臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中引入醫(yī)學(xué)人類學(xué)觀點(diǎn)的思考*

侯 佳，王 煜，俞思喆，經(jīng) 里，郭 卉

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，陜西 西安 710061，609458765@qq.com)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會”醫(yī)學(xué)模式，如今惡性腫瘤的發(fā)病率日益提高，已經(jīng)成為了嚴(yán)重威脅人類生命健康的常見疾病。腫瘤學(xué)的特殊性與復(fù)雜性對醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變有著更加迫切的需求。

1 醫(yī)學(xué)人類學(xué)在腫瘤診治領(lǐng)域的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)人類學(xué)是采用人類學(xué)的理論、視角與方法，對健康、疾病與治療的相關(guān)認(rèn)知與行為進(jìn)行研究的科學(xué)，它還包括將人類學(xué)知識用于解決健康、疾病與衛(wèi)生保健相關(guān)的應(yīng)用性工作[1]。醫(yī)學(xué)人類學(xué)起源于20世紀(jì)40年代[2]，經(jīng)過多年的變革與發(fā)展形成四個(gè)理論學(xué)派，即生物理論學(xué)派、文化理論學(xué)派、生物文化理論學(xué)派和批判學(xué)派[3]。這四大理論學(xué)派分別側(cè)重于生物、文化、生態(tài)、政治經(jīng)濟(jì)、哲學(xué)等角度，各有自己的優(yōu)缺點(diǎn)，解決不同的醫(yī)學(xué)人類學(xué)課題也需要選擇特定的理論，根據(jù)具體情況具體分析。盡管醫(yī)學(xué)人類學(xué)在演變中分支成許多理論體系，其理論視角可以概括為生物文化視角與社會文化視角兩大方面，而對后者的研究構(gòu)成了醫(yī)學(xué)人類學(xué)的主體[1]。醫(yī)學(xué)人類學(xué)的社會文化視角主要關(guān)注心理社會文化因素與疾病之間的聯(lián)系。作為一門應(yīng)用性科學(xué)，醫(yī)學(xué)人類學(xué)的應(yīng)用性具體表現(xiàn)在參與公共衛(wèi)生的防治、配合臨床實(shí)踐與對民族醫(yī)學(xué)資料進(jìn)行整理和分析三個(gè)方面，并且能夠?yàn)槟壳澳[瘤學(xué)領(lǐng)域所面臨的問題發(fā)揮獨(dú)特的作用。醫(yī)學(xué)人類學(xué)借助于人類學(xué)的基本理論方法，能夠?yàn)獒t(yī)學(xué)人文的培養(yǎng)提供自己的力量[4]。

20世紀(jì)70年代末，美國斯隆凱瑟琳癌癥中心的Jimmie C．Holland教授首先將人類心理反應(yīng)與腫瘤學(xué)相結(jié)合，創(chuàng)立了心理社會腫瘤學(xué)(Psycho-Oncology)，該學(xué)科致力于研究心理社會行為因素在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中所起的作用，同時(shí)研究癌癥患者及其家庭因?yàn)榘┌Y這種疾病所遭受的心理痛苦及其應(yīng)對方法和干預(yù)措施。其他西方國家對該領(lǐng)域的研究也始于20世紀(jì)70年代。國際心理社會腫瘤學(xué)會(International Psycho-Oncology Society，IPOS)成立于1984年，該機(jī)構(gòu)通過對專業(yè)人才的培養(yǎng)以及對多學(xué)科之間的協(xié)作研究，將心理社會文化因素與腫瘤患者的臨床診療融合起來，為全球受惡性腫瘤影響的患者提供更好的人文關(guān)懷[5]?，F(xiàn)如今，發(fā)達(dá)國家對心理社會文化因素與惡性腫瘤之間的關(guān)系已經(jīng)有了深刻的認(rèn)識和理解，人文關(guān)懷被放到與臨床診療同等重要的位置，醫(yī)學(xué)院校也已形成了完善的心理社會腫瘤學(xué)教學(xué)體系。

