2017年蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腸外營(yíng)養(yǎng)不合理醫(yī)囑干預(yù)及分析Δ

劉清華，杭永付，于 迪

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 蘇州 215006)

腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)是經(jīng)外周靜脈或者中心靜脈給予的營(yíng)養(yǎng)支持治療方式。PN對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食、有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足需求的患者有積極的作用。PN是由水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、微量元素及維生素等組成的混合體系，含有的成分多，審核PN時(shí)首要考慮的是穩(wěn)定性問(wèn)題。根據(jù)2015年12月30日廣東省藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》，影響PN穩(wěn)定性的因素主要有氨基酸濃度、葡萄糖濃度及電解質(zhì)濃度等[1]。但藥師在審核醫(yī)囑時(shí)，需要通過(guò)計(jì)算得到最終結(jié)果，存在不便。因此，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)藥師設(shè)計(jì)了在Excel軟件中輸入醫(yī)囑就能顯示出穩(wěn)定性是否合格的程序，便于當(dāng)日新醫(yī)囑的實(shí)時(shí)審核；一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題醫(yī)囑，及時(shí)與臨床溝通修改醫(yī)囑，有利于確?；颊甙踩褂肞N?，F(xiàn)就靜脈用藥集中調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)藥師對(duì)我院PN不合理醫(yī)囑進(jìn)行的干預(yù)及效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2017年我院十梓街院區(qū)PIVAS藥師審核的PN醫(yī)囑，共1 197份。

1.2 方法

在Excel軟件中設(shè)定好我院藥品目錄中PN各成分的基本信息，只要按照PN醫(yī)囑輸入葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素和維生素等的液體量以及胰島素添加量等信息，就可以得出各成分的終濃度。在審方欄中對(duì)各物質(zhì)的終濃度、葡萄糖胰島素比例給出限量設(shè)定，從而可直接顯示出葡萄糖濃度、氨基酸濃度、電解質(zhì)濃度、其他藥物的添加以及葡萄糖胰島素比例等是否合格的相關(guān)信息。一旦出現(xiàn)不合格，及時(shí)與臨床溝通，再根據(jù)Excel軟件中得到的合格使用量，建議臨床修改醫(yī)囑。葡萄糖濃度、氨基酸濃度、電解質(zhì)濃度和其他藥物的添加主要是審核PN的穩(wěn)定性以及配伍；葡萄糖胰島素比例主要是防止差錯(cuò)發(fā)生；上述成分的限量設(shè)定主要依據(jù)2014年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的PN配制指南[2]及廣東省藥學(xué)會(huì)的《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》[1]。

2 結(jié)果

2.1 PN醫(yī)囑的科室分布

1 197份PN醫(yī)囑分布于21個(gè)科室；其中，普外科PN醫(yī)囑數(shù)所占比例最高，其次為胸外科，上述2個(gè)科室PN醫(yī)囑數(shù)合計(jì)占比>58%；血液科、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房、消化內(nèi)科以及腫瘤科PN醫(yī)囑數(shù)相對(duì)較多，合計(jì)占比>25%；其余15個(gè)科室PN醫(yī)囑數(shù)合計(jì)占比約為16%，見(jiàn)表1。

表1 2017年我院PIVAS藥師審核的PN醫(yī)囑的科室分布Tab 1 Distribution of clinical departments of medical orders of parenteral nutrition that reviewed by PIVAS pharmacists in our hospital in 2017

2.2 PN不合理醫(yī)囑類(lèi)型

PIVAS藥師干預(yù)的不合格醫(yī)囑共76份，其中，葡萄糖濃度不合理醫(yī)囑所占比例為40.8%(31/76)，電解質(zhì)濃度不合理醫(yī)囑所占比例為23.7%(18/76)，氨基酸濃度不合理醫(yī)囑所占比例為19.7%(15/76)，其他藥物添加不合理醫(yī)囑所占比例為6.6%(5/76)，差錯(cuò)醫(yī)囑所占比例為9.2%(7/76)。葡萄糖濃度不合理醫(yī)囑主要來(lái)自腫瘤科，共28份(占葡萄糖濃度不合理醫(yī)囑數(shù)的90.3%)；電解質(zhì)濃度不合理醫(yī)囑主要來(lái)自血液科，共10份(占電解質(zhì)濃度不合理醫(yī)囑數(shù)的55.6%)；其他不合理醫(yī)囑在各科室均有分布。

2.3 2017年1—6月與7—12月各類(lèi)型PN不合理醫(yī)囑所占比例比較

通過(guò)PIVAS藥師的及時(shí)干預(yù)，PN醫(yī)囑不合理情況有所改善。與2017年1—6月比較，7—12月PN不合理醫(yī)囑中，電解質(zhì)濃度不合理醫(yī)囑所占比例降低了73.1%，葡萄糖濃度不合理醫(yī)囑所占比例降低了47.2%，氨基酸濃度不合理醫(yī)囑所占比例降低了14.3%，其他藥物添加不合理醫(yī)囑所占比例降低了87.5%，差錯(cuò)醫(yī)囑所占比例未降低，見(jiàn)圖1。

圖1 2017年1—6月與7—12月各類(lèi)型PN不合理醫(yī)囑所占比例比較Fig 1 Comparison of proportions of irrational medical orders of parenteral nutrition between Jan.-Jun. and Jul.-Dec. 2017

