ESRS中低危病人大腦中動脈粥樣硬化斑塊高分辨磁共振成像研究

隨著我國人口老齡化的進程，急性缺血性腦卒中已成為目前第一死因。臨床上常用的ESRS(Essen stroke risk score)及ABCD系列等評分量表來評估急性非心源性缺血性腦卒中風(fēng)險，但仍有被評定為腦卒中低風(fēng)險的病人出現(xiàn)急性腦缺血事件發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，斑塊特征是引起腦卒中的重要因素[1]，目前認為高分辨磁共振成像(HR-MRI)是唯一可以評估活體顱內(nèi)動脈血管壁情況的影像檢查手段[2-3]，其可直觀地顯示動脈粥樣硬化斑塊的分布及成分，進而評估斑塊特征與缺血性腦卒中的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月—2018年1月我院經(jīng)磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)發(fā)現(xiàn)的大腦中動脈M1段中重度狹窄病人53例，經(jīng)Essen卒中風(fēng)險評分為中、低危34例，行常規(guī)頭顱平掃、DWI序列及狹窄段HR-MRI。男26例，女8例，年齡26歲～78歲，其中大腦中動脈粥樣硬化性狹窄均為單側(cè)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRA、CTA、DSA發(fā)現(xiàn)的大腦中動脈M1段局性中重度狹窄(狹窄程度>50%)；超聲檢查頸部動脈無狹窄或輕度狹窄(狹窄率<30%)；具有兩個以上動脈粥樣硬化危險因素；無磁共振檢查禁忌證；HR-MRI圖像清晰，可以進行評估。所有病人均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：如血管炎、動脈夾層等非動脈粥樣硬化性血管異常；中重度心、肝、腎功能不全，不能耐受磁共振檢查；磁共振檢查禁忌證者。

急性腦卒中組定義為MRI檢查前4周內(nèi)病人有局限性神經(jīng)功能缺損癥狀及DWI圖像上狹窄側(cè)大腦中動脈供血區(qū)存在高信號病灶。無急性腦卒中組定義為在狹窄側(cè)大腦中動脈供血區(qū)DWI圖像上未見高信號病灶。

1.2 臨床評估 所研究對象均在MRI檢查前完成ESRS，由經(jīng)過Essen卒中風(fēng)險評分量表(ESRS)培訓(xùn)合格的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在不知病人影像學(xué)資料情況下進行評估。

1.3 檢查方法 使用Philips Achiva 3.0T磁共振掃描儀行頭顱平掃、DWI及高分辨磁共振血管壁成像，采用16通道頭頸部線圈掃描。掃描序列包括：①頭顱MRI平掃T1WI、T2WI、FLAIR及DWI序列；②TOF-MRA用于高分辨率磁共振血管壁成像定位，TR22 ms，TE3.45 ms，層厚0.6 mm，矩陣332×227，視野(FOV) 200 mm×84 mm，層數(shù)140，激勵次數(shù)(NEX)為1；③垂直于血管長軸行狹窄段血管HR-MRI平掃，T1WI：TR1 000 ms，TE9 ms，層厚2 mm，層間距0 mm，矩陣180×144，F(xiàn)OV 80 mm×80 mm，層數(shù)9，NEX為2；T2WI：TR3 000 ms，TE 80 ms，層厚2 mm，層間距0 mm，矩陣180×144，F(xiàn)OV 80 mm×80 mm，層數(shù)9，NEX為1；④垂直及平行于血管長軸行狹窄段血管HR-MRI增強掃描，靜脈注射釓噴酸葡胺注射液0.2 mmol/kg，T1WI：TR 1 000 ms，TE9 ms，層厚2 mm，層間距0 mm，矩陣180×144，F(xiàn)OV 80 mm×80 mm，層數(shù)6，激勵次數(shù)(NEX)為2。

1.4 圖像分析 由兩名具有豐富診斷經(jīng)驗的影像醫(yī)師對大腦中動脈狹窄程度、斑塊分布位置及斑塊信號特點進行分析，并做出一致性診斷。斑塊分布位置分為前壁、后壁、上壁、下壁、環(huán)壁、上前下壁、上前壁、前下壁。狹窄率=(1-最狹窄層面管腔直徑/相鄰參考層面管腔直徑)×100%。相鄰參考層面管腔直徑=相對正常近心端管腔直徑+相對正常遠心端管腔直徑)/2[4]。測量斑塊強化程度：取斑塊軸位最大截面，選擇感興趣區(qū)測量增強前后斑塊的信號強度，同時測量垂體的信號強度(增強前、后)，斑塊強化率=(增強后信號強度-增強前信號強度/增強前信號強度，分別計算斑塊和垂體的信號強度，比較兩者的關(guān)系，以垂體前葉的強化程度為參考，將斑塊的強化度分為明顯強化、輕度強化[5-6]。分析兩組斑塊MRI平掃信號特點及強化程度的差異。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 被ESRS評定為腦卒中低、中風(fēng)險的病人34例，男26例，女8例，年齡26歲～78歲(54歲±12歲)，均為單側(cè)大腦中動脈M1段狹窄。根據(jù)DWI序列狹窄側(cè)大腦中動脈供血區(qū)域是否有高信號存在分為急性腦梗死組(21例)與非急性腦梗死組(13例)。兩組年齡、性別、高血壓發(fā)病率、糖尿病發(fā)病率、吸煙、飲酒、既往腦卒中史、ESRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 斑塊分布特點 大腦中動脈多為偏心性狹窄67.65%(23/34)，其中動脈硬化斑塊多分布于血管前下壁79.13%(17/23)。而比較兩組斑塊分布構(gòu)成差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.603，P>0.05)。詳見表2。

