基于形成性評(píng)價(jià)的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式的實(shí)踐與應(yīng)用

周 娟，唐雪梅，余更生，朱 靜，趙曉東，李 秋

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院內(nèi)科/國家衛(wèi)健委住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)示范基地/中國醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科/兒外科骨干師資培訓(xùn)基地，重慶 400014)

據(jù)《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書》信息顯示我國城市每千名兒童兒科醫(yī)師數(shù)為0.57名，農(nóng)村為0.47名，兒科醫(yī)師短缺現(xiàn)象突出，隨著“二孩”政策推進(jìn)，兒科醫(yī)療資源短缺現(xiàn)狀更是雪上加霜。推進(jìn)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(住培)，系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)兒科專業(yè)人才，提高兒科醫(yī)師素質(zhì)和醫(yī)療水平是應(yīng)對(duì)兒科醫(yī)師數(shù)量緊缺上述困境的有效對(duì)策。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院從1993年開始試點(diǎn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作以來，經(jīng)過二十多年不斷探索和積累，摸索出一套具有兒科特色的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系[1]，是基于形成性評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，崗位勝任力為目標(biāo)導(dǎo)向, 同質(zhì)化培訓(xùn)為核心的綜合住院醫(yī)師教育實(shí)踐模式的培訓(xùn)體系。近15年來重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院培養(yǎng)規(guī)范化培訓(xùn)兒科住院醫(yī)師數(shù)量占全國總數(shù)的40%，連續(xù)六年保持執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試一次性通過率高出全國平均水平25%，作為我國最大的兒科醫(yī)師培養(yǎng)搖籃，截至目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)合格兒科住院醫(yī)師500余名，2015年成為國家衛(wèi)生健康委員會(huì)批準(zhǔn)首批24家國家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地之一，也是唯一的國家級(jí)兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)示范基地。本基地所采用的形成性評(píng)價(jià)方式，不僅能客觀體現(xiàn)培訓(xùn)效果，也能促進(jìn)學(xué)員學(xué)習(xí)，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

1 開展形成性評(píng)價(jià)的意義

形成性評(píng)價(jià)自1967年最初提出后，不斷完善和發(fā)展，越來越受到廣泛接受和采用的教學(xué)評(píng)估方式。與傳統(tǒng)的終結(jié)性評(píng)估不同，它是在培訓(xùn)過程中，為明確培訓(xùn)存在的問題，不斷改進(jìn)培訓(xùn)方法和調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃，以獲得更理想培訓(xùn)效果的一種評(píng)價(jià)方式。因此，形成性評(píng)價(jià)的宗旨在于改進(jìn)培訓(xùn)活動(dòng)，而不僅僅是判斷優(yōu)劣、評(píng)定成績，是有計(jì)劃地在培訓(xùn)各個(gè)階段進(jìn)行的評(píng)價(jià)[2-3]。本單位兒科本科教學(xué)中應(yīng)用形成性評(píng)價(jià)方式，發(fā)現(xiàn)其相對(duì)于終結(jié)性評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)顯而易見，包括提高學(xué)生學(xué)習(xí)策劃與調(diào)整能力、理論運(yùn)用能力，激發(fā)了學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)，客觀實(shí)時(shí)反饋教學(xué)效果，有利于教師及時(shí)改進(jìn)教學(xué)方法，達(dá)到“教學(xué)相長”的目的[4]。

2 形成性評(píng)價(jià)的實(shí)施及質(zhì)量控制：

形成性評(píng)價(jià)的開展步驟包括設(shè)定預(yù)期評(píng)價(jià)目標(biāo)、實(shí)施開展評(píng)價(jià)、反饋、激勵(lì)和指導(dǎo)學(xué)員。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容不斷拓展，形成性評(píng)價(jià)也得到不斷發(fā)展，越來越多的應(yīng)用到美國等發(fā)達(dá)國家的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中[5-6]。兒童個(gè)體差異大，病情變化快，患兒及其家屬對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)期望高，處理醫(yī)患關(guān)系更復(fù)雜，對(duì)兒科醫(yī)師培訓(xùn)的要求更高。我們通過摸索建立符合中國國情的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的形成性評(píng)價(jià)模式，以促進(jìn)提高培訓(xùn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量。

