整合模式下人文關懷對重癥患者及家屬干預的影響研究*

于普光，張 芬，許延龍，張佳慧，馬 霞，馬曉薇

(1 寧夏醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，寧夏 銀川 750004，13259583065@163.com； 2 寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院重癥醫(yī)學科，寧夏 銀川 750004)

關懷，即關心，含有幫助、愛護、照顧的意思；人文關懷，即人性化的幫助與愛護。運用于醫(yī)療服務中，人文關懷便指醫(yī)務人員對患者的關心和愛護?！叭宋年P懷”來歷已久，被后人尊稱為“藥王”的唐代醫(yī)藥學家孫思邈在《大醫(yī)精誠》中就寫道：“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”；西方醫(yī)學之父希波克拉底在《希波克拉底誓言》中也指出：“吾將竭盡吾之能力與智慧，以己之才幫助病患；戒用醫(yī)術對任何人等以毒害與妄為。吾將以純潔與神圣為懷，終生不渝。無論何時登堂入室，吾都將以患者安危為念，遠避不善之舉。”可見，自從有了醫(yī)學，人文關懷就相伴而生。人文關懷崇尚和尊重人的生命、尊嚴、價值、情感和自由的精神，它與關注人的全面發(fā)展、生存狀態(tài)及幸福感相關聯(lián)。隨著人文理念的逐漸普及，各行各業(yè)都將人文關懷中“以人為本”的價值理念作為其發(fā)展的出發(fā)點和歸宿，如何更好地將人文關懷與臨床治療緊密結(jié)合成為亟待解決的問題。

目前，我國各大醫(yī)院的人文關懷模式大都借鑒國外的做法和醫(yī)院內(nèi)部的一些規(guī)定，缺乏個性化；且目前的人文關懷模式只是從環(huán)境、心理等方面進行簡單的干預，相對單一，缺乏整體性，因此探索一個適合我國本土的人文關懷模式顯得尤為重要。本研究旨在結(jié)合重癥患者的實際背景，依據(jù)個人需求實施個性化的整合模式的人文關懷，以期為我國人文關懷事業(yè)和醫(yī)務工作者提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究是在寧夏醫(yī)科大學倫理審查委員會授權(quán)下進行的。選取自2017年3月至2018年1月寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院ICU收治的重癥患者80例。納入標準：①經(jīng)臨床醫(yī)生評定確診的危重患者，APACHE評分>15分；②患者及家屬能夠較準確地回答問題，可以進行干預措施；③年齡>18歲；④取得患者的知情同意，自愿參加本次調(diào)查。排除標準：①嚴重傳染性疾病患者以及老年癡呆等意識障礙的患者；②不能滿足入組條件，特別是患者自身不了解病情或家屬要求保密治療的患者；③臨時退出參與的患者。

1.2 一般資料

80例重癥患者，其中對照組患者40例，男17例，女23例，年齡23～79歲，平均(52.5±2.5)歲；文化水平：初中及以下28例，高中11例，大專及以上1例；家庭經(jīng)濟狀況：<3000元/月者19例，3000～5000元/月者14例，≥5000元/月者7例；其中腦梗死者23例，重癥肺炎者12例，腦出血者2例，急性心梗者2例，嚴重外傷者1例；

干預組患者40例，男19例，女21例，年齡31～76歲，平均(56.5±2.5)歲；文化水平：初中及以下24例，高中13例，大專及以上3例；家庭經(jīng)濟狀況：<3000元/月者11例，3000～5000元/月者21例，≥5000元/月者8例；其中肺栓塞者14例，COPD急性加重期者12例，腦梗死者7例，大量胸腔積液者5例，肺炎者2例。兩組患者病情、年齡、性別等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法

本研究主要采取座談及問卷的方式，問卷主要分為兩部分：第一部分為一般情況，如年齡、性別、民族、學歷以及與醫(yī)務人員發(fā)生糾紛次數(shù)等基本情況，共11項；第二部分為滿意度、焦慮、抑郁、死亡態(tài)度的調(diào)查，其中滿意度調(diào)查結(jié)合護理關懷行為量表(CBC)和患者關懷感知問卷(CPCS)[1]所編制的ICU患者滿意度調(diào)查表，分ICU環(huán)境、醫(yī)護人員服務態(tài)度、基礎護理、信任程度四個方面，評分分為三個等級:不滿意(1～2分)、基本滿意(3～5分)、滿意(6～7分)，此量表得分越高，表明滿意度越高；焦慮和抑郁測評分別采用Zung編制的焦慮測評量表(SAS)和抑郁測評量表(SDS)[2]；死亡態(tài)度采用中文版死亡態(tài)度描繪量表，包括死亡恐懼、死亡逃避、中性接受、趨近接受、逃離接受5個維度共32項條目，其中1、2、3、4、5分別代表“非常不同意”“不同意”“中立”“同意”“非常同意”，得分越高則說明其態(tài)度約趨向此維度[3]。

具體措施：給予對照組患者常規(guī)護理方式，干預組患者在常規(guī)護理的基礎上按照患者的自身特點制定個性化的護理，主要包括：

1.3.1 環(huán)境關懷

努力營造一個舒適的環(huán)境，促進患者的舒適感。如：減少醫(yī)務人員頻繁走動，交談時聲音盡可能放低，避免大聲喧嘩、嬉戲打鬧；將ICU儀器設備報警音關閉到最小，不用的機器及時關閉；在晴朗的天氣將患者的床位面向窗戶；在患者能看到的地方張貼患者喜歡的宣傳畫。

