醫(yī)學(xué)留學(xué)生實踐教學(xué)中應(yīng)用醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式的探索

王然然，田家瑋，冷曉萍

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150081)

據(jù)教育部頒布的《留學(xué)中國規(guī)劃》顯示，到2020年來華留學(xué)生人數(shù)將增加到50萬人，除了漢語專業(yè)外，醫(yī)學(xué)專業(yè)將成為留學(xué)生人數(shù)最多的學(xué)科[1]。醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育可以反映學(xué)校、醫(yī)院的硬實力，良好的留學(xué)生教育對提高我國醫(yī)學(xué)教育在世界范圍內(nèi)的競爭力與影響力有良好的促進(jìn)作用[2]。從醫(yī)生的成長歷程看，醫(yī)生是一個需要不斷進(jìn)行臨床實踐才能成長的職業(yè)，實踐教學(xué)是學(xué)生建立臨床思維和提高臨床實踐能力的必要過程。著重提高醫(yī)師實踐能力的醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)于19世紀(jì)末在德國開始實施，隨著制度變遷以及不斷創(chuàng)新，被各國醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可[3]，并取得顯著成果。在我國現(xiàn)行的“重理論、輕實踐”的醫(yī)學(xué)留學(xué)生培養(yǎng)模式中，如果應(yīng)用醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式，將是我國留學(xué)生教育模式的新舉措，會顯著提高我國醫(yī)學(xué)留學(xué)生實踐教學(xué)質(zhì)量。

1 在醫(yī)學(xué)留學(xué)生實踐教學(xué)中應(yīng)用醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的必要性

1.1 當(dāng)前醫(yī)學(xué)留學(xué)生實踐教學(xué)中存在明顯不足

(1)留學(xué)生臨床實踐機(jī)會少

由于我國醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育起步較晚，目前，高校的教學(xué)內(nèi)容存在“重理論，輕實踐”的問題。以我校為例，醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育采用四年在校理論學(xué)習(xí)，最后一年臨床實習(xí)的教學(xué)模式。由于在最后一年中，留學(xué)生面臨畢業(yè)及就業(yè)的壓力，往往達(dá)不到教學(xué)要求，而且實踐教學(xué)多為集體實習(xí)，缺乏針對性，實踐機(jī)會少、實習(xí)時間短，留學(xué)生實踐操作能力普遍較差。

(2)實踐教學(xué)模式缺乏創(chuàng)新

中國傳統(tǒng)的教育理念通常是“一對多”的教育模式，往往無法滿足學(xué)生的實際訴求和渴望，未能形成良性的反饋機(jī)制。教學(xué)內(nèi)容主要是以每天常規(guī)查房為主，一般以教師為中心，缺少對學(xué)生的互動和啟發(fā)式教學(xué)，帶教教師教學(xué)積極性不高，致使留學(xué)生缺乏實習(xí)興趣。

(3)留學(xué)生實習(xí)質(zhì)量缺乏系統(tǒng)考核

我國留學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)缺乏有效的考核評價方法，醫(yī)學(xué)生實踐操作及溝通能力的考核缺乏量化評價的標(biāo)準(zhǔn)，出科考試往往“重形式、輕內(nèi)容”，造成帶教教師和留學(xué)生對實踐能力的培養(yǎng)不夠重視。

1.2 醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度能顯著提高醫(yī)師實踐能力

醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)于19世紀(jì)末在德國開始實施，隨著制度變遷以及不斷創(chuàng)新，被各國醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可[3]，醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式是指醫(yī)學(xué)生在一定時間參加各科室的輪轉(zhuǎn)，在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實踐，通過合格的要求和嚴(yán)格的考核，學(xué)習(xí)到某一學(xué)科所需的知識、技能和態(tài)度，相應(yīng)科室在留學(xué)生實習(xí)中會給學(xué)員提供最新的臨床理論知識，通過小講課、教學(xué)查房等形式既鍛煉學(xué)員的臨床實踐能力又鞏固理論知識，不斷加強(qiáng)思維的深度和廣度，使學(xué)員迅速建立臨床思維[5]，是一個輪轉(zhuǎn)、學(xué)習(xí)、培養(yǎng)、提高、服務(wù)、實踐的過程。自2013年12月底我國出臺住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度以來，臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)取得了重大的成果，2016年中國醫(yī)師協(xié)會組織了4萬多份住培住院醫(yī)師問卷調(diào)查，其中71%認(rèn)為自身臨床技能得到明顯提升[4]。據(jù)2018年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)高峰論壇指出，已結(jié)業(yè)的住院醫(yī)師已經(jīng)得到了用人單位的重視和患者的認(rèn)可，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可住培模式對醫(yī)師實踐能力的提高作用，并將住培合格作為應(yīng)聘的標(biāo)準(zhǔn)。

2如何在醫(yī)學(xué)留學(xué)生實踐教學(xué)中應(yīng)用醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式