2.1 形成性評(píng)價(jià)目標(biāo)設(shè)定

基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，一名合格的醫(yī)師應(yīng)具有多種綜合素質(zhì)和能力，包括醫(yī)學(xué)專家、交流者、合作者、管理者、學(xué)者、健康倡導(dǎo)者和職業(yè)精神[7]。這些綜合素質(zhì)的培養(yǎng)要滲透到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程和考核評(píng)價(jià)體系中，因此除傳統(tǒng)專業(yè)技能外，還涵蓋溝通、合作、健康促進(jìn)等其他能力，例如醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、工作態(tài)度、保護(hù)患者隱私、健康宣教能力等一些醫(yī)師綜合素養(yǎng)也都需要在各個(gè)階段形成性評(píng)價(jià)中考核，使學(xué)員逐漸增強(qiáng)上述意識(shí)，成為具有臨床崗位勝任能力的合格醫(yī)師[8]。

2.2 以臨床為基礎(chǔ)開展形式多樣的形成性評(píng)價(jià)

臨床專業(yè)技能是醫(yī)師的核心技能，也是培訓(xùn)和考核的重點(diǎn)。本基地根據(jù)Miller金字塔對(duì)臨床能力要求，在3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間，基于形成性評(píng)價(jià)方式構(gòu)建日常考核、出科考核、年度考核評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)[9-10]。日常評(píng)估包括住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)手冊(cè)填寫、參加專業(yè)及學(xué)術(shù)活動(dòng)記錄，病歷書寫記錄等，體現(xiàn)學(xué)員的日常培訓(xùn)狀態(tài)。出科考核評(píng)價(jià)根據(jù)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的不同通常為2～3月/次，年度考核每學(xué)年進(jìn)行，包括形式靈活多樣的臨床基本技能和?？萍寄芸己?，迷你臨床演練評(píng)估(Mini-clinical evaluation exercise，MiniCEX)、臨床操作技能實(shí)地評(píng)估(Direct Observation of Procedural Skills，DOPS)、SOAP病歷(Subjective-Objective-Assessment-Plan)、360度反饋評(píng)價(jià)(360 degree feedback evaluation)等新工具和方法的采用，更有效地體現(xiàn)了培訓(xùn)醫(yī)師的臨床實(shí)踐操作和綜合素質(zhì)及能力。

2.3 以學(xué)術(shù)為導(dǎo)向的培訓(xùn)模式中形成性評(píng)價(jià)

新時(shí)代的兒科醫(yī)師除具備臨床基本技能外，還要有不斷自我學(xué)習(xí)和創(chuàng)新的能力，因此，本基地提出以學(xué)術(shù)為導(dǎo)向的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式。除常規(guī)舉辦各個(gè)專業(yè)組的臨床小講座和教學(xué)查房外，還開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床論文報(bào)告會(huì)，舉辦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)術(shù)(專家)論壇、臨床學(xué)術(shù)沙龍等一系列活動(dòng)。在上述系列學(xué)術(shù)活動(dòng)中，開展參與度、專家點(diǎn)評(píng)、學(xué)員互評(píng)等評(píng)價(jià)方式，不僅改變了單一的以考核成績來評(píng)定醫(yī)生臨床能力的狀況．更能激發(fā)學(xué)員的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)其臨床科研思維能力和學(xué)術(shù)創(chuàng)新精神。

2.4 建立導(dǎo)師責(zé)任制，對(duì)每個(gè)學(xué)員針對(duì)性的形成性評(píng)價(jià)

本基地從2011年開始實(shí)施住院醫(yī)師責(zé)任導(dǎo)師制度，逐步建立了適合中國國情的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)責(zé)任導(dǎo)師帶教培訓(xùn)方案，采用RBL-三R向?qū)Ｊ剑喊ǖ谝籖基于研究的學(xué)習(xí)(Research-based Learning，簡稱RBL)，第二R基于資源的學(xué)習(xí)(Resource-based Learning，簡稱RBL))，第三R基于獎(jiǎng)勵(lì)的學(xué)習(xí)(Reward-based Learning簡稱RBL)，有機(jī)結(jié)合形成三R向?qū)Ｊ?，以有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的主治及主治以上的醫(yī)師為責(zé)任導(dǎo)師，“一對(duì)一”輔導(dǎo)住培學(xué)員，責(zé)任導(dǎo)師負(fù)責(zé)制為核心，對(duì)學(xué)員縱向全程分階段評(píng)價(jià)，掌握學(xué)員的動(dòng)態(tài)成長過程[11]。在三年規(guī)范化培訓(xùn)過程中，責(zé)任導(dǎo)師也對(duì)學(xué)員進(jìn)行一系列形成性評(píng)價(jià)：第一年輔導(dǎo)并評(píng)價(jià)學(xué)員撰寫讀書報(bào)告；第二年輔導(dǎo)并評(píng)價(jià)學(xué)員撰寫臨床綜述或臨床案例研究；第三年輔導(dǎo)并評(píng)價(jià)學(xué)員撰寫臨床研究論文。同時(shí)責(zé)任導(dǎo)師對(duì)學(xué)員年度評(píng)估中臨床基本技能、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面也進(jìn)行評(píng)價(jià)，是年度考核學(xué)員重要組成部分。

