產(chǎn)婦知情不同意情形下的護(hù)理倫理決策

杜曼莉，蔣 輝，孫 文

(1 廣州市花都區(qū)婦幼保健院(胡忠醫(yī)院)/廣東醫(yī)科大學(xué)花都臨床醫(yī)學(xué)院護(hù)理部，廣東 廣州 510800,76311624@qq.com；2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000)

在醫(yī)療領(lǐng)域，知情同意既是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)，也是患者的權(quán)利。知情同意，是患者自主原則和人格尊嚴(yán)的體現(xiàn)，也是醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療活動(dòng)的授權(quán)委托基礎(chǔ)。完善的知情同意，可避免醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)額外的民事和刑事責(zé)任，也有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。2012年9月1日，由國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(以下稱《新條例》)正式實(shí)施，這個(gè)具有“知情同意”生命倫理學(xué)特征的法律式文本的出臺(tái)，給患者的生命健康權(quán)強(qiáng)化了法律保護(hù)。

產(chǎn)婦既有孕育和生產(chǎn)階段的特殊生理特點(diǎn)，也有著復(fù)雜的心理變化，還受著種種家庭和社會(huì)因素的影響，這是女性特有的一個(gè)生命階段，因此，產(chǎn)婦不同于其他患有疾病的患者。產(chǎn)褥期是女性一生中非常重要的時(shí)期，產(chǎn)婦在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后均有許多決策要做，會(huì)出現(xiàn)知情同意或知情不同意的各種情況。在現(xiàn)實(shí)的臨床中，由于各種原因，當(dāng)產(chǎn)婦或者家屬做出“知情不同意”的選擇時(shí)，“不同意”選擇的后果也很可能違背產(chǎn)婦及其所在家庭的長(zhǎng)期利益，會(huì)使醫(yī)護(hù)人員陷入臨床決策的困境。

1 知情權(quán)

1.1 知情權(quán)

知情權(quán)又稱了解權(quán)或知悉權(quán)，是指尋求、接受和傳遞信息的自由,是從官方或非官方獲知有關(guān)情況的權(quán)利;狹義而言則僅指知悉官方有關(guān)情況的權(quán)利[1-2]。產(chǎn)婦知情權(quán)：是指產(chǎn)婦所享有的知悉自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)方的基本情況、技術(shù)水平等醫(yī)療信息的權(quán)利。

1.2 知情同意

知情同意指產(chǎn)婦對(duì)自己的病情和醫(yī)生據(jù)此作出的診斷與治療方案明了和認(rèn)可[3-4]。它要求醫(yī)生必須向產(chǎn)婦提供作出診斷和治療方案的根據(jù)，即病情資料，并說(shuō)明這種治療方案的益處、不良反應(yīng)、危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的其他意外情況，產(chǎn)婦能自主地作出決定，接受或不接受這種診療，并在產(chǎn)婦方明確承諾后才可最終確定和實(shí)施擬定治療方案；而不接受或者拒絕診療，為知情不同意 。

2 護(hù)理實(shí)踐中落實(shí)產(chǎn)婦知情同意權(quán)的重要意義

知情同意權(quán)提醒醫(yī)護(hù)人員站在產(chǎn)婦立場(chǎng)上為產(chǎn)婦考慮問(wèn)題[5-7]。從法律上規(guī)定了醫(yī)護(hù)人員必須將產(chǎn)婦的病情、醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)如實(shí)相告，有利于產(chǎn)婦做出合理選擇，避免受到傷害。醫(yī)療糾紛事件的例數(shù)和難度在逐年增加，已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的挑戰(zhàn)。雖然造成醫(yī)療糾紛的原因是多方面的。但醫(yī)護(hù)人員未能有效落實(shí)產(chǎn)婦知情同意是一個(gè)很重要的原因[8-10]。在落實(shí)產(chǎn)婦知情同意權(quán)的過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)履行告知義務(wù)。在與產(chǎn)婦交流溝通的過(guò)程中，既可以使產(chǎn)婦掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自我保護(hù)能力，又體現(xiàn)了護(hù)理人員對(duì)產(chǎn)婦的尊重，無(wú)形中促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系的和諧，提高了患者的滿意度，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

3 知情同意在護(hù)理工作中的困境

3.1 護(hù)士在知情同意權(quán)告知過(guò)程中擔(dān)當(dāng)?shù)闹匾巧?/h3>

知情同意權(quán)不僅與醫(yī)生有關(guān)，還與護(hù)理工作有直接關(guān)系。護(hù)士在產(chǎn)婦知情同意的實(shí)現(xiàn)過(guò)程中承擔(dān)著十分重要的角色，發(fā)揮著舉足輕重的作用[11-12]。

從產(chǎn)婦入院到出院的全過(guò)程，對(duì)其進(jìn)行的各項(xiàng)操作均要求執(zhí)行知情同意程序，形式包括明示和默示，明示又包括口頭和書面形式，在通常情況下，書面的、口頭的、默認(rèn)的同意都被視為具有相同的法律效力。管床護(hù)士安排孕婦住院后，對(duì)病區(qū)環(huán)境口頭告知：如衛(wèi)生間的位置，用餐、開(kāi)水供應(yīng)時(shí)間，病房管理要求，對(duì)人員的告知：介紹科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生、管床護(hù)士、病區(qū)的探視陪伴作息時(shí)間等。防墜床、防跌倒等安全防范的告知是使用入院協(xié)議書及相關(guān)圖文告示，讓產(chǎn)婦或家屬閱讀后簽名確認(rèn)。護(hù)理操作、貴重藥物的使用及分娩方式、處理、治療等，在執(zhí)行治療操作前根據(jù)產(chǎn)婦情況選擇與產(chǎn)婦或家屬以單獨(dú)形式讓其閱讀、告知解釋，并在知情同意書上簽名確認(rèn)。對(duì)產(chǎn)婦解釋分娩方式的選擇時(shí)要尊重產(chǎn)婦及家屬意見(jiàn)，選擇一種既能尊重產(chǎn)婦及家屬，又不對(duì)產(chǎn)婦造成傷害的有效告知方式。其中分娩、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、治療、麻醉等告知、知情同意是與醫(yī)生共同完成的。在產(chǎn)科還設(shè)有?？浦R(shí)手冊(cè)，內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)、保健知識(shí)、專家回訪電話、專家出診時(shí)間、管床護(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)放并解釋。在科室走廊及防火通道，設(shè)有安全標(biāo)識(shí)，規(guī)章制度專欄，收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格表，供產(chǎn)婦、家屬查詢、閱讀。

在臨床實(shí)踐中，護(hù)士不僅要完成自己的日常事務(wù)，還要重視和協(xié)調(diào)相關(guān)領(lǐng)域的各種關(guān)系，其中就包括護(hù)患關(guān)系、護(hù)士與家屬的關(guān)系、護(hù)士與醫(yī)生的關(guān)系、護(hù)士與后勤保障單位之間的關(guān)系，使臨床診療能夠順利實(shí)施，為產(chǎn)婦提供真正的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。由于護(hù)理工作自身的特點(diǎn)，即使醫(yī)生和產(chǎn)婦之間已經(jīng)有了協(xié)議達(dá)成，但是護(hù)士在具體護(hù)理操作中，仍然要為產(chǎn)婦補(bǔ)充相關(guān)未知信息并接受咨詢，做到護(hù)患之間的知情同意。如護(hù)士在為產(chǎn)婦進(jìn)行輸液時(shí)，除了正確的執(zhí)行醫(yī)囑，還要告知產(chǎn)婦藥物的名稱、作用及可能發(fā)生的不良反應(yīng)等[13-14]，這些都是產(chǎn)婦擁有的知情同意權(quán)在護(hù)理中的體現(xiàn)。

3.2 產(chǎn)科臨床護(hù)理中知情不同意的臨床困境

產(chǎn)婦在知情的基礎(chǔ)上作出某種許諾或承諾即“同意”條件：產(chǎn)婦自愿自由選擇的權(quán)利，有同意的合法權(quán)利，有充分的理解、表意的能力。必須以尊重產(chǎn)婦的個(gè)體需求和體驗(yàn)為導(dǎo)向。生育的過(guò)程，與普通的疾病過(guò)程不同，在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，產(chǎn)婦的心理因素值得重視。對(duì)產(chǎn)婦的知情告知，應(yīng)該以符合她的根本利益為最終導(dǎo)向。