2 在腫瘤學(xué)教學(xué)中引入醫(yī)學(xué)人類學(xué)觀點(diǎn)的意義

研究顯示，心理社會文化因素在惡性腫瘤發(fā)病過程及預(yù)后中發(fā)揮著重要作用，在臨床診療活動中不重視人文關(guān)懷，不利于腫瘤患者的治療效果與生活質(zhì)量的提高。黃麗等[6]的研究表明，負(fù)性心理與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，抑郁情緒能夠?qū)е聬盒阅[瘤患者死亡率的增加。此外，家庭外援因素也與腫瘤患者的心身癥狀有著緊密的聯(lián)系。研究顯示，家庭外援支持越多，患者的心身癥狀越輕，相反地，家庭外援支持越少，患者的心身癥狀也就越重。另外，梁木子[7]對有關(guān)心理干預(yù)影響惡性腫瘤患者生存質(zhì)量以及情緒困擾的中英文文獻(xiàn)所做的綜述也表明，長期心理干預(yù)有助于提高患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量。由此可見，惡性腫瘤的發(fā)病及預(yù)后不僅取決于理化與生物因素，更與患者的心理狀態(tài)、家庭、社會環(huán)境、文化特征等密切相關(guān)。

除了腫瘤患者自身的社會、心理、文化因素在定義疾病、制定和實(shí)施治療方式等方面起到關(guān)鍵作用，腫瘤科醫(yī)生自己也在醫(yī)學(xué)文化的塑造下改變著看待世界的方式，因此對自我文化的反思，以及認(rèn)識到這種文化對患者有什么影響也至關(guān)重要。醫(yī)學(xué)人類學(xué)幫助醫(yī)學(xué)生加深理解對醫(yī)生和患者兩個(gè)角色，可以使其清楚地意識到自己生物醫(yī)學(xué)文化的背景，將生物和文化統(tǒng)一起來，為將來的臨床實(shí)踐注入更有效的人文精神[8]。因此，加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)教育、提高文化能力、增強(qiáng)人文精神及自我反思意識將能夠極大地改善我國腫瘤臨床實(shí)踐效果。

3 我國的腫瘤學(xué)教學(xué)缺乏醫(yī)學(xué)人類學(xué)觀點(diǎn)的現(xiàn)狀

我國腫瘤學(xué)教學(xué)中普遍缺乏醫(yī)學(xué)人類學(xué)觀點(diǎn)，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校疏于對醫(yī)學(xué)生的人文教育，對人文課程的設(shè)置并也不盡合理。首先，大部分人文課程基本以選修課與公共課為主，且在所有醫(yī)學(xué)課程中所占的比重偏低，而且尚未建成完善的人文素質(zhì)教育課程體系，部分教學(xué)內(nèi)容存在重復(fù)，且人文課程與腫瘤學(xué)專業(yè)課程之間也缺乏有機(jī)聯(lián)系。其次，我國人文課程的教學(xué)形式均為教師課堂講授，缺乏學(xué)生互動討論與實(shí)踐環(huán)節(jié)，很難調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性與積極性。在考核方面，醫(yī)學(xué)人文課程一般采用開卷考試、寫作業(yè)、寫論文等方式，缺乏嚴(yán)格的考核機(jī)制，難以引起學(xué)生足夠的重視，教學(xué)質(zhì)量難以保證。另外，教學(xué)的內(nèi)容也多以理論知識為主，嚴(yán)重缺乏臨床實(shí)踐。結(jié)果醫(yī)學(xué)生們接受到的都是一些教條的人文醫(yī)學(xué)的概念，真正領(lǐng)悟到并能運(yùn)用到實(shí)踐中的人文理念少之又少，導(dǎo)致教學(xué)效果十分不佳[9]。并且，我國醫(yī)學(xué)院校的人文教育普遍缺乏邏輯上的續(xù)慣性、系統(tǒng)性以及實(shí)用性。與國際上的醫(yī)學(xué)人文教育不同，我國的人文課程往往開設(shè)在醫(yī)學(xué)生們進(jìn)入臨床實(shí)踐之前，而進(jìn)入臨床之后則無法繼續(xù)跟進(jìn)[10]。人文素質(zhì)教育與臨床實(shí)踐之間缺乏有機(jī)統(tǒng)一，不利于醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐過程中形成良好的職業(yè)道德素質(zhì)。因此，迫切需要在腫瘤學(xué)教學(xué)中引入醫(yī)學(xué)人類學(xué)觀點(diǎn)，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生診療技能的同時(shí)，提高人文關(guān)懷的實(shí)踐能力。

4 在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中引入醫(yī)學(xué)人類學(xué)觀點(diǎn)的策略

將醫(yī)學(xué)人類學(xué)觀點(diǎn)納入腫瘤學(xué)教學(xué)之中，并使其對臨床實(shí)踐模式進(jìn)行引導(dǎo)，需要對我國傳統(tǒng)的教學(xué)理念作出較大的修訂，這無疑是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)。

