度使用、銷售金額占比較高的不合理用藥問題。因此，《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》中要求醫(yī)院要跟蹤監(jiān)控輔助用藥的使用[1]。2015年初，針對部分輔助用藥銷售金額較高的情況，我院連續(xù)12個(gè)月每月向使用科室負(fù)責(zé)人通報(bào)輔助用藥使用量，要求醫(yī)師嚴(yán)格按照適應(yīng)證用藥[7]。2017年初，對部分銷售金額較高的輔助用藥開展專項(xiàng)處方點(diǎn)評，從適應(yīng)證、給藥途徑、給藥劑量和重復(fù)用藥等方面評價(jià)其用藥合理性，點(diǎn)評結(jié)果反饋至使用科室。自2017年5月，每月統(tǒng)計(jì)輔助用藥使用量和環(huán)比增長情況，評價(jià)其使用合理性，結(jié)果通過簡報(bào)于全院公示。由表1可見，2015—2017年，我院輔助用藥的銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例均逐年大幅度降低，說明用藥干預(yù)有效減少了輔助用藥的使用。

3.3 用藥干預(yù)促進(jìn)了國家基本藥物的使用

國家基本藥物是按照防治必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便和中西藥并重的原則[15]遴選出來的藥物，是同類藥物中在療效、不良反應(yīng)、價(jià)格、質(zhì)量、穩(wěn)定性、使用方便性和可獲得性等方面綜合比較最佳或有代表性的藥物，科學(xué)、合理地使用國家基本藥物無疑將推動臨床合理用藥[16]。近年來，我院定期總結(jié)國家基本藥物使用情況，建議臨床優(yōu)先選擇、合理應(yīng)用國家基本藥物，例如，針對非國家基本藥物注射用12種復(fù)合維生素，指出其為價(jià)格較昂貴的輔助用藥，需嚴(yán)格控制使用；針對非國家基本藥物注射用頭孢西丁鈉，指出其主要用于圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，建議以第1、2代頭孢菌素替代其使用[16]。由表2可見，注射用12種復(fù)合維生素的銷售金額逐年降低。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，注射用頭孢西丁鈉的使用在2017年亦有明顯減少，而第2代頭孢菌素注射用頭孢呋辛鈉的使用在2017年明顯增長。說明用藥干預(yù)影響了臨床對藥品的選擇。由表1可見，2015—2017年，我院國家基本藥物的銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例均逐年升高，說明用藥干預(yù)有效促進(jìn)了國家基本藥物的使用。

3.4 用藥干預(yù)對抗菌藥物使用的影響

自2011年我院開展抗菌藥物專項(xiàng)整治工作以來，我院不斷規(guī)范抗菌藥物的使用，門急診和住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用水平不斷提高，但也存在個(gè)別限制使用級抗菌藥物應(yīng)用較多的問題[17-18]。因此，近年來，我院每月開展抗菌藥物處方和病歷點(diǎn)評、抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測，每月通過簡報(bào)向科室公示醫(yī)師抗菌藥物使用情況和用藥合理性，并就抗菌藥物使用存在的突出問題如抗菌藥物品種選擇的合理性等，及時(shí)與臨床科室溝通，給出合理用藥建議。由表3可見，2015—2017年，我院特殊使用級抗菌藥物的使用極少，抗菌藥物的使用以非限制使用級抗菌藥物為主，且2017年限制使用級抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比大幅度降低。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，3年來，DDDs排序居前10位的抗菌藥物中，僅有1種限制使用級抗菌藥物注射用頭孢西丁鈉，該品種的DDDs在2017年大幅度降低。說明用藥干預(yù)有效提高了抗菌藥物品種選擇的合理性。

綜上所述，我院用藥干預(yù)措施起到了降低患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)、減少輔助用藥的使用、促進(jìn)國家基本藥物的使用和提高抗菌藥物品種選擇合理性等作用，有效促進(jìn)了臨床合理用藥。用藥干預(yù)是一項(xiàng)長期工作，干預(yù)措施的實(shí)施是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程，有效的用藥干預(yù)模式是建立在不斷實(shí)踐、不斷總結(jié)基礎(chǔ)上的。我院用藥干預(yù)取得的成效，得益于藥劑科和醫(yī)務(wù)處的密切配合。藥劑科作為醫(yī)技科室，對不合理用藥的干預(yù)主要是提供藥學(xué)技術(shù)支持，如開展處方和病歷點(diǎn)評、藥品用量動態(tài)監(jiān)測、合理用藥宣教及將發(fā)現(xiàn)的臨床不合理用藥問題反饋至醫(yī)務(wù)處；醫(yī)務(wù)處作為行政職能處室，主要是施加行政手段干預(yù)臨床不合理用藥。今后，我院仍將持續(xù)關(guān)注臨床用藥合理性，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥。