廣東省某考片住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)實踐技能考核結(jié)果分析

陳曉勤，郭松芃，吳 凡，張建軍，吳漢生，楊 縉

(汕頭大學醫(yī)學院：A.臨床技能中心；B.科研處研究生科；C.第一附屬醫(yī)院規(guī)培辦公室，廣東 汕頭 515000)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(簡稱“住培”)的目的是培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實醫(yī)學理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見多發(fā)病診療工作的臨床醫(yī)師，而結(jié)業(yè)考核是檢驗其實際效果的重要依據(jù)。

2014年，國家啟動實施住培制度，但目前仍處于起步探索階段，各地因基礎(chǔ)狀況差異較大，結(jié)業(yè)實踐技能考核的標準等由各省級衛(wèi)生計生行政部門結(jié)合本地實際，組織實施[1]。2018年，廣東省探索“集中考核、分區(qū)考核、交叉考核”的新形式，將全省51家住培基地，按區(qū)域和就近集中原則設(shè)置16個考片。

汕頭大學醫(yī)學院承擔2018年5月某考片三所住培基地的結(jié)業(yè)實踐技能考核，本文選取參加此次考核的內(nèi)、外科專業(yè)考生，分析其考核成績、對本次考核的滿意度，對比單位人與專碩生間是否存在差異，以期對廣東省當前的住培結(jié)業(yè)實踐技能考核形式等提出更為科學的建議。因本考片的其他專業(yè)及社會人樣本量偏少，暫不列入本文討論范圍。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年5月參加本考片結(jié)業(yè)實踐技能考核的內(nèi)、外科專業(yè)考生共180人。

1.2 研究方法

考試方案的具體設(shè)置。嚴格按照《2018年廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)實踐技能考核指導標準(試行)》，采用雙盲、客觀結(jié)構(gòu)化多站式臨床考核法(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)設(shè)計考試方案，設(shè)置考試站點及站數(shù)，確定各站所占分值比例，實行單站淘汰制。

相關(guān)命題工作交由三級甲等醫(yī)院住培基地的具備住培師資資格且高級職稱的臨床醫(yī)師進行，汕頭大學醫(yī)學院資深醫(yī)學教育專家給予審核、監(jiān)督及指導。結(jié)業(yè)考核前，汕頭大學醫(yī)學院組織考官集中培訓，各專業(yè)主考官解讀分析考核標準、站點流程及評分操作等。遵循不同基地考官搭配原則安排每場次的執(zhí)考考官。

調(diào)查問卷的設(shè)計。查閱國內(nèi)外文獻，設(shè)計考生對住培結(jié)業(yè)實踐技能考核的滿意度調(diào)查問卷。調(diào)查項目按1～5級進行評量，5為“完全認同”，3為“基本認同”，1為“完全不認同”。問卷分為兩部分：第一部分研究對象的基本信息，包括性別、年齡、學歷、專業(yè)和身份類型；第二部分是本次結(jié)業(yè)考核的滿意度，包括考核站點站數(shù)、內(nèi)容、自我評價等。

本研究調(diào)查問卷經(jīng)過專家討論、預調(diào)查檢驗，調(diào)查標準、指標及內(nèi)容均合理有效，調(diào)查人員為住培基地管理人員，每場次考試結(jié)束后立即發(fā)放給考生，匿名作答，并當場回收。

統(tǒng)計學處理。運用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件錄入數(shù)據(jù)并進行描述性分析，計數(shù)資料使用χ2檢驗，計量資料使用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 考生基本信息

內(nèi)科97人，外科83人；身份類型：單位人90人，專碩生76人，社會人14人。

2.2 考生問卷

共發(fā)放180份，回收176份，回收率97.8%；有效問卷174份，有效率98.9%。其中，男性129人，占74.1%；女性45人，占25.9%。25歲以下(含25歲)5人，占2.9%；26～30歲有163人，占93.7%；31～35歲6人，占3.4%。大學本科38人，占21.8%；碩士研究生136人，占78.2%。內(nèi)科94人，占54.0%；外科80人，占46.0%。單位人86人，占49.4%；專碩生，74人，占42.5%；社會人14人，占8.1%。