2.1 增加實踐機(jī)會為核心

醫(yī)生的職責(zé)是救死扶傷，這意味著要成為一名合格的醫(yī)生，必須經(jīng)過臨床技能的培訓(xùn)和鍛煉[6]，對于實踐教學(xué)課程的安排，我們可以參考法國醫(yī)學(xué)生規(guī)劃化培訓(xùn)的模式，即從二年級開始就開始進(jìn)入臨床實習(xí)，臨床實習(xí)的重點(diǎn)放在三年級之后，上午學(xué)習(xí)臨床理論知識，下午在病房實習(xí)，輪轉(zhuǎn)時間為每科室2個月[7]。在實踐教學(xué)中把問診、體格檢查、鑒別診斷、輔助檢查、治療等學(xué)習(xí)內(nèi)容當(dāng)成一個個的小任務(wù)，這些任務(wù)通過留學(xué)生相互討論和思考完成，從而拓寬思路，活躍教學(xué)的氣氛。在教學(xué)中借鑒規(guī)范化培訓(xùn)的實習(xí)模式，早期接觸臨床可以將書本上學(xué)到的獨(dú)立、分散的知識進(jìn)行整合，找到彼此之間的有機(jī)聯(lián)系。

2.2 創(chuàng)新教學(xué)模式為關(guān)鍵

中國傳統(tǒng)教學(xué)是一種老師單向傳授知識為中心、學(xué)生被動接受，師生之間缺乏互動的教學(xué)模式。國外留學(xué)生思想活躍、善于互動，具有主動學(xué)習(xí)的特點(diǎn)，在留學(xué)生實踐教學(xué)中，授課教師應(yīng)該借鑒醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中常用的以問題為導(dǎo)向(PBL)和以案例為基礎(chǔ)(CBL)的教學(xué)方式，建立以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體的教學(xué)觀念，在實踐教學(xué)中定期舉辦病例討論會，針對實習(xí)過程中的病例進(jìn)行分析，旨在病例的討論中提出問題，分析并解決問題[8]。在規(guī)培中病例討論會多以全科集體授課的方式，忽視了個體化教學(xué)，在醫(yī)學(xué)留學(xué)生實踐教學(xué)中，病例討論應(yīng)根據(jù)每個留學(xué)生的特點(diǎn)，施行小班授課、同伴教學(xué)法，引導(dǎo)留學(xué)生獨(dú)立分析、判斷病情，讓孤立的知識點(diǎn)化為整體的知識鏈。

2.3 全方位培養(yǎng)為目標(biāo)

隨著醫(yī)學(xué)改革的深入，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，新興學(xué)科的出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)正朝著整體化、綜合化和多元化的方向發(fā)展。醫(yī)學(xué)提倡創(chuàng)新，留學(xué)生實踐教學(xué)不僅要提高臨床操作能力，也要兼顧科研能力的培養(yǎng)。當(dāng)前留學(xué)生實踐教學(xué)應(yīng)學(xué)習(xí)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中對學(xué)生科研能力的培養(yǎng)模式，除必要的基本操作技能培訓(xùn)外，還開設(shè)了更多的綜合性實驗、設(shè)計性實驗。除了開展創(chuàng)新醫(yī)學(xué)科研思維的專門課程外，還應(yīng)將科研意識貫穿于整個教學(xué)過程中，培養(yǎng)留學(xué)生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力[9]。遇到科研難題時，要培養(yǎng)留學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)、查找相關(guān)文獻(xiàn)的能力，使其能迅速建立臨床思維，提高科研能力。

2.4 增加實驗器材為輔助

“工欲善其事，必先利其器”，臨床技能水平的提高離不開完善的模具和設(shè)備，模擬實驗室、模擬手術(shù)室、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)室等都是提高實踐水平的硬性條件，學(xué)校可與醫(yī)院科室協(xié)調(diào)，在留學(xué)生實踐教學(xué)中借用規(guī)范化培訓(xùn)中的操作室及儀器，例如心肺復(fù)蘇、胸膜腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等操作的實驗器材，臨床實踐是醫(yī)學(xué)留學(xué)生將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床能力的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，只有完善的教學(xué)基地，齊全的實踐器材才能使帶教教師根據(jù)課程的進(jìn)度開展技能方面的培訓(xùn)[10]。

2.5 嚴(yán)格出科考試制度為保障

臨床實踐既是全面鞏固學(xué)生基礎(chǔ)理論知識的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學(xué)生順利變成一名合格臨床醫(yī)師的關(guān)鍵階段。醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式取得巨大成果和嚴(yán)格的出科考試制度是分不開的，留學(xué)生實踐教學(xué)考核應(yīng)參考規(guī)范化培訓(xùn)的考核制度，包括嚴(yán)格出科理論考試和技能考核，每科室輪轉(zhuǎn)完畢要組織理論技能考核，考核可包括獨(dú)立的病歷書寫和技能操作，教師根據(jù)學(xué)員完成情況進(jìn)行打分，不及格者要重新參加實踐培訓(xùn)，直到評分合格才準(zhǔn)予出科。每天的培訓(xùn)內(nèi)容、工作情況如實在培訓(xùn)手冊上記錄，不僅在“量”上達(dá)標(biāo)，更要在“質(zhì)”上嚴(yán)格把關(guān)，確保培訓(xùn)過程的規(guī)范化[11]。

