探析醫(yī)保支付制度改革對醫(yī)院管理的影響及應(yīng)對

李琦

現(xiàn)階段我國醫(yī)療水平有了質(zhì)的飛躍，但是我國人口眾多、醫(yī)療資源地區(qū)分布不均衡等問題嚴重阻礙了居民幸福感的提升。為了均衡地區(qū)醫(yī)療資源，讓病有所醫(yī)，各地都根據(jù)實際情況推進了醫(yī)保支付體系的變革，希望能為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[1]。現(xiàn)階段的醫(yī)保支付改革必須要平衡政府、醫(yī)療機構(gòu)、群眾之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，真正落實政府對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督作用。此外還有進行科學(xué)分析，制定合理的支付標準，讓老百姓能投入更少的資金獲得更多的幫助，尤其是大病醫(yī)保方面，以此來促進醫(yī)院醫(yī)療技能的提升。以下主要圍繞著醫(yī)保支付的主要內(nèi)容展開分析與探討：

1 醫(yī)保支付的概況

現(xiàn)階段我國醫(yī)保支付根據(jù)主體不同可劃分為對患者的支付和對醫(yī)療機構(gòu)的支付這兩種類型。對患者的支付主要包含報銷門檻、支付比例、最高報銷額度等概念；對醫(yī)療機構(gòu)的支付主要包含項目付費和特定疾病付費等概念。文章主要探討的是優(yōu)化對醫(yī)療機構(gòu)付費形式[2]。國際上對醫(yī)療機構(gòu)的付費主要有預(yù)付款和出院結(jié)算這兩種形式，預(yù)付款是根據(jù)患病人數(shù)、患病種類、診斷分組等形式?jīng)Q定支付金額；出院結(jié)算則是根據(jù)患者在醫(yī)院期間對于符合醫(yī)保目錄的相關(guān)費用進行支付。另外，醫(yī)保的支付方式還有根據(jù)這兩種形式進行自由組合所形成的新的支付方式。

2 醫(yī)保支付改革的趨向

2.1 以預(yù)付款為主

預(yù)付款是醫(yī)保主管部門提前把患者可能所需要的醫(yī)療費用一次性清付給醫(yī)療機構(gòu)，這會促使醫(yī)療機構(gòu)為了獲得更高的利潤提高自己的診治效率，并且通過合理分配醫(yī)療資源的方式，盡可能減少醫(yī)療成本[3]。這可以在一定形式上制約醫(yī)療費用的增長，所以，預(yù)付款是現(xiàn)在醫(yī)療支付方式改革的大勢所趨。

2.2 豐富支付方式

任何一個事物都不是完美無瑕的，支付方式也是如此，因為時代和社會的變化，傳統(tǒng)的支付方式很難滿足社會個性化的需求，因此，面對社會的急劇發(fā)展，支付方式也要進行取長補短，從而跟上時代的步伐。符合發(fā)展潮流的支付方式，能夠促進醫(yī)療體制改革，可以平衡社會資源，為社會和諧穩(wěn)定做出一定的貢獻。對于體檢可以按照項目進行付費，對于特殊疾病的重癥治療則可以根據(jù)診斷分組進行付費，總之要均衡各種付費方式的優(yōu)缺點，進行混合支付探索。

3 醫(yī)院管理受到醫(yī)保支付方式改變的沖擊

醫(yī)保支付方式的改變會對醫(yī)院的治療補償產(chǎn)生直接影響，會讓醫(yī)院在治療成本補償風(fēng)險、資金運營風(fēng)險、績效考核體系等方面都產(chǎn)生沖擊。新型的醫(yī)保支付手段會抑制醫(yī)生對于昂貴藥物的選擇，讓醫(yī)生自主降低治療成本。所以，醫(yī)院必須要采取其他手段調(diào)動醫(yī)生的工作積極性，通過合理的獎懲手段提高疾病的治療質(zhì)量和效率[4]。

現(xiàn)階段我國醫(yī)保覆蓋范圍較廣，第三方支付成為醫(yī)院收入的支柱，醫(yī)療機構(gòu)受制于保險機構(gòu)的趨勢越來越明顯，而且可以制約醫(yī)院在醫(yī)療資源分配、醫(yī)療成本控制、醫(yī)療公平等各種因素的發(fā)展。醫(yī)保代理部門是醫(yī)療機構(gòu)和患者之外的第三人，但是卻承擔(dān)著付款的重要角色，醫(yī)保代理部門可以和醫(yī)療機構(gòu)簽署一定協(xié)議，以此來穩(wěn)定醫(yī)院收入[5]。醫(yī)保支付方式的改變會直接影響醫(yī)院的利潤，所以醫(yī)院要未雨綢繆，能在根據(jù)疾病種類提前付全款的方式下為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。這種支付方式是對醫(yī)院傳統(tǒng)管理模式的沖擊，可以讓醫(yī)院進行控制成本的有效探索。