4.1 在理論教學(xué)階段引入醫(yī)學(xué)人類學(xué)知識

首先，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)加大人文課程的比重，將其設(shè)置為必修課程。以美國為代表的北美洲國家醫(yī)學(xué)院校十分注重醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的教育，形成了較為完整的人文醫(yī)學(xué)教學(xué)體系，其相關(guān)課程主要有醫(yī)學(xué)史、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)法學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)以及醫(yī)學(xué)社會學(xué)等。醫(yī)學(xué)人文課程占總學(xué)時(shí)的比重達(dá)到了四分之一[11]。我們也應(yīng)借鑒國外的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，制定適合我國醫(yī)學(xué)院校的人文醫(yī)學(xué)教學(xué)體系，以加大對醫(yī)學(xué)生人文理念的培養(yǎng)，教學(xué)體系中涵蓋的課程應(yīng)有：醫(yī)學(xué)史與醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)學(xué)文化學(xué)與醫(yī)學(xué)社會學(xué)以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。

第二，人文課程的設(shè)置要層層遞進(jìn)，從人文學(xué)科的基礎(chǔ)知識，到人文理念在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用都要納入到課程中去。除此之外，從基礎(chǔ)教育階段到臨床實(shí)踐階段，都應(yīng)該關(guān)注醫(yī)學(xué)生的人文教育。譬如美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院開設(shè)的“醫(yī)生-患者關(guān)系”課程第一學(xué)年主要探討醫(yī)患關(guān)系的社會、倫理和心理問題，第二學(xué)年主要討論精通醫(yī)術(shù)、患者溝通，第三、四學(xué)年則由臨床各科醫(yī)生結(jié)合實(shí)踐，組織學(xué)生進(jìn)行深入的探討。我們可以采取階梯漸進(jìn)方式，由淺入深，將人文教育貫穿醫(yī)學(xué)生入學(xué)到畢業(yè)的全過程。低年級學(xué)生早期接觸患者，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感和責(zé)任感；二、三年級學(xué)生參加社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐，考察社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和進(jìn)行健康調(diào)查，提高社會責(zé)任感；高年級學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，在臨床實(shí)踐中把理論和實(shí)踐聯(lián)系起來，努力提高自身的職業(yè)道德素質(zhì)和整體素質(zhì)。不同年級學(xué)生的人文素質(zhì)教育應(yīng)有不同的側(cè)重點(diǎn)，使之與專業(yè)教學(xué)內(nèi)容相統(tǒng)一。

第三，人文課程的教學(xué)形式可以借鑒西方的模式，美國醫(yī)學(xué)院校注重理論與實(shí)踐的密切聯(lián)系。各院校在長期的教學(xué)實(shí)踐中形成了一系列講座，以專題討論的形式進(jìn)行。醫(yī)學(xué)人文課程強(qiáng)調(diào)跨學(xué)科性，要求學(xué)生綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識和人文知識分析探討每一門課程的論題。我們在教授過程中，應(yīng)多設(shè)立案例分析、小組討論等環(huán)節(jié)，改變傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)，嘗試不同的教學(xué)方法，培養(yǎng)學(xué)生將人文理念和臨床實(shí)踐相結(jié)合的能力。

4.2 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生以醫(yī)學(xué)人類學(xué)的社會文化視角進(jìn)行腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐

與其他醫(yī)學(xué)學(xué)科相比，腫瘤學(xué)具有特殊性與復(fù)雜性，尤其惡性腫瘤是一類治愈率低、死亡率高的特殊疾病。盡管目前的診療技術(shù)在不斷進(jìn)步，但是它們在延長患者生命的同時(shí)，也給患者帶來了很多痛苦。將延長生命作為治療過程的唯一目標(biāo)過于狹窄，作為人類學(xué)化的腫瘤學(xué)，不僅僅以延長生命為目的，還應(yīng)為減輕患者的痛苦、改善患者的生活質(zhì)量而努力。因此，臨床腫瘤學(xué)的服務(wù)目標(biāo)應(yīng)當(dāng)被重新定位，以盡量全面滿足患者對生命健康與生活質(zhì)量的需求。

