敘事醫(yī)學之平行病歷在婦產(chǎn)科實踐教學中的應用

劉 丹，安瑞芳，趙 娟，李雪蘭

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061，danr0026@126.com )

2011年，敘事醫(yī)學的理念引入我國，近幾年也有了深入的發(fā)展[1]。

平行病歷是敘事醫(yī)學的一種重要臨床實踐。不同于臨床運行病歷，平行病歷引入文學敘事的理念與方法，以第一人稱書寫，通過在診療過程中與患者平等的溝通，結(jié)合問診、交流、咨詢、隨訪、回顧等過程中收集到的信息，書寫關(guān)于患者的記敘病歷。平行病歷也稱為“影子病歷”，記錄的是患者和醫(yī)生的故事，將醫(yī)生見證患者的故事以文本的形式再現(xiàn)出來。

西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科將平行病歷應用于臨床，要求實習及規(guī)培醫(yī)生在婦產(chǎn)科臨床實習期間針對自己所管的患者書寫一份平行病歷，通過近2月的實踐，我們發(fā)現(xiàn)，應用平行病歷，給實習及規(guī)培醫(yī)生培養(yǎng)和臨床工作帶來了很大的益處，主要表現(xiàn)在：

1 平行病歷促進醫(yī)學生人文素質(zhì)教育及專業(yè)技術(shù)培養(yǎng)

1.1 平行病歷促進醫(yī)學生共情及反思能力的培養(yǎng)

共情與反思是敘事醫(yī)學的核心理念?！恫』嫉囊饬x》一書的作者圖姆斯曾有一句名言：“大夫，你只是在觀察，而我在體驗”。雖然，醫(yī)生和患者面對的是同一個疾病，但是，在醫(yī)療實踐中，醫(yī)患雙方卻經(jīng)歷著不同的體驗過程，而平行病歷正好在醫(yī)患之間搭建了同情、理解、善意、包容的橋梁。

通過書寫平行病歷，實習醫(yī)生需要詳細和患者交流，獲得患者的理解和信任，如同朋友、甚至親人般在整個治療過程中，陪伴安慰患者。在獲取完整病歷資料的同時，實習醫(yī)生與患者親歷整個疾病診療經(jīng)過，對臨床治療和操作有了更多維的認知和感知，對患者的經(jīng)歷多了同情與理解。正如某位實習醫(yī)生所寫：“妊娠的天空里難免會有陰雨不期而至，因為母親對孩子的愛，姜女士積極求醫(yī)，聽從醫(yī)生的建議安心治療，為孩子撐起了一把小小的雨傘，而因為醫(yī)護人員對姜女士母子的愛，為他們驅(qū)趕了烏云，為他們這場充滿希望與愛的過程保駕護航，為愛撐起一片晴空。”切身了解患者的心理歷程，一位實習醫(yī)生聽胎心的心理感受，反思在臨床實踐過程中提高技能的重要性，加深學習的動力，這種反思給臨床醫(yī)療帶來裨益，尤其對于初入臨床的實習醫(yī)生而言，有著長遠而深刻的影響。

1.2 平行病歷是醫(yī)學人文理念培養(yǎng)的良好途徑

人文理念是抽象的，對患者的人文關(guān)懷不能只停留在禮貌的語言和滿足患者的要求。醫(yī)學生人文理念的培養(yǎng)需要通過在臨床實踐中逐步體會和滲透。

產(chǎn)科是一個特殊的臨床科室，十月懷胎，一朝分娩，每個孕婦孕期都經(jīng)歷了相同卻又截然不同的心路歷程，而心理因素更是影響分娩的四大因素之一。用怎樣的語言和態(tài)度能夠接近患者內(nèi)心，發(fā)揮患者最大的主觀能動性，取得最佳的母兒結(jié)局，這無疑是產(chǎn)科人文教學的重中之重。敘事是醫(yī)學與人文的交響[2]，平行病歷是產(chǎn)科人文教學的有效途徑，是擺脫人文教育與臨床實踐脫節(jié)的重要手段。

通過書寫產(chǎn)科平行病歷，實習醫(yī)生切身體驗和實踐了如何進行醫(yī)患溝通，面對不同背景的患者，學會傾聽，學會尊重并取得尊重，掌握了如何通過醫(yī)療技術(shù)傳遞醫(yī)生對患者的善意。正如某實習醫(yī)生所寫：“她讓我知道了作為一個醫(yī)生，對待患者沒有小事，可能一個小的指標的變化，就是出現(xiàn)并發(fā)癥的前兆，可能一個小的操作，患者卻要克服巨大的恐懼，可能醫(yī)生認為的一個小病，患者卻有巨大的擔憂和煎熬。小事不小，是我們面對患者時應有的態(tài)度?！边@名實習醫(yī)生的心理感受和體驗，使每天都在進行的冰冷的臨床操作有了溫度，相信這一次的經(jīng)歷也推動他在醫(yī)學道路上的成長。

1.3 平行病歷有助于醫(yī)學生職業(yè)意識的構(gòu)建

實習階段是醫(yī)學生過渡臨床醫(yī)生的重要階段，在這一階段，不僅是身份的轉(zhuǎn)變，也是醫(yī)學生職業(yè)意識初步構(gòu)建的起始階段。有研究認為，“對職業(yè)的頓悟”“對生死的頓悟”“醫(yī)生影響”“患者反饋”“社會環(huán)境”是影響醫(yī)學生身份建構(gòu)過程中的一些典型因素[3]。敘事醫(yī)學是強化醫(yī)學生身份的一種有效手段，通過平行病歷實踐，實習醫(yī)生深入接觸患者，并在患者的診療過程中接觸多個醫(yī)療環(huán)節(jié)，這一實踐過程，既是實習醫(yī)生對自身職業(yè)的體驗過程，也是實習醫(yī)生對自身身份及價值的認知過程，更是實習醫(yī)生心理成長的過程。

某實習醫(yī)生在《平行病歷之“小蝦米”的光》中所寫：“她的笑容不是禮貌的、疏離的微笑，也不是討好的、諂媚的微笑，她的笑容平等、坦蕩、溫和，好像一束光打在了大海里的小蝦米身上，一下子掃去了我內(nèi)心的不安和忐忑?！逼叫胁v的醫(yī)學實踐，是良好醫(yī)患關(guān)系的催化劑，更是初入臨床的醫(yī)學生以“醫(yī)生”的角色與患者進行的深層次交流與實踐。通過這樣的溝通，醫(yī)學生能夠更好地接受和理解醫(yī)生這個職業(yè)，也更有信心成長為一名合格的臨床醫(yī)生，也從內(nèi)心深處感激每一個患者給了自己實踐的機會，感激每一個患者對醫(yī)學發(fā)展的貢獻作用，更加珍惜醫(yī)患相處。

1.4 平行病歷可提高實習醫(yī)師學習專業(yè)知識能力

愛因斯坦曾經(jīng)說過：“學習知識要善于思考，思考，再思考，我就是靠這個方法成為科學家的?！睅е鴨栴}的思考與學習更使人主動性強，進步迅速。醫(yī)學專業(yè)知識技能培養(yǎng)是醫(yī)學生素質(zhì)教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。經(jīng)過前期理論知識的積累，醫(yī)學生進入臨床后常常會發(fā)現(xiàn)沒有一位患者的疾病可以完全照搬課本。善于思考就是這一實踐階段學習的一大法寶，書寫平行病歷的過程中，由于共情、同情，當把患者的困惑銘記在心的時候，醫(yī)學生必然會對該疾病的發(fā)生和診治產(chǎn)生疑惑，同時為了給患者能提供更好的診療方法，積極地思考、積極地查閱資料，無形中培養(yǎng)了實習醫(yī)生臨床思維能力，加深了學生對于該疾病病理機制、診療指南的理解。

在產(chǎn)科平行病歷的實踐過程中，我們也明顯地感受到實習醫(yī)生通過這一形式的訓練，其專業(yè)能力得到了很大的提升，特別是對于所接觸到的病例，其理解和辨識總結(jié)能力得到了極大的鍛煉。正如某實習醫(yī)生通過了解某肝硬化失代償期孕婦的孕產(chǎn)經(jīng)歷并查閱相關(guān)資料后，在《母親的健康才是一家人幸福的保證》一文中寫道：“計劃懷孕之前需要做孕前體檢，咨詢醫(yī)生后制定合理的生育計劃；暫時不宜懷孕的患者應在醫(yī)生的指導下調(diào)養(yǎng)身體，以一個最健康的狀態(tài)來迎接妊娠期的到來；不宜懷孕的患者更應聽從醫(yī)生勸告，不拿自身健康做籌碼?！?/p>

另一實習醫(yī)生記錄了某位妊娠合并腸梗阻孕婦的故事，他將其平行病歷取名為《痛到絕望的感覺》，通過這個病歷，他體會到：“在這次疾病中，妊娠和腸梗阻相互影響，胎兒的壓迫可能導致腸梗阻難以自行緩解，腸梗阻給母體所造成的疼痛和治療腸梗阻所必需的禁食禁水可能引起胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫，最終是老師們憑借多年的臨床經(jīng)驗和清晰的臨床思維把握住了手術(shù)時機，及時手術(shù)，避免了胎兒的不良結(jié)局，也避免了患者發(fā)生腸管壞死。我們應該努力學習，認真實習，積極實踐，以后做像老師們一樣頭腦清晰、判斷果決的高明醫(yī)生。”類似這樣生動的事例不勝枚舉，書寫平行病歷，使枯燥的醫(yī)學知識鮮活起來，使實習醫(yī)生的學習過程事半功倍，也與臨床醫(yī)生的住院病歷相得益彰，促進醫(yī)患互贏。

2 平行病歷促進醫(yī)患關(guān)系的改善

2.1 平行病歷的應用提高醫(yī)生的溝通技巧

醫(yī)生和患者是醫(yī)療工作的兩個主體，在醫(yī)患的相互交往中，醫(yī)生需要盡量去理解患者疾病過程中的生理、心理訴求，患者需要盡量去理解醫(yī)生所表述的醫(yī)學專業(yè)術(shù)語及疾病的發(fā)展過程、治療方法等醫(yī)學知識。這個交往過程的順利進行，是達到疾病最佳治療效果的最有效途徑。然而，現(xiàn)實工作中，繁忙的臨床工作使醫(yī)生的關(guān)注點常常集中在疾病本身，而患者更多地關(guān)注自身的體驗和感受，他們的心理體驗常常沒有疏導的渠道，這就容易造成醫(yī)患溝通障礙和信任危機，也成為很多醫(yī)患矛盾的導火索。有資料顯示，醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)患糾紛中，90%都是醫(yī)患溝通不當所造成的[5]。

某位規(guī)培醫(yī)生在《用心呵護生命，以愛踏平崎嶇》中寫出了自己的感受：“任何一位產(chǎn)婦的背后都有著非同尋常的故事，或是喜悅，或是憂愁，可是感動，亦可是悲傷。如若醫(yī)生愿意聆聽她的故事，感受她的心境，就會實現(xiàn)彼此內(nèi)心深處的共鳴?！蓖ㄟ^書寫平行病例，醫(yī)生與患者像朋友一樣交流，我們發(fā)現(xiàn)患者可以平等地對醫(yī)療過程的感受進行傾訴，他們的情緒有了一個表達的窗口，而醫(yī)生在這個過程中學會了如何提問、學會了傾聽、學會了安慰、學會了換位思考。醫(yī)生與患者在這樣的溝通過程中相互理解，相互信任。

2.2 平行病歷的書寫使醫(yī)生更懂得換位思考

我們常常說，如果醫(yī)生成為患者，就能理解患者的各種行為。這就是換位思考。某位規(guī)培醫(yī)生在《劉女士的掙扎與妥協(xié)》中寫道：“她來了，像一個高高在上的貴婦，派遣她的丈夫一次次地責問為什么不給她的檢查加急，如何判讀胸片及CT 圖像，她的態(tài)度令本就繁忙的我們非常不滿。難以理解，一個50歲的婦女會被妊娠滋養(yǎng)細胞疾病困擾到如此抓狂的地步。當我耐著性子詢問完病史，才明白原來一切都有解釋……入院接受第2療程化療的時候，她顯得很從容，她告訴我們，‘我還是很幸運的，不用再徘徊了……’未來的日子還很光明，她會堅定很多?！边@是我們臨床工作中非常常見的場景，繁忙的工作常常使我們重視疾病本身，而忽略疾病的本體——患病者的心路歷程和體驗，書寫平行病歷的過程中，醫(yī)生不僅了解了整個故事，而且理解了患者的行為，這是“換位思考”最生動的教學過程，通過溝通、安慰和治療，醫(yī)患互相理解，才能互相配合，疾病治療才能取得滿意的效果。

書寫平行病歷，使醫(yī)生感受到患者真實的疾病體驗和心路歷程，他們對疾病的體會不同于課本上關(guān)于疾病過程的描述，更不同于帶教老師所傳授的疾病認知。這樣的交流使醫(yī)生更能換位，從患者的角度去理解醫(yī)療過程，在日后與患者溝通時更加和諧。由此可見，對醫(yī)學生而言，平行病歷的書寫，不僅是對溝通技巧的訓練，也是從患者角度對自身醫(yī)療工作的反思和回顧。