2.3 考生結(jié)業(yè)實踐技能考核成績分析

對比同專業(yè)考生各站與四站的平均成績，同專業(yè)單位人與專碩生的各站平均成績，結(jié)果見表1。

表1 內(nèi)、外科專業(yè)考生的結(jié)業(yè)實踐技能考核各站平均成績

*與內(nèi)科四站平均成績對比P<0.05；△與外科四站平均成績對比P<0.05；▲與內(nèi)科專業(yè)單位人對比P<0.05

內(nèi)科專業(yè)：“輔助檢查”站和“操作技能”站的平均成績高于四站的平均成績，而“病例分析”站的平均成績低于四站的平均成績，差異均有統(tǒng)計學意義。專碩生的“病例分析”站及四站的平均成績低于單位人，差異均有統(tǒng)計學意義。

外科專業(yè)：“操作技能”站的平均成績高于四站平均成績，而“輔助檢查”站和“病例分析”站的平均成績低于四站平均成績，差異均有統(tǒng)計學意義。

對比同專業(yè)單位人與專碩生的各站通過率，差異均無統(tǒng)計學意義。結(jié)果見表2。

表2 內(nèi)、外科專業(yè)單位人與專碩生的結(jié)業(yè)實踐技能考核各站通過率

2.4 考生對本次考核的相關(guān)評價

(1)關(guān)于站點和站數(shù)設(shè)置：認為適中、合理的考生有164人，占94.3%；內(nèi)科及外科各有4名考生認為偏多，占4.6%；另有2名外科考生認為站數(shù)偏少，占1.1%。

(2)關(guān)于本次考核內(nèi)容

從考核內(nèi)容是否能“反映住培臨床所學水平”“貼近臨床實際案例”“與平時住培訓練的相符度”三方面進行評價，結(jié)果顯示(表3)：各項得分均介于“基本認同”與“認同”之間。外科專業(yè)與內(nèi)科專業(yè)考生相比，對所考核內(nèi)容“貼近臨床實際案例”“病例分析”“平時住培訓練的相符度”的認同度更高；外科專業(yè)的專碩生與單位人相比，對所考核內(nèi)容能“反映住培臨床所學水平”的認同度較低；內(nèi)科專業(yè)的專碩生與單位人相比，更認同所考核內(nèi)容“貼近臨床實際案例”，差異均有統(tǒng)計學意義。

表3 內(nèi)、外科專業(yè)考生對結(jié)業(yè)實踐技能考核內(nèi)容的評價

*與內(nèi)科平均值對比P<0.05； **與內(nèi)科專業(yè)單位人對比P<0.05； ***與外科專業(yè)單位人對比P<0.05

(3)關(guān)于本次考核的自我評價

考生從“體格檢查”“臨床思維”“操作技能”“應(yīng)試心理素質(zhì)”“醫(yī)學人文素養(yǎng)”及“輔助檢查判讀能力”六個方面進行自我評價，結(jié)果顯示(表4)：各項得分大致處于“基本認同”。內(nèi)科專業(yè)的專碩生與單位人相比，對“體格檢查不夠熟練”的認同度較低；外科專業(yè)的專碩生與單位人相比，對“臨床技能操作待提高”“應(yīng)試心理素質(zhì)待提高”“醫(yī)學人文素養(yǎng)待提高”的認同度更高，差異均有統(tǒng)計學意義。

表4 內(nèi)、外科專業(yè)考生對結(jié)業(yè)實踐技能考核的自我評價

*與內(nèi)科專業(yè)單位人對比P<0.05；**與外科專業(yè)單位人對比P<0.05

3 討論

3.1 現(xiàn)行考核制度及形式的優(yōu)點

OSCE能較真實、客觀、公平地評估學生臨床能力[2-3]。汕頭大學醫(yī)學院院自2002年開始在本科教學及考核中使用標準化病人(Standardized Patient, SP)，2005年開始在本科生畢業(yè)實踐技能考試采用OSCE，同時作為國家醫(yī)師資格考試實踐技能考試與考官培訓基地、醫(yī)師資格考試臨床類別分階段考試實證研究第一階段考試考點，在長期的培訓和考核工作中積累了豐富的管理經(jīng)驗。對于當前我省試行的“集中考核，分區(qū)考核”形式，汕頭大學醫(yī)學院作為承辦方，能有效避免將工作精力過多耗費在考核組織與流程實施上，更多將工作重心集中在對考核內(nèi)容質(zhì)量的提高方面?！敖徊婵己恕?，多方受益，考官能夠?qū)W習借鑒外基地靈活多樣的培訓考核方法，考生也可以感受外基地務(wù)實、求真的考核氛圍，基地管理人員之間可以相互學習交流，取長補短，共同提高。