在產(chǎn)科臨床護(hù)理中，知情同意的落實(shí)并非一帆風(fēng)順，很多時(shí)候會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)婦及其家屬在完全理解并具有同意能力的情況下，仍然不同意醫(yī)生的治療方法[15]，即會(huì)出現(xiàn)知情不同意的現(xiàn)象。臨床中產(chǎn)婦入院，一般都有丈夫陪同，需要考慮其意見(jiàn)，這涉及決策模式。產(chǎn)婦是順產(chǎn)、還是剖宮產(chǎn)？要不要聽(tīng)丈夫的意見(jiàn)？2007年北京市朝陽(yáng)醫(yī)院京西分院發(fā)生的產(chǎn)婦丈夫拒絕在“手術(shù)知情同意書”上簽字實(shí)施剖腹產(chǎn)手術(shù)而最終導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的案例就十分典型。案例醫(yī)方雖然尊重了家屬的知情同意權(quán)，但卻忽視了醫(yī)學(xué)倫理的有利原則[16]。產(chǎn)婦及其家屬的選擇不總是有利于產(chǎn)婦[17]，當(dāng)家屬的選擇違背產(chǎn)婦的利益時(shí)，醫(yī)方簡(jiǎn)單化產(chǎn)婦家屬的知情不同意和麻木的簽字只會(huì)使醫(yī)方陷入倫理困境，甚至導(dǎo)致悲劇。當(dāng)產(chǎn)婦家屬作出不利于產(chǎn)婦的決定時(shí)，護(hù)理人員可選擇再次與產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行良好的溝通，有調(diào)查表明，“在經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)的進(jìn)一步解釋之后，有62.5%的產(chǎn)婦會(huì)選擇接受醫(yī)生的意見(jiàn)”[18]?？梢?jiàn)良好的護(hù)患溝通會(huì)有很大的良性促進(jìn)作用，從而使結(jié)果向有利于產(chǎn)婦和醫(yī)護(hù)的方面轉(zhuǎn)變。但是在緊急情況下，對(duì)于急?；颊邅?lái)說(shuō)，這一方法并不有效。我國(guó)法律對(duì)于相關(guān)的復(fù)雜情況并未做明確規(guī)定，法學(xué)專家們對(duì)此也是各執(zhí)己見(jiàn)，并未達(dá)成統(tǒng)一。

4 建議與思考

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，產(chǎn)婦的權(quán)利意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)全新的發(fā)展階段，尊重并保護(hù)產(chǎn)婦的權(quán)利，建立和諧的就醫(yī)診療環(huán)境已經(jīng)是中國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)的重要發(fā)展趨勢(shì)。除了在法律上要保障產(chǎn)婦的權(quán)利，還應(yīng)該有醫(yī)學(xué)倫理的考量，爭(zhēng)取達(dá)到產(chǎn)婦權(quán)利的最大化、合理化?！爱a(chǎn)婦的權(quán)利是否能夠得到保障和是否能夠被無(wú)限制的放大”這都需要具體問(wèn)題具體分析，然后為臨床提供合理的解決辦法。

4.1 產(chǎn)婦無(wú)生命危險(xiǎn)時(shí)“知情不同意”的具體分析

在普通情況下，我院對(duì)于產(chǎn)婦分娩方式的選擇是采用產(chǎn)婦和家屬的一致意見(jiàn)的，并且在主管醫(yī)生及其上級(jí)醫(yī)生評(píng)估了產(chǎn)婦身體條件的情況下確定合適，然后由家屬和產(chǎn)婦雙簽名確認(rèn)后方可執(zhí)行。在進(jìn)行各種手術(shù)、有風(fēng)險(xiǎn)的操作或者高額費(fèi)用，參與臨床實(shí)驗(yàn)性治療等，醫(yī)護(hù)必須和產(chǎn)婦進(jìn)行充分的交流，在取得產(chǎn)婦同意的情況后方可實(shí)施各種操作和治療，反之，則不得實(shí)施。產(chǎn)婦疾病未見(jiàn)危急情況，發(fā)生危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)不大，對(duì)產(chǎn)婦也不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的身心方面的不良后果的，在醫(yī)護(hù)人員與病患進(jìn)行了完整和充分的溝通后，產(chǎn)婦及其家屬仍然做出不同意選擇的，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)尊重產(chǎn)婦和家屬的自主權(quán)，在產(chǎn)婦和家屬雙簽名確認(rèn)后，逐級(jí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)生、科室主任、醫(yī)務(wù)科和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)。

產(chǎn)婦知情同意而產(chǎn)婦家屬知情不同意時(shí)，只要產(chǎn)婦具有自主能力行為，對(duì)于治療方法、用藥、費(fèi)用等方面與家屬意見(jiàn)不一致且不會(huì)威脅到產(chǎn)婦的生命安全時(shí)，應(yīng)以產(chǎn)婦意見(jiàn)為主。如家屬仍持強(qiáng)烈反對(duì)意見(jiàn)，則應(yīng)做好溝通解釋工作，必要時(shí)要求家屬簽字，并為之承擔(dān)后果。對(duì)于不具備完全民事行為能力者，應(yīng)有法定代理人簽字。