2.5 完善反饋機(jī)制，教學(xué)雙方及時(shí)調(diào)整,促進(jìn)培訓(xùn)效果

反饋是形成性評(píng)價(jià)非常重要的組成部分，也是區(qū)別于終結(jié)性評(píng)估的重要特點(diǎn)。只有通過反饋，才能促進(jìn)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)改進(jìn)，達(dá)到促進(jìn)學(xué)習(xí)的目的，使學(xué)員從被動(dòng)接受評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變成為評(píng)價(jià)的主體和積極參與者。因此建立和完善反饋機(jī)制，是實(shí)現(xiàn)形成性評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。反饋的時(shí)間持續(xù)于整個(gè)培訓(xùn)和考核的各個(gè)階段，形式也多種多樣，包括輪轉(zhuǎn)期間各個(gè)科室給予的書面點(diǎn)評(píng)反饋、出科座談的口頭反饋、輪轉(zhuǎn)中期及年度考核、結(jié)業(yè)反饋。內(nèi)容包含三個(gè)方面，第一方面是在臨床能力(Mini-CEX/DOPS評(píng)價(jià)后)的反饋，第二方面各個(gè)專業(yè)病歷匯報(bào)與病例思維點(diǎn)評(píng)的反饋，第三方面職業(yè)素養(yǎng)的反饋，包括學(xué)員360°反饋，師資360°反饋，使培訓(xùn)學(xué)員從各個(gè)方面及時(shí)了解自己的不足之處，在培訓(xùn)過程中持續(xù)改進(jìn)。同時(shí)形成性評(píng)價(jià)中的反饋也是雙向、指導(dǎo)教師與學(xué)員互動(dòng)反饋，在培訓(xùn)過程中，通過座談、問卷調(diào)查等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)師資的不足，及時(shí)改進(jìn)，同時(shí)也為培訓(xùn)的質(zhì)量控制提供依據(jù)。通過對(duì)本基地2014級(jí)-2016級(jí)培訓(xùn)學(xué)員的結(jié)業(yè)時(shí)問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)形成性評(píng)價(jià)對(duì)培訓(xùn)醫(yī)師臨床思維能力和臨床操作能力都有積極促進(jìn)作用，學(xué)員對(duì)形成性評(píng)價(jià)系統(tǒng)滿意度達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)[12]。

2.6 結(jié)合形成性評(píng)價(jià)結(jié)果，完善激勵(lì)機(jī)制

形成性評(píng)價(jià)的目的是激勵(lì)學(xué)員更好的學(xué)習(xí)，建立和完善激勵(lì)機(jī)制，是使學(xué)員獲得成就感，增強(qiáng)自信心的有效方法。采用積極多樣的激勵(lì)方式，營造良好學(xué)習(xí)氛圍，包括通過臨床學(xué)術(shù)沙龍活動(dòng)評(píng)選優(yōu)秀臨床論文；制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)獎(jiǎng)學(xué)金評(píng)選管理辦法，根據(jù)培訓(xùn)過程中形成性評(píng)價(jià)的結(jié)果評(píng)選優(yōu)秀學(xué)員，發(fā)放獎(jiǎng)學(xué)金；每年將部分優(yōu)秀培訓(xùn)學(xué)員推薦至本基地所屬的醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行在職研究生專項(xiàng)培養(yǎng)，達(dá)到相應(yīng)條件者可申請(qǐng)碩士學(xué)位，實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位(碩士)教育整合，極大地調(diào)動(dòng)培訓(xùn)學(xué)員的主觀能動(dòng)性。

2.7 注重師資培訓(xùn)，力爭(zhēng)評(píng)價(jià)同質(zhì)化

形成性評(píng)價(jià)是滲透到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的整個(gè)過程的各個(gè)階段，需要花費(fèi)培訓(xùn)教師很多時(shí)間和精力，一些新型的、形式多樣的考核方式，是許多教師既往都沒有接觸到的，因此為了對(duì)學(xué)員做出真實(shí)、客觀、發(fā)展性的評(píng)價(jià)，必須加強(qiáng)對(duì)各級(jí)師資的培訓(xùn)與督導(dǎo)，力爭(zhēng)做到評(píng)價(jià)的同質(zhì)化。本基地創(chuàng)建和不斷完善的形成性評(píng)價(jià)臨床師資培訓(xùn)體系，包括基于理論學(xué)習(xí)的形成性評(píng)價(jià)專項(xiàng)培訓(xùn)班，基于實(shí)踐的形成性評(píng)價(jià)工作坊培訓(xùn)班，基于實(shí)訓(xùn)的形成性評(píng)價(jià)骨干師資的評(píng)估培訓(xùn)班等系列活動(dòng)，定期及不定期對(duì)各種形成性評(píng)價(jià)過程進(jìn)行督導(dǎo)，并與所在科室的目標(biāo)管理考核結(jié)合，鞭策和激勵(lì)教師積極學(xué)習(xí)和參與形成性評(píng)價(jià)。

