運(yùn)動(dòng)康復(fù)聯(lián)合參草通脈復(fù)方治療慢性心力衰竭合并腦梗死急性期的臨床研究

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心腦血管疾病是慢性疾病中發(fā)病率最高，且是導(dǎo)致人類死亡第一的疾病[1]。慢性心力衰竭(CHF)是多種心血管疾病的終末期，其心臟功能與結(jié)構(gòu)的異常改變，導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)下降，形成臨床復(fù)雜綜合征，常合并多種疾病。若合并腦梗死急性期，嚴(yán)重威脅病人生命健康，使用西藥治療要十分慎重[1]。而CHF的五年生存率低于35%，如合并腦血管疾病等急危重癥有近50%的病死率，對(duì)于CHF的基礎(chǔ)疾病治療目前只能通過(guò)藥物改善癥狀，較難提高病人的生活質(zhì)量[2]。而中醫(yī)自古有“血脈理論”“心腦同源”之說(shuō)，具有相同的病理生理基礎(chǔ)，臨床中遵循中藥復(fù)方原理開(kāi)展心腦同治，體現(xiàn)了中藥高效低毒的特點(diǎn)，臨床治療通過(guò)結(jié)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)手段，調(diào)動(dòng)病人自身機(jī)能，以期提高臨床療效。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象 選擇2015年1月—2016年9月在沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院中風(fēng)病五區(qū)治療，且符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的病人60例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照Framingham 的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)(1971年)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》(1995年)進(jìn)行診斷；CHF穩(wěn)定期，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)；年齡35歲～80歲；意識(shí)清晰，無(wú)精神障礙；病人或家屬自愿同意參加本次臨床觀察。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合診斷及心功能標(biāo)準(zhǔn)；2周內(nèi)發(fā)生感染未能控制，6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行介入及手術(shù)治療；進(jìn)行溶栓取栓治療；發(fā)病3次以上，或既往發(fā)病留有肢體后遺癥者；未完成評(píng)估及系統(tǒng)治療，康復(fù)治療缺項(xiàng)大于15%者。

1.4 分組資料 根據(jù)入院先后順序排序，尾數(shù)為單數(shù)者入對(duì)照組，尾數(shù)為0或雙數(shù)者入觀察組，每組30例。統(tǒng)計(jì)兩組病人年齡、心功能分級(jí)、心力衰竭病程、合并情況，通過(guò)檢驗(yàn)，兩組各項(xiàng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

1.5 治療方案 對(duì)照組予氫氯噻嗪片(山西云鵬制藥有限公司，批號(hào)H14020796)25 mg，鹽酸貝那普利片(北京諾華制藥有限公司，批號(hào)H20030514)10 mg，螺內(nèi)酯片(上海衡山藥業(yè)有限公司，批號(hào)H31022888)20 mg，地高辛片(上海信誼藥廠有限公司，批號(hào)H31020678)0.125 mg，每日1次；奧扎格雷鈉氯化鈉注射液(山東華魯制藥有限公司，批號(hào)H20052059)100 mL，丹紅注射液(山東丹紅制藥有限公司，批號(hào)Z20026866)20 mL，胞二磷膽堿注射液(吉林百年漢克制藥有限公司，H22026207)0.5 g，每日1次，注射用藥不超過(guò)14 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上減氫氯噻嗪片及地高辛，改用參草通脈復(fù)方，組方：黃芪30 g，人參15 g，云苓25 g，丹參30 g，葶藶子15 g，紅花10 g，益母草 20 g，三七 5 g。并進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，腦梗死急性期第3天起從床上運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)上下肢30 min～45 min，第5天起進(jìn)行床周圍運(yùn)動(dòng)站立10 min，行走2 min～5 min；第8天站立20 min，行走5 min ～10 min；第12天站立30 min，行走10 min ～15 min；第15天行走距離每次200 m～500 m，根據(jù)心功能情況每3 d～7 d可增加100 m～150 m。3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 利用心力衰竭療效(Lee) 積分、日常生活活動(dòng)能力(Barthel指數(shù)法)評(píng)價(jià)方案，分析每例病人在治療1 d、(30±2)d、(90±3) d時(shí)評(píng)分，并統(tǒng)計(jì)各時(shí)間點(diǎn)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及腦鈉肽(BNP)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 Lee積分、Barthel指數(shù)情況 觀察組與對(duì)照組治療1 d時(shí)Lee積分、Barthel指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。治療(30±2) d時(shí)Lee積分、Barthel指數(shù)比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療(90±3)d時(shí)Lee積分、Barthel指數(shù)比較觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組各觀察時(shí)間點(diǎn)Lee積分、Barthel指數(shù)比較(±s) 分

2.2 心功能、BNP情況(見(jiàn)表3)

表3 兩組各觀察時(shí)間點(diǎn)左室射血分?jǐn)?shù)功能、BNP比較(±s)

3 討 論

3.1 治療現(xiàn)狀與中藥優(yōu)勢(shì) CHF病人隨著年齡增長(zhǎng)及并發(fā)癥的增多，多無(wú)法選擇介入等治療手段，日常治療多以西藥降壓及防治心室重構(gòu)為主。但相關(guān)藥物毒副作用較為明顯，病人依從性持續(xù)降低。如合并腦梗死急性期，腦部供血與血壓的調(diào)節(jié)，液體用量等問(wèn)題使得西藥在使用上頗為小心，且西藥臨床效果也大為受限[3]。而中醫(yī)藥具有毒副作用小的優(yōu)勢(shì)，可通過(guò)口服結(jié)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法治療可減少西藥及靜脈液體使用量。