產(chǎn)婦知情不同意而家屬知情同意時(shí)，在產(chǎn)婦具有自主能力、充分知情理解，經(jīng)過(guò)理性判斷的而不是外界影響、不侵害他人和社會(huì)利益條件下做出的不同意，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真傾聽(tīng)，認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)反饋給醫(yī)生和家屬，細(xì)心溝通，爭(zhēng)取達(dá)成一致，找到協(xié)商方法，避免誤解和矛盾。如產(chǎn)婦和家屬雙方一開(kāi)始均要求順產(chǎn)，但在生產(chǎn)的過(guò)程中由于產(chǎn)婦對(duì)疼痛的耐受低而強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，此時(shí)在評(píng)估產(chǎn)婦的身心承受能力的情況下，做好家屬的解釋工作，并要求產(chǎn)婦和家屬重新簽字改變分娩方式。

當(dāng)產(chǎn)婦的利益與公共利益發(fā)生沖突時(shí)，患者的自主權(quán)必須受到限制。如嚴(yán)重傳染病、流行性疾病或須限制自由的精神病患者，護(hù)士均應(yīng)該配合強(qiáng)制醫(yī)療[19]。比如，產(chǎn)婦拒絕接受治療， 如果涉及胎兒的生命安全，此時(shí)醫(yī)方應(yīng)該綜合考慮胎兒的利益，限制產(chǎn)婦的自主決定權(quán)。

4.2 危急情況下的“知情不同意”

產(chǎn)婦知情同意的特殊情況：緊急情況下的急診急救；特定情況下的醫(yī)療特權(quán)(緊急避險(xiǎn))；神志不清，智力不全；可能喪失理智；未成年者。同意撤銷：不論醫(yī)療診治是否已開(kāi)始實(shí)施，或正實(shí)施中，同意權(quán)人均可撤銷同意。但應(yīng)符合以下要件：撤銷為權(quán)利人真實(shí)的意思表示；不違背公序良俗。

當(dāng)產(chǎn)婦情況危急，無(wú)法詳細(xì)溝通，且病情較重，不及時(shí)治療會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重危害甚至生命危險(xiǎn)，護(hù)士務(wù)必以有利原則為前提，行使自己的特殊干涉權(quán)。但我國(guó)目前這方面的法律尚未完善，存在很多爭(zhēng)議和風(fēng)險(xiǎn)。從護(hù)士的角度來(lái)考慮這個(gè)問(wèn)題，最為擔(dān)心的是如果盡可能采取所有能干預(yù)的措施后，患者的病情并未因此好轉(zhuǎn)或搶救無(wú)效，是否會(huì)因此而承擔(dān)責(zé)任、產(chǎn)生醫(yī)療糾紛？大部分專家認(rèn)為，非理性的拒絕治療的患者或家屬，應(yīng)限制其自主權(quán)，以有利原則為先。

5 總結(jié)

護(hù)士是醫(yī)囑和多項(xiàng)侵入性操作的執(zhí)行者和操作者，是否充分判斷和尊重患者的知情同意權(quán)，維護(hù)其生命健康，在護(hù)理工作中尤為重要?！吨腥A人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》第22條規(guī)定：護(hù)士有承擔(dān)預(yù)防保健工作、宣傳防病治病知識(shí)、進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)、開(kāi)展健康教育、提供衛(wèi)生咨詢的義務(wù)。這就要求護(hù)士在醫(yī)院倫理委員會(huì)的管理和授權(quán)下，對(duì)家屬進(jìn)行知情同意，站在產(chǎn)婦的角度，了解其想要掌握的消息，掌握告知藝術(shù)，用簡(jiǎn)單易懂、充滿愛(ài)心和同情心的語(yǔ)言，提供真實(shí)充分且與醫(yī)生告知一致的信息，并確認(rèn)患者對(duì)信息了解。當(dāng)產(chǎn)婦或家屬知情不同意時(shí)，或者不能馬上做出決定時(shí)，在時(shí)間充裕的情況下，護(hù)士應(yīng)該留給其一段時(shí)間去權(quán)衡，以便做出決定[20]。若患者知情不同意時(shí)，護(hù)士應(yīng)該記錄患者拒絕的原因，及時(shí)告知主管醫(yī)生，以便妥善處理并記錄這一時(shí)間及內(nèi)容。