3.1 促使醫(yī)院在有限的預(yù)算下提高收入

我國醫(yī)療機構(gòu)是由政府撥款成立的，醫(yī)保管理部門也屬于政府機構(gòu)的重要組成部門，醫(yī)療機構(gòu)通過向患者提供既定的醫(yī)療服務(wù)，從醫(yī)保管理部門獲得一定的報酬，從而進行盈利。支付方式的改變可以促使醫(yī)院改變管理方式、降低運營成本。我國現(xiàn)階段的醫(yī)院收入主要來源于醫(yī)保支付和市場支付這兩種形式，而醫(yī)院的支出主要包括醫(yī)務(wù)人員的工資和醫(yī)療器械的運行費用，收入和支出的差額便是醫(yī)院的利潤[6]。隨著醫(yī)療體制的改革，政府對于醫(yī)保的投入逐漸增大，但是僅僅依靠政府是遠遠不夠的，要適當(dāng)?shù)囊胧袌龅牧α?，政府以后只承?dān)醫(yī)療器械使用成本費用，對于醫(yī)務(wù)人員的工資則根據(jù)他提供的醫(yī)療服務(wù)由市場支付，以此促使醫(yī)務(wù)人員提高自己的技能水平。

3.2 促使醫(yī)院控制成本

醫(yī)保支付方式的目的就是希望通過方式的改變調(diào)節(jié)經(jīng)濟杠桿，通過經(jīng)濟手段調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，讓醫(yī)院更加注重提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果，并且通過控制成本，減少不必要的醫(yī)療資源浪費前提下維持醫(yī)院的穩(wěn)定運營。對醫(yī)院進行總額預(yù)付可以讓醫(yī)院明晰自己的治療總收入，并在此基礎(chǔ)上進行成本節(jié)約，這種方式可以有效約束醫(yī)院的行為，使醫(yī)院降低治療成本。世界上對于總額預(yù)付的數(shù)額確定主要采取以下兩種方式，一個是根據(jù)近幾年的平均費用，再根據(jù)市場因素進行適當(dāng)?shù)母?，從而確定最終預(yù)付款總額；另一個是根據(jù)醫(yī)療成本確定預(yù)付款總額[7]。在預(yù)付款總額確定下，倘若醫(yī)院的成本低于預(yù)付款總額，醫(yī)保機構(gòu)會根據(jù)醫(yī)院成本進行款項撥付，倘若醫(yī)院的成本高出既定的預(yù)付款總額，高出部分由醫(yī)院自己承擔(dān)。因此，醫(yī)院會在既定款項的范圍內(nèi)通過對醫(yī)療資源的有效分配，盡可能減少醫(yī)療浪費，從而降低醫(yī)療費用。此外，根據(jù)疾病種類和治療時間為標準確定醫(yī)保費用，著重監(jiān)管醫(yī)療安全效果，會對不能滿足醫(yī)療標準的機構(gòu)采取一定的經(jīng)濟懲罰措施，從而確保醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)達到既定的標準。

3.3 促使醫(yī)院提升人才隊伍水平

以往醫(yī)院在人才引進上只注重醫(yī)護人員引進工作，對于后勤保障人員的招聘門檻較低，一些基層醫(yī)院對臨床醫(yī)生和護士的招聘無論在專業(yè)、學(xué)歷還是工作經(jīng)驗上都有嚴格的限制，但是對于醫(yī)保結(jié)算人員等后勤保障人員招聘門檻較低，甚至沒有門檻。新型醫(yī)保支付方式信息化程度高，要求工作人員熟練掌握疾病代碼、檔案歸類、新系統(tǒng)操作等，以傳統(tǒng)方式招聘的醫(yī)保處工作人員無法承擔(dān)起新型結(jié)算方式的要求，必須要重視這個問題，提高招聘門檻，為醫(yī)保新型支付方式打造堅實的人才隊伍基礎(chǔ)。

4 適應(yīng)醫(yī)療支付的途徑

現(xiàn)在，國際上比較推崇根據(jù)診斷分組預(yù)付款這種支付方式，付費方式的改變嚴重影響了醫(yī)院的利潤率，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)適應(yīng)這種新型支付方式并改革財務(wù)管理模式，平穩(wěn)度過醫(yī)療體制改革。

4.1 規(guī)劃管理重點

首先，確保治療質(zhì)量。醫(yī)院的本職工作就是治病救人，盈利是在保證本職工作基礎(chǔ)上的錦上添花，絕不可本末倒置。因此，在施行診斷分組預(yù)付款這種醫(yī)保付費模式后，衛(wèi)生管理部門應(yīng)當(dāng)把監(jiān)管重點放在醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上。醫(yī)保監(jiān)督機構(gòu)還要成立完善的測評體系，要定期對醫(yī)院進行評級，尤其是要加強簽約醫(yī)療機構(gòu)的管理，在就醫(yī)服務(wù)、費用定價、服務(wù)質(zhì)量、信息公開等項目進行測評。只有通過測評且重新定級后醫(yī)保機構(gòu)才能把既定的醫(yī)保費用撥付給醫(yī)療機構(gòu)。