3.2 中醫(yī)理論概述與中藥復(fù)方的現(xiàn)代藥理研究 中醫(yī)認(rèn)為心腦合病，心為君主之臟，有血肉之心與神明之心兩方面的功能，主管氣血生化與神明出入，中醫(yī)之心具有心腦二者生理功能，在治療上也具有相同的病理生理基礎(chǔ)。故在本次治療中利用參草通脈復(fù)方對(duì)CHF合并腦梗死急性期病人開(kāi)展治療，也是對(duì)心腦合病治療的一種嘗試。通過(guò)臨床觀察本復(fù)方可明顯減少西藥使用量，而左室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)改善明顯，優(yōu)于單純西藥治療組[4-5]。本復(fù)方中黃芪、人參具有補(bǔ)氣益氣之功；紅花活血力強(qiáng)；益母草、三七粉均有活血補(bǔ)血的作用。黃芪甲苷、多糖等具有正性肌力、抗心律失常、擴(kuò)張血管、降低血小板黏附率及降血脂等作用，能夠增強(qiáng)免疫力、抗自由基損害、抗缺氧；人參在具有正性肌力作用的同時(shí)，還能抗疲勞，保護(hù)心肌，具有改善記憶，增加腦血流量和腦代謝的能力，并提高機(jī)體抗損害的能力，對(duì)不良刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)也具有保護(hù)作用。丹參主要成分為丹酚酸B等，其在不增加心肌耗氧量的前提下，具有改善供血供氧、抗凝、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等作用。紅花具有增加冠狀動(dòng)脈血流量及心肌營(yíng)養(yǎng)性血流的作用，從而具有保護(hù)心肌組織的作用；改善腦部缺血引起的腦水腫，并有效保護(hù)腦組織。益母草具有促進(jìn)異丙腎上腺素分泌，改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)，保護(hù)心肌，降低心率，抗凝等作用。葶藶子具有強(qiáng)心，降低心率，增加血液輸出量作用，而其成分中黑芥子甙有減小心臟體積，減輕神經(jīng)性疼痛的作用。三七粉具有擴(kuò)張血管，溶解血栓，改善微循環(huán)，抗氧化，增強(qiáng)免疫力與記憶力的作用[6-10]。

3.3 康復(fù)運(yùn)動(dòng)的意義與介入時(shí)機(jī) 以往對(duì)于腦梗死急性期及CHF的早期，運(yùn)動(dòng)是嚴(yán)格限制，甚至是禁止的。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，逐漸認(rèn)識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練是輔助治療相關(guān)疾病的有效且重要的手段，通過(guò)有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高心肌與全身供氧，有效恢復(fù)心肌功能。運(yùn)動(dòng)療法有助于病人恢復(fù)機(jī)體機(jī)能，提高心肌有效做功，為機(jī)體有效泵血提高了供氧，改善了心臟功能[11]。且對(duì)于腦梗死急性期能夠促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，提高病人生存質(zhì)量。

有針對(duì)性的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)心腦血管疾病均有良好效果，介入的時(shí)間選擇尤為重要。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)CHF合并腦梗死急性期在發(fā)病后36 h內(nèi)仍建議休息，在48 h以后再開(kāi)展康復(fù)運(yùn)動(dòng)，且腦梗死急性期為逐漸進(jìn)展的過(guò)程，可保證病人病情平穩(wěn)過(guò)渡；前期觀察也發(fā)現(xiàn)在36 h內(nèi)開(kāi)展康復(fù)效果不佳，且在24 h內(nèi)開(kāi)展可能起到負(fù)向作用。故建議循序漸進(jìn)開(kāi)展康復(fù)運(yùn)動(dòng)，先以肢體運(yùn)動(dòng)為主，之后輔助以行走訓(xùn)練，兼顧心理干預(yù)[12-14]。

本研究顯示，觀察組與對(duì)照組(90±3)d的Lee積分、Barthel指數(shù)評(píng)分均優(yōu)于(30±2)d；(30±2)d優(yōu)于入院當(dāng)天；而(30±2)d、(90±3)d同期的Lee積分、Barthel指數(shù)評(píng)分觀察組均優(yōu)于對(duì)照組。觀察組與對(duì)照組(90±3)d BNP水平較(30±2)d及入院當(dāng)天改善明顯。特別是Lee積分、Barthel指數(shù)在(30±2)d時(shí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，并在(90±3)d對(duì)觀察組療效評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明觀察組病人自身感受及日常生活能力改善優(yōu)于對(duì)照組。而左室射血分?jǐn)?shù)是評(píng)價(jià)心功能的重要指標(biāo)，在治療期間兩組病人均有改善，而觀察組(90±3)d改善結(jié)果較對(duì)照組更加突出。因此，在(90±3)d的評(píng)價(jià)周期內(nèi)觀察組病人主客觀癥狀改善情況優(yōu)于對(duì)照組。

慢性心力衰竭合并腦梗死急性期嚴(yán)重影響病人生命健康，積極開(kāi)展治療并選擇合適的時(shí)期，循序漸進(jìn)開(kāi)展康復(fù)治療并配合中藥復(fù)方，具有高效低度、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)。