3 平行病歷促進臨床人文實踐與思考

3.1 平行病歷促進醫(yī)生在治療模式中更多地實踐人文干預

我們知道，現(xiàn)在的醫(yī)學模式已經(jīng)從單純的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學模式。人體是一個有機的整體，軀體疾病的治療不光是生物學治療，還包括心理的疏導和周圍社會關(guān)系的支持，這些都是使患者順利康復的重要因素。而在醫(yī)療實踐中，我們對于后兩者的關(guān)注還有很大的欠缺。

平行病歷的應用，我們發(fā)現(xiàn)它可以很好地補充軀體治療。經(jīng)過與患者的深入交談，我們了解到患者的疾病過程、患者的心理訴求、患者的顧慮所在，從而在遵循臨床治療原則的同時，找出癥結(jié)，從心理和社會支持等方面給予個體化的人文心理干預，從而達到滿意的治療效果。

平行病歷《春風化雨——一次被醫(yī)生婉拒的“剖宮產(chǎn)”》記錄了一位腦癱患兒母親再次妊娠分娩的故事，文中寫到“在與嚴女士及其家屬的深入交談中…… 兩年前嚴女士臨產(chǎn)，新生兒出生后出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，等到后來檢查時才發(fā)現(xiàn)孩子腦癱，行為智力明顯落后于同齡兒?！庇捎诘谝粋€孩子的特殊情況，這位母親對分娩過程十分恐懼。了解到她的特殊情況，我們給予了更嚴密的監(jiān)護和更細致個體化的人文干預，最終“幸運的是，試產(chǎn)過程十分順利，7月2日號凌晨，嚴女士娩出一名3000g健康的女孩?！蓖ㄟ^書寫平行病歷，醫(yī)生了解這位患者的經(jīng)歷，更加深切地理解了她的顧慮所在。顯然，她對于試產(chǎn)的恐懼在于前次分娩的陰影和對孩子再次患病的擔憂，于是醫(yī)生采取了安慰、陪伴、等待等更細致的人文干預，最終取得了良好的結(jié)局。

3.2 平行病歷促進醫(yī)學生的人文思考

每個人的生活經(jīng)歷和生長環(huán)境不同，對于生活的理解也不盡相同。作為一名醫(yī)學生，將會面對形形色色的患者，雖然我們治療的是軀體疾病，然而，患者需要的還有心理上的理解和安慰。

人們常說：“醫(yī)者仁心”，“仁心”更多的是醫(yī)生對患者的人文關(guān)懷。傳統(tǒng)的教育模式中，人文關(guān)懷的傳承多通過教師言傳身教，這種傳承很大程度上受到教師本身人文素養(yǎng)的影響。而平行病歷的培訓，將被動的人文培養(yǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥乃伎?，醫(yī)學生在了解病史書寫病歷的過程中，主動“參與”了患者的故事，主動“思考”這個故事。

某位實習醫(yī)生在平行病歷中寫道：“講到這里，她淚流滿面，我深感同情。我不禁要問,是什么能讓她冒著層層遞增的風險再孕并甘于受分娩之苦的?……‘對生命的渴望，對孩子的企盼’她緩緩地說。也許她的回答并不華麗甚至平淡無奇。但一位偉大的母親、可敬的妻子的形象已經(jīng)深深地植入我心了，也許上一次妊娠的經(jīng)歷奪走了她的笑臉，奪走了她的快樂，但卻始終沒有摧毀她對于再度生育的殷切企盼。”這位醫(yī)學生剛剛接觸婦產(chǎn)科，也許通過這份病歷她并沒有掌握很多的專業(yè)技術(shù)，但是這份病歷帶給她的思考將深深地影響她對于醫(yī)學人文的理解，也必然會在她以后的醫(yī)學道路上留下不可磨滅的痕跡。

綜上所述，臨床醫(yī)生醫(yī)學敘事能力的培養(yǎng)是敘事醫(yī)學發(fā)展和落實的核心與關(guān)鍵。平行病歷是對醫(yī)療過程的總結(jié)和反思，是對臨床醫(yī)療活動的補充，更是對臨床醫(yī)生敘事能力培養(yǎng)的有效手段[6]。通過培養(yǎng)實習醫(yī)生書寫平行病歷，可以提升醫(yī)學生的共情能力和專業(yè)知識能力，促進醫(yī)學生職業(yè)意識的建議，為醫(yī)學人文教育提供助力；同時，平行病歷對改善醫(yī)療服務和醫(yī)患關(guān)系也有促進作用。然而，我們的平行病歷剛剛起步，還需要在遵循倫理學的前提下，在實踐中不斷完善和改進，使平行病歷在醫(yī)學教育中發(fā)揮更大的作用。