3 討論

我院PIVAS藥師工作量較繁重，平均每日審核1 000多條醫(yī)囑，雖然有中心審方輔助系統(tǒng)[3]的協(xié)助，但該系統(tǒng)中沒(méi)有針對(duì)PN的審方功能。PN醫(yī)囑審核涉及的藥物品種較多，藥師審核效率低。另外，每名藥師審核能力不同，造成審核結(jié)果不同。有醫(yī)院采用PN醫(yī)囑陽(yáng)離子濃度超標(biāo)的信息化控制方法解決陽(yáng)離子超標(biāo)問(wèn)題[4]，但這種方法對(duì)信息化要求比較高，在短期內(nèi)不能實(shí)現(xiàn)。因此，采用簡(jiǎn)單的Excel軟件設(shè)計(jì)審核程序可減少審核結(jié)果的不一致，給藥師審方帶來(lái)方便。

2017年我院PN醫(yī)囑中，普外科、胸外科的醫(yī)囑數(shù)所占比例最高，主要是因?yàn)樯鲜?個(gè)科室涉及到胃腸道手術(shù)，術(shù)后需禁食幾日，臨床習(xí)慣使用PN；血液科、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房、消化內(nèi)科及腫瘤科的醫(yī)囑數(shù)所占比例也較高，上述4個(gè)內(nèi)科使用PN的人群為骨髓移植、危重癥和腫瘤患者等，這部分患者是營(yíng)養(yǎng)支持治療的主要人群[5-6]；我院PN醫(yī)囑的科室分布及所占比例與文獻(xiàn)報(bào)道相似[7-8]。由于PIVAS信息系統(tǒng)不能完全反映患者具體的營(yíng)養(yǎng)治療方案，因此，藥師首要審核的是PN穩(wěn)定性的影響因素。我院影響PN穩(wěn)定性的主要因素為葡萄糖濃度不合理，主要發(fā)生在腫瘤科。通過(guò)與臨床溝通發(fā)現(xiàn)，使用PN的腫瘤科患者往往出現(xiàn)高血糖癥狀，且多數(shù)外周靜脈使用PN，因此，臨床為降低高血糖發(fā)生率及減少或避免靜脈炎的發(fā)生往往采用低濃度的葡萄糖，但這樣使用不能滿足患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求[9]。因此，建議該科室可以使用商品化的PN制劑或者根據(jù)需要配制個(gè)體化的PN液。其次，電解質(zhì)濃度不合理情況也較多，主要發(fā)生在血液科。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，血液科患者往往需要水化、堿化，PN的液體量往往不足1L，能給予的電解質(zhì)濃度非常有限，但患者需要較多的電解質(zhì)補(bǔ)充，從而對(duì)PN的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，可能造成破乳。通過(guò)與臨床溝通發(fā)現(xiàn)，該科室的PN醫(yī)囑往往由營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診開(kāi)具。與營(yíng)養(yǎng)科溝通后，建議臨床如果需要更多的電解質(zhì)，可以從其他通路補(bǔ)充，或者采用糖和氨基酸二合一的PN形式，可間斷補(bǔ)充脂肪乳。氨基酸濃度對(duì)PN的影響一直存在爭(zhēng)議[10-12]；2018年發(fā)布的《規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)液配置》中指出氨基酸有助于PN的穩(wěn)定，但濃度限量沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定[13]。從合理性角度考慮，我院仍按照廣東省藥學(xué)會(huì)《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》中氨基酸濃度限量作為審核標(biāo)準(zhǔn)。分析審核結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我院氨基酸濃度不能滿足患者需要的重要原因是由于臨床對(duì)各種氨基酸制劑不了解，因此，藥師對(duì)各臨床科室進(jìn)行了藥物知識(shí)的宣教。另外，藥師發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師經(jīng)常將維生素C注射液2g加入至PN中。維生素C易與鈣離子生成草酸鈣沉淀[14]；穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)結(jié)果也表明，輸注4h后維生素C含量下降90%以上[15]。因此，不建議在PN中添加維生素C注射液，若確需補(bǔ)充維生素C，可通過(guò)其他途徑補(bǔ)充。我院PN醫(yī)囑的差錯(cuò)主要是胰島素錄入過(guò)量，且這個(gè)問(wèn)題沒(méi)有得到改善，建議信息科在醫(yī)院信息系統(tǒng)中攔截，同時(shí)及時(shí)向臨床反饋，避免差錯(cuò)發(fā)生。通過(guò)PIVAS藥師的實(shí)時(shí)審核、及時(shí)溝通以及不斷向臨床反饋，PN醫(yī)囑不合理情況有所改善，有利保障了患者安全使用PN。

雖然通過(guò)PIVAS藥師的干預(yù)，能保證PN的穩(wěn)定性，但針對(duì)患者個(gè)體化的審核以及使用過(guò)程中的安全性問(wèn)題，還需要進(jìn)一步的探索和研究。例如，在信息系統(tǒng)中嵌入患者的基本信息、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，以便實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)患者用藥過(guò)程的有效性和安全性；由醫(yī)師、藥師、營(yíng)養(yǎng)師及護(hù)士等組成營(yíng)養(yǎng)支持小組[8]，共同為疑難病例的營(yíng)養(yǎng)支持治療提供幫助等。希望通過(guò)不斷的改進(jìn)和多科室的合作，能更好地促進(jìn)臨床合理使用PN。