2.3 斑塊信號特點 急性腦梗死組T1WI、T2WI高信號的比例高于非急性梗死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；急性腦梗死組明顯強化比例高于非急性梗死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組狹窄率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表1 急性腦梗死組及非急性腦梗死組臨床資料比較

表2 急性腦梗死組與非急性腦梗死組斑塊分布比較

表3 急性腦梗死組與非急性腦梗死組斑塊易損性及狹窄程度比較

3 典型病例

病例[1] 男68歲，言語不利2周，加重1 d，高血壓，DWI序列腦實質(zhì)內(nèi)未見異常高信號； 1A MRA示右側(cè)大腦中動脈M1段局限性狹窄；1B狹窄段高分辨MRI掃描T2WI可見大腦中動脈局限性偏心性狹窄，前下壁血管壁增厚，呈高T2信號；1C狹窄段高分辨MRI掃描T1WI，管壁增厚，呈高T1信號；1D狹窄段高分辨MRI掃描T1WI增強掃描，管壁增厚，呈輕度強化。詳見圖1。

病例[2] 男 43歲，言語不利、右側(cè)肢體活動不利3 d，高血壓、吸煙、飲酒。2A MRA示左側(cè)大腦中動脈M1段局限性狹窄；2B DWI序列示左側(cè)側(cè)腦室旁大面積急性期腦梗死；2C示狹窄段高分辨MRI掃描T2WI可見管壁環(huán)形增厚，呈高T2信號；2D 狹窄段高分辨MRI掃描T1WI，管壁增厚，呈等T1信號；2E 狹窄段高分辨MRI掃描T1WI增強掃描，管壁明顯強化，以上前下壁為著。詳見圖2。

4 討 論

顱內(nèi)動脈粥樣硬化疾病是我國缺血性腦卒中的主要病因，可累及顱內(nèi)所有的血管，以大腦中動脈最易受累[7]。ESRS及ABCD系列等評分量表來評估急性非心源性缺血性腦卒中風(fēng)險，但仍有被評定為腦卒中低風(fēng)險的病人，出現(xiàn)急性腦缺血事件。傳統(tǒng)的影像檢查方法(MRA、CTA、DSA等)著重評價血管腔狹窄程度，而對于血管狹窄原因，血管壁情況往往提供信息甚少。HR-MRI不僅可用于評價管腔狹窄程度，而且還能顯示管腔內(nèi)動脈硬化斑塊的某些細節(jié)[8-9]

本研究發(fā)現(xiàn)大腦中動脈多為偏心性狹窄67.65%(23/34)，其中斑塊多位于大腦中動脈前下壁79.13%(17/23)。動脈粥樣硬化的誘因主要為高血壓、高血脂等導(dǎo)致的血流動力學(xué)異常引起動脈內(nèi)膜的損傷、脂質(zhì)及復(fù)合糖類積聚、出血或血栓形成，進而纖維增生或鈣質(zhì)沉積，最終引起動脈管壁增厚變硬、血管腔狹窄。而承受血流側(cè)壓力最大的顱內(nèi)動脈的前壁則成為粥樣硬化斑塊的好發(fā)部位，所以大腦中動脈斑塊多位于相應(yīng)血管的前壁[10]。

HR-MRI分析斑塊信號特點即是對斑塊穩(wěn)定性的評價。本研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死組動脈粥樣硬化斑塊多表現(xiàn)為T1WI及T2WI高信號，T1WI增強成呈明顯強化。Swartz 等[11]研究發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊常見明顯強化，表明斑塊內(nèi)含有炎癥或新生血管形成[12]或纖維帽破潰血管腔內(nèi)的對比劑經(jīng)由破裂處直接滲入斑塊內(nèi)[13]。HR-MRI動脈管壁成像檢測出病人動脈粥樣硬化性斑塊不穩(wěn)定，引起腦卒中的原因認為病灶處或下游動脈栓塞。相反，若檢測斑塊是穩(wěn)定的，那么通常是其引起血管狹窄，從而導(dǎo)致低灌注而引起卒中，這在二級預(yù)防中起到非常重要的作用。

圖1 典型病例[1]影像資料

圖2 典型病例[2]影像資料

本研究存在一些不足之處：首先，病例樣本量較少，仍需大樣本資料進行驗證；其次，研究中很難得到動脈粥樣硬化斑塊的病理特征；第三，本研究為回顧性質(zhì)，缺乏前瞻性研究進一步證實相關(guān)觀點。

臨床上使用的ESRS評分量表單純重視血管病危險因素，忽略了血管本身特點重要性，不能客觀評價缺血性腦卒中發(fā)生的危險度。3.0T HR-MRI血管壁成像能夠客觀地評價顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊的位置分布及斑塊穩(wěn)定性，是缺血性腦卒中危險度分層重要的補充信息。