本次考核中汕頭大學醫(yī)學院還采用雙盲法，對考官和考生的基本信息都用代碼，確?？己说墓叫浴W習滿意度是 1982 年由多倫多大學的Allen Tough 博士提出，調(diào)查滿意度一方面能促使考生反思學習和考試遇到的問題，另一方面有助于評估考核制度的合理性、科學性。從調(diào)查結(jié)果可以看出，考生對本次考核的總體評價較高，94.3%的人認為站點和站數(shù)設(shè)置適中、合理；考核內(nèi)容能較真實地反映住培臨床所學水平、貼近臨床實際案例、與平時住培訓練的相符度較高。

3.2 現(xiàn)行考核制度及形式的不足

當前考核制度仍存在一些不足。本次考核雖在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一了考試要求及相關(guān)流程，但未建立統(tǒng)一的技能考核細則和評分標準等，命題工作交由各考片自主負責，這可能導致個別考區(qū)考核標準、病例和要求上就低不就高，考核流于形式。調(diào)查結(jié)果顯示，不同專業(yè)間考生對所考核內(nèi)容“貼近臨床實際案例”及“病例分析”“平時住培訓練的相符度”的評價存在差異，提示可能因為缺乏統(tǒng)一的命題標準，不同專業(yè)間命題的同質(zhì)性也存在差異。實行單站淘汰制，雖可以避免考生通過易得分項目如“操作技能”等彌補其他考站的不足得以順利通過，但未設(shè)定總體淘汰比例等競爭淘汰機制，造成考生對考核不夠重視，從成績結(jié)果可以看出，雖然通過率高，但總體培訓質(zhì)量不高[4]，這可能對未來醫(yī)療隊伍的質(zhì)量造成深遠的影響?！凹锌己恕?，對于考生而言，除了要應(yīng)對緊張的考試，還需要面對陌生的考場環(huán)境。我們對考生進行相關(guān)訪談，大部分表示對考試模型和物品有所擔憂，一定程度上影響自身水平的正常發(fā)揮。建議考前可通過互聯(lián)網(wǎng)以流媒體形式將考場環(huán)境等向考生進行展示和簡單介紹，消除考生的緊張感。

3.3 不同類型學員培養(yǎng)方案的思考

分析各站通過率和成績結(jié)果，內(nèi)科及外科專業(yè)在操作技能站的通過率最高，該站平均成績也高于四站的平均成績，可能與考生都通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，平時經(jīng)常臨床操作有關(guān)。病例分析站主要考核學員的臨床思維能力，通過率雖高，但內(nèi)科和外科專業(yè)該站的平均成績均低于四站的平均成績。輔助檢查站，外科專業(yè)通過率最低，該站的平均成績低于四站平均成績；而內(nèi)科專業(yè)通過率為100%，該站的平均成績高于四站的平均成績。我們推測可能與內(nèi)科側(cè)重于臨床思維能力、外科側(cè)重于手術(shù)操作技能培養(yǎng)，因而對輔助檢查的重視程度不同有一定關(guān)系。

輔助檢查判讀、臨床思維能力是當前住培工作的弱項[5]。臨床科室輪轉(zhuǎn)作為住培的主要培訓方式，各基地采取了盡早進入臨床實踐、崗前培訓等舉措，增加輔助科室輪轉(zhuǎn)[6]，使用專用的教學設(shè)備進行相關(guān)閱片訓練，以期提高培訓效果。但這都依賴于帶教教師的專業(yè)指導，而目前本考片住培基地普遍存在住培起步較晚，師資隊伍人數(shù)不足、質(zhì)量不高，培訓人員眾多、層次不同的問題。通過對比不同身份類型學員的各站考核成績和自我評價調(diào)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)專碩生更需要在“臨床思維”“操作技能”“應(yīng)試心理素質(zhì)”“醫(yī)學人文素養(yǎng)”方面加強培訓，而單位人更需要在“體格檢查”方面給予相關(guān)指導。因此，除了加強師資隊伍建設(shè)外，建議依托臨床技能中心，充分發(fā)揮模擬教學中心的作用，發(fā)揮各住培基地的臨床師資優(yōu)勢，使用SP、高端綜合模擬人等，設(shè)計、開發(fā)進階式培訓課程，如對理論知識或?qū)嵺`技能掌握不足的學員，進行理論知識類或技能類的相關(guān)培訓課程；對知識或技能水平中等、需待提高的學員，開設(shè)提升學習效率的高階培訓課程。對不同類型的學員有針對性地制定培養(yǎng)方案[7-9]，確保培訓結(jié)果同質(zhì)化。