2.8 評(píng)價(jià)過程信息化

形成性評(píng)價(jià)滲透于培訓(xùn)的各個(gè)階段，程序和步驟繁多，隨著逐年培訓(xùn)學(xué)員數(shù)量的增加，既往采用的紙質(zhì)評(píng)價(jià)表大大增加了責(zé)任導(dǎo)師和教學(xué)管理人員的工作量，同時(shí)也給評(píng)價(jià)結(jié)果追溯和分析增加了難度，限制了形成性評(píng)價(jià)的開展和應(yīng)用。自2017年基于形成性評(píng)價(jià)的住院醫(yī)師教育實(shí)踐培訓(xùn)模式，進(jìn)行了信息化系統(tǒng)的建設(shè)，創(chuàng)建《基于形成性評(píng)價(jià)的醫(yī)師教育管理平臺(tái)軟件，簡稱醫(yī)教管理平臺(tái)》(軟著登字第2347000號(hào)，2018SR017905)，我們嘗試?yán)矛F(xiàn)代化的信息工具，開發(fā)APP及相關(guān)程序軟件，在各個(gè)考核甚至培訓(xùn)的過程中實(shí)時(shí)填寫評(píng)價(jià)表，對(duì)于增加形成性評(píng)價(jià)的方便性、真實(shí)性都大有益處，同時(shí)也方便學(xué)員、導(dǎo)師實(shí)時(shí)追蹤評(píng)價(jià)結(jié)果，教學(xué)管理人員整理數(shù)據(jù)，極大地促進(jìn)形成性評(píng)價(jià)的開展。

3 問題及展望

目前規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員來源多樣化，包括應(yīng)屆醫(yī)科院校畢業(yè)本科生學(xué)員、畢業(yè)后在基層醫(yī)院工作數(shù)年的社會(huì)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員、應(yīng)屆醫(yī)科院校畢業(yè)碩士生、博士生學(xué)員，他們?cè)谛纬尚栽u(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)過程中表現(xiàn)各有特色，如何根據(jù)其評(píng)價(jià)結(jié)果的不同，制定個(gè)體化的培訓(xùn)計(jì)劃，以便更好地發(fā)揮優(yōu)勢(shì)和彌補(bǔ)不足，使培訓(xùn)效果達(dá)到最優(yōu)化，最終達(dá)到結(jié)果的同質(zhì)化，因此如何做到同質(zhì)化和個(gè)體化的結(jié)合是有待進(jìn)一步探討和解決的問題。

綜上所述，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院摸索和建立的形成性評(píng)價(jià)系統(tǒng)方法，是學(xué)習(xí)和借鑒國內(nèi)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，具有中國特色、兒科特色的評(píng)價(jià)方法，是以臨床為基礎(chǔ),學(xué)術(shù)為導(dǎo)向,醫(yī)教協(xié)同雙向并軌,教學(xué)醫(yī)院住培基地與非教學(xué)醫(yī)院住培基地實(shí)施同質(zhì)化培訓(xùn),探索創(chuàng)建了基于形成性評(píng)價(jià)的符合中國國情的Mini-CEX為核心評(píng)價(jià)手段，是一個(gè)可復(fù)制的住院醫(yī)師教育實(shí)踐平臺(tái)。該模式具有易操作、可復(fù)制的特點(diǎn)，為了保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)，合理使用，自2017年5月已經(jīng)實(shí)施知識(shí)產(chǎn)權(quán)授權(quán)式全復(fù)制推廣，目前已有四川大學(xué)附屬華西二院、蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院、新疆烏魯木齊兒童醫(yī)院等14家醫(yī)院獲得授權(quán)推廣，協(xié)助各住培基地規(guī)范開展形成性評(píng)價(jià)。多家醫(yī)院使用反饋，該培訓(xùn)模式“拿去就用得上，效果看得見”，是為培養(yǎng)新時(shí)代具有崗位勝任力兒科醫(yī)師的有效評(píng)價(jià)方法，值得推廣應(yīng)用。