首先，對于惡性腫瘤患者，我們應(yīng)全面轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的治療觀念，在過去的治療中，腫瘤的治療著眼點(diǎn)在于病變而不是機(jī)體整體承受力，因而在清除病變的同時(shí)，也給機(jī)體帶來了嚴(yán)重的損傷，使患者的身體機(jī)能更加衰弱。為了盡可能地減少治療對機(jī)體的損傷，臨床實(shí)踐過程中應(yīng)把整體治療、對癥治療、清除局部病變、個(gè)體化治療統(tǒng)一起來，采用多學(xué)科協(xié)作診療(Multi-disciplinary Treatment，MDT)模式，將腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科、病理科、醫(yī)學(xué)影像心理科等多個(gè)相關(guān)科室的醫(yī)生組成小組，以小組討論的形式綜合分析腫瘤患者的整體狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、轉(zhuǎn)移程度，各專業(yè)醫(yī)生與醫(yī)學(xué)生都發(fā)表自己的看法，制定最合理的診療計(jì)劃，以改善患者的預(yù)后，提升患者的生活質(zhì)量[12]。

第二，惡性腫瘤患者往往對心理上的安慰與支持有迫切的需要，然而我國當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)對患者的人文關(guān)懷仍較為缺乏。長期以來，大部分的注意力被放在了治療而不是照料上，但是有些患者更需要的恰恰是照料而不是治療，由于惡性腫瘤治療的復(fù)雜性與非靶向性，心理支持與照料對這些患者更有意義。我們應(yīng)在臨床實(shí)踐中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生針對腫瘤患者的負(fù)性心理，以耐心、熱情的態(tài)度與精湛熟練的醫(yī)療質(zhì)量使患者獲得信任與安全感，建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，還應(yīng)以科學(xué)負(fù)責(zé)的態(tài)度耐心、詳細(xì)解答患者提出的疑問，針對不同的負(fù)性情緒進(jìn)行心理干預(yù)及認(rèn)知治療，幫助病人建立健康合理的信念，逐漸接受其身患癌癥這一現(xiàn)實(shí)，并積極配合治療[13]。

第三，惡性腫瘤的預(yù)后不僅僅取決于醫(yī)學(xué)診療的干預(yù)，而是與患者的心理狀態(tài)、家庭、社會環(huán)境、文化特征等密切相關(guān)。腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)生們需要明白，患者的社會文化背景會極大地影響他們對腫瘤的看法，不同社會文化背景下的人們有著不同的價(jià)值觀，而人們的價(jià)值觀會影響他們對待疾病的態(tài)度。與此同時(shí)，患者的心理狀態(tài)、家庭支持、社會文化環(huán)境等都會強(qiáng)有力地影響到治療過程以及最終的結(jié)果。醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐過程中，不僅要從專業(yè)角度上對患者進(jìn)行診治，還應(yīng)當(dāng)了解疾病對患者精神狀況、睡眠和生活質(zhì)量的影響，了解患者及其親屬對疾病的認(rèn)知和治療的預(yù)期目標(biāo)，了解其性格特點(diǎn)、家庭、經(jīng)濟(jì)狀況等多方面情況，綜合考慮實(shí)際情況，與患者及其親屬充分溝通，制定最適當(dāng)?shù)脑\療方案，以達(dá)到最佳的療效。為了實(shí)現(xiàn)人類學(xué)化的腫瘤學(xué)，醫(yī)生要做的不只是貢獻(xiàn)專業(yè)知識和技術(shù)，在努力進(jìn)行健康教育的同時(shí)，也應(yīng)積極理解患者的價(jià)值觀和處境[14]。

最后，作為腫瘤科醫(yī)生，工作中會接觸到許多的壓力、風(fēng)險(xiǎn)和病痛，這對醫(yī)生自己和他人都可能產(chǎn)生不良影響。因此，醫(yī)生們應(yīng)學(xué)會自己照顧自己、彼此互助，共同抵御工作帶來的壓力和焦慮，努力理解患者社會文化環(huán)境的差異，人類學(xué)化的腫瘤學(xué)實(shí)踐方式將會大大改善我國臨床腫瘤學(xué)的現(xiàn)狀。

5 結(jié)語

現(xiàn)如今，隨著傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，腫瘤學(xué)的特殊性和復(fù)雜性更要求我們不能只局限于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下的教學(xué)方法，而應(yīng)加大對心理社會文化因素的關(guān)注。把醫(yī)學(xué)人類學(xué)的觀點(diǎn)引入到腫瘤學(xué)教學(xué)實(shí)踐過程中去，注重醫(yī)學(xué)生人文理念的樹立與人文素質(zhì)的培養(yǎng)、增加臨床實(shí)踐中對病人的人文關(guān)懷與心理支持，將能極大地改善醫(yī)患關(guān)系，并對改善臨床中腫瘤患者的治療效果與提高生活質(zhì)量有很大的意義。