其次，減少不必要的開支[8]。變革后的醫(yī)保支付方式將醫(yī)院的成本和醫(yī)保機構(gòu)撥付的醫(yī)保金分離，從實踐看，采用診斷分組預(yù)付款的付款形式后，醫(yī)院的治療收入呈現(xiàn)下降趨勢，這無形中增加了醫(yī)療機構(gòu)的負擔(dān)。醫(yī)療機構(gòu)若要增加利潤，必須通過減少不必要的醫(yī)療開支來增加利潤空間，還要優(yōu)化檢查和治療方案。藥品支出在治療成本中占據(jù)較大的比重，所以，有效控制藥物成本是控制醫(yī)療成本的最優(yōu)途徑。醫(yī)療機構(gòu)要廣泛調(diào)研，在對藥品成分和功效有全面掌握的基礎(chǔ)上降低藥品成本，或者盡可能選擇性價比較高的藥品，這樣也可以降低患者的醫(yī)療負擔(dān)。

最后，保證治療效率。醫(yī)院的床位數(shù)量是固定的，患者沒有治愈、不出院，下一個患者就沒有床位可供治療，就會選擇別的醫(yī)院，因此，床位的周轉(zhuǎn)率和治療時間長度直接影響了醫(yī)院的治療效率，提高治療效率是醫(yī)保管理部門的管理要點，也是醫(yī)院的管理重點[9]。醫(yī)院的臨床治療不僅可以幫助患者恢復(fù)健康，也是醫(yī)院盈利的主要來源之一，為了提高醫(yī)院的治療效率、增加醫(yī)院在社會中的地位，大多采取提高治療質(zhì)量來獲得品牌效應(yīng)。通過減少不必要的醫(yī)療成本支出成為提高醫(yī)院治療質(zhì)量的重要途徑。臨床路徑在歐洲、美國等西方國家被廣泛應(yīng)用，實踐顯示可以有效減少成本支出，提高治療效果，伴隨著我國醫(yī)療體制改革，臨床路徑也應(yīng)當(dāng)成為我國醫(yī)院首選的改革途徑。

4.2 優(yōu)化醫(yī)院組織構(gòu)架

為了適應(yīng)新型的醫(yī)保支付方式，醫(yī)院必須對于內(nèi)部組織構(gòu)架進行重新調(diào)整，尤其是檔案室、醫(yī)保管理中心和信息部門。

首先，優(yōu)化檔案管理部門工作。檔案管理部門應(yīng)當(dāng)能夠?qū)⒒颊呒膊∵M行精準分類，分類決定了醫(yī)保支付的標準和數(shù)額，倘若分類錯誤，可能會導(dǎo)致醫(yī)保核查不通過或者減少醫(yī)保支付數(shù)額，這些對醫(yī)院來說都是巨大的損失。因此，在患者病例的首頁中，要明確顯示患者疾病種類和手術(shù)編碼，為后期錄入信息系統(tǒng)奠定基礎(chǔ)。所以，醫(yī)院檔案管理部門在醫(yī)院即屬于業(yè)務(wù)部門也屬于行政部門，檔案管理科室的工作效率直接決定了醫(yī)院適應(yīng)新型醫(yī)保支付方式的程度。因此，醫(yī)院在對于檔案管理機構(gòu)進行人員招聘時要著重考察應(yīng)聘人員的編碼能力。

其次，升級信息技術(shù)部門的科技含量。新型的付費方式讓醫(yī)院的治療系統(tǒng)和醫(yī)保管理系統(tǒng)融合，可以增強醫(yī)院治療信息的透明程度。醫(yī)保管理機構(gòu)為了能夠準確撥付醫(yī)保金，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向主管部門提供精準的患者信息。所以，信息技術(shù)科室要將工作的重點放在與業(yè)務(wù)科室的檔案分類對接上，增強與患者檔案管理部門的交流[10]。伴隨著科技水平的提升，我國進入了“互聯(lián)網(wǎng)+”時代，互聯(lián)網(wǎng)+病例也成為時代發(fā)展潮流，電子病歷應(yīng)運而生。我國醫(yī)院在電子病歷使用數(shù)量和質(zhì)量方面都和世界發(fā)達醫(yī)院有一定差距，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提高信息化程度，讓電子病歷為醫(yī)保支付改革提供基礎(chǔ)[11-12]。

5 結(jié)語

綜上所述，醫(yī)保支付手段的改變會改變醫(yī)療機構(gòu)的利潤構(gòu)成，為了確保醫(yī)院可以平穩(wěn)運營，醫(yī)院必須要進行一定形式改革。醫(yī)院要對新型醫(yī)保支付手段對于醫(yī)院的影響有準確的認識，能夠正確預(yù)測醫(yī)保的改革方向，通過優(yōu)化內(nèi)部組織構(gòu)成、提升信息技術(shù)含量來適應(yīng)新型醫(yī)保支付方式。文章對醫(yī)保支付方式改變對醫(yī)院的挑戰(zhàn)以及應(yīng)對途徑進行了闡述，希望能為醫(yī)院改革起到一定的借鑒作用。