3 在醫(yī)學(xué)留學(xué)生實踐教學(xué)中應(yīng)用醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式可能面臨的問題及解決策略

3.1 臨床實習(xí)與理論學(xué)習(xí)的時間分配沖突

我國2009年發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》明確說明規(guī)范化培訓(xùn)時間為3年，在這期間要完成相應(yīng)科室的輪轉(zhuǎn)，作為學(xué)年只有五年或者六年的留學(xué)生，必然不能因為臨床輪轉(zhuǎn)實習(xí)而耽誤理論知識的學(xué)習(xí)，這就要求相關(guān)部門根據(jù)留學(xué)生的特點(diǎn)合理安排理論知識與臨床實踐的課程安排，彈性安排臨床實踐的時間，合理壓縮選修課，精煉教學(xué)內(nèi)容，發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性，在不耽誤理論知識學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓(xùn)練。

3.2 實踐教學(xué)與理論教學(xué)脫離

規(guī)培生多以本科畢業(yè)生、研究生、博士生為主，這些學(xué)生經(jīng)過了五年的本科臨床知識學(xué)習(xí)，理論知識牢固，帶教教師多不再重復(fù)講解臨床理論知識，只專注于本科室的實踐培訓(xùn)。留學(xué)生受語言、地域教學(xué)差異的影響對臨床理論知識掌握不全面，如果帶教教師只專注于所定科室的實踐技能培訓(xùn)，對基本理論不予重視，使實踐教學(xué)與理論教學(xué)脫離，將會嚴(yán)重影響實踐教學(xué)效果。針對留學(xué)生的特點(diǎn)，帶教教師要增加個性化教學(xué)、雙語查房、一對一病例講解以及理論知識鞏固的內(nèi)容，教學(xué)形式上除了傳統(tǒng)的教學(xué)查房、病例討論等，定期舉辦讀書報告會，堅持理論教學(xué)與實踐教學(xué)相結(jié)合，用理論指導(dǎo)實踐，通過實踐加深對理論知識的理解，達(dá)到事半功倍的效果[12]。

3.3 帶教教師英語水平不能滿足教學(xué)需要

實習(xí)課的帶教教師多為相應(yīng)科室的臨床醫(yī)生，平時患者都是中國人，英文交流的機(jī)會甚少，留學(xué)生的中文水平也參差不齊，老師和學(xué)生之間溝通不良，會導(dǎo)致留學(xué)生教師有時無法顧及外籍學(xué)生，使留學(xué)生自覺受到冷遇而對臨床實踐失去興趣，甚至出現(xiàn)放棄臨床實踐的機(jī)會。針對語言障礙，從根本上解決問題的方法就是，積極引進(jìn)海外教學(xué)專家，嚴(yán)格推進(jìn)教師英文水平考核，定期組織教師英文演講和留學(xué)生中文水平考核，學(xué)習(xí)國外生動活潑的教學(xué)模式。在師資隊伍建設(shè)中，要以骨干教師和英語水平高的教師為帶頭人，提高帶教教師的英語溝通能力，從根本上提高實踐教學(xué)水平。

3.4 留學(xué)生與患者溝通不良

在校期間留學(xué)生交往面窄且英語為其交流的主要語言，中文多局限于日常生活詞匯，在進(jìn)行獨(dú)立的查房、寫病例等臨床實踐中會面臨被拒絕和不合作的尷尬境地，無法與患者有效溝通，難以獲得一線信息。目前國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系較緊張，在這些不利因素的影響下，留學(xué)生會產(chǎn)生消極心理，不愿參加臨床實習(xí)，出勤率不高。針對此問題，可采用“同伴教學(xué)”法，即一個留學(xué)生與一個中國規(guī)培生搭檔實習(xí)，在問病史和查體時兩人相互合作，促進(jìn)知識的理解并提高與患者的溝通能力。

4 結(jié)語

培養(yǎng)具有良好的醫(yī)師道德、扎實的理論知識和熟練的臨床技能的臨床留學(xué)生是現(xiàn)階段衛(wèi)生體制改革與留學(xué)生培養(yǎng)相結(jié)合的戰(zhàn)略要求，更是全球一體化背景下中國教育的責(zé)任和追求，留學(xué)生教育培養(yǎng)是一條漫長的探索之路，探索留學(xué)生實踐教學(xué)與醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式相結(jié)合的新型教育模式，提高醫(yī)學(xué)留學(xué)生的臨床實踐水平，完善現(xiàn)代化教學(xué)理念是國內(nèi)多數(shù)高校尤其是各醫(yī)學(xué)院校共同的目標(biāo)[13]。我們要綜合多年積累的中國特色教育的優(yōu)勢，不斷加強(qiáng)留學(xué)生教育質(zhì)量的改革創(chuàng)新,各部門團(tuán)結(jié)協(xié)作，使中國醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育煥發(fā)出蓬勃的生機(jī)。