1.3.2 生理關懷

如：定時為患者翻身擦背，減輕患者的不適感；及時評估患者情緒，采取相應措施舒緩情緒；適當鎮(zhèn)靜，減輕焦慮；注意維護患者的自尊心，在換藥或進行其他操作時，先向患者說明情況，并拉上床簾，注意保護患者隱私；根據(jù)患者的疼痛程度，適當進行積極止痛；關注患者的營養(yǎng)情況，及時給予營養(yǎng)支持；協(xié)助患者采取舒適臥位，盡早進行關節(jié)鍛煉；在對其他患者搶救時，應用床簾將患者隔開，以免對患者產(chǎn)生不利影響。

1.3.3 社會關懷

包括親情關懷和信仰關懷。親情關懷：結(jié)合患者的需求，適當增加家屬的探視次數(shù)和時間；找患者平時最親近的朋友，讓他們多看望患者，鼓勵患者。信仰關懷：對于不同信仰背景的患者及其家屬，結(jié)合相應的文化信仰進行干預。如：醫(yī)務人員應該簡單的了解患者的信仰，尊重不同患者的信仰；對于有信仰的患者，可以根據(jù)需求將象征性的物件擺放在床頭；如果患者需要，可以請相關的學者與其交流溝通。

1.3.4 心理關懷

由經(jīng)過培訓的課題組成員和團隊內(nèi)部心理咨詢師與患者進行交流溝通，包括：通過言語引導鼓勵他們訴說，傾聽并適當解決患者的問題；建立信任關系，了解患者內(nèi)心想法和需求，針對性地進行心理疏導，減輕焦慮和抑郁感；多向患者解釋“為什么”，減少患者的疑慮，以求內(nèi)心的寧靜；時常鼓勵患者正視疾病,培養(yǎng)穩(wěn)定的情緒，樹立康復信心；根據(jù)患者的心理特點，有針對性地與患者進行溝通交流，進行“拇指安慰”，如“你真棒”“你真堅強”等；對于有特殊心理疾患的患者或家屬，由課題組的心理咨詢師對其進行單獨心理疏導。

1.3.5 人文教育關懷

如：向患者及家屬發(fā)放本課題組編制的《人文關懷教育手冊》和購買的人文關懷書籍；由經(jīng)培訓的課題組成員對患者及其家屬進行人文關懷講解；向患者及其家屬進行死亡專題講解，幫助其充分理解生命的真諦和對死亡的正確認識，減少患者對死亡的恐懼感。

1.4 觀察指標

采用患者滿意度表評定兩組患者的滿意度；采用焦慮自評量表 (SAS)、抑郁自評量表 (SDS)評定兩組患者的情緒變化；用死亡態(tài)度量表評定兩組患者對死亡的態(tài)度；對比兩組患者紛爭發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 患者滿意度

采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)法，從“ICU環(huán)境、醫(yī)護人員服務態(tài)度、基礎護理、信任程度”四個方面和“不滿意(1～2分)、基本滿意(3～5分)、滿意(6～7分)”三個等級計算患者滿意度，得分越高，表明滿意度越高。詳見表1。

表1 兩組患者滿意度測評結(jié)果[分，M(Q)]

2.2 兩組患者面對死亡的態(tài)度

統(tǒng)計兩組患者死亡態(tài)度評分，與對照組相比，干預組患者在“自然接受”和“趨近接受”方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者死亡態(tài)度評分比較

2.3 兩組患者抑郁和焦慮評分比較

干預組患者的焦慮和抑郁評分低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者抑郁和焦慮評分比較

2.4 兩組患者與醫(yī)務人員紛爭發(fā)生率

干預組患者與醫(yī)務人員的糾紛發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者與醫(yī)務人員糾紛發(fā)生率比較

3 討論

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的根本，患者滿意度是各個醫(yī)院衡量醫(yī)療服務水平的一個重要指標。DW Frost[4]和JG Baggs[5]的研究表明，危重患者的人文關懷需求是多樣化的，因此不能按照一個統(tǒng)一的標準去對待所有患者，這也正符合我們此項研究。DK Fontaine[6]的研究證實，住院環(huán)境對人文關懷至關重要，噪聲大小、燈光強弱、顏色、視圖、溫度和舒適度是實施人文關懷的最大挑戰(zhàn)。在本研究中，我們將目前現(xiàn)有的人文關懷進行整合，根據(jù)患者不同的心理、生理、社會背景，采取個性化的人文關懷進行干預。結(jié)果顯示，干預組患者的滿意度均高于對照組，這與PD Cleary[7]的“個性化”治療護理能使患者滿意度大幅提高的研究結(jié)果相一致，雖然這種“高于”的效果不是很明顯，可能與樣本量不夠大有關?；颊邼M意是進行治療的前提，只有這樣，患者才能更好地配合治療。

死亡是每個人終將面對的人生課題。A Garland[8]醫(yī)生曾指出，在對一些危重患者的治療中，應該結(jié)合患者的病情及家庭背景全方位考慮，避免盲目的過度搶救。在本課題中，我們對患者及其家屬進行死亡教育，讓他們了解生和死的真正意義，進而知道如何正確地面對“死亡”這個最終的歸宿。結(jié)果顯示，接受死亡教育的患者和家屬，他們對待死亡時自然接受和趨近接受優(yōu)于對照組(P<0.05)，其中死亡恐懼和死亡逃避沒有明顯改善，這可能與患者根深蒂固的生活背景、家庭背景、文化背景有關。除了死亡教育，我們還將信仰干預納入人文關懷的范疇。對有信仰的患者，結(jié)合他們的信仰需求，對其進行心理支持。HH Bülow[9]的研究顯示，信仰影響重癥患者的臨終決策，這些有信仰的患者，也更容易接受死亡的事實。研究還發(fā)現(xiàn)，有的患者能夠坦然面對和接受死亡，而家屬卻不愿意放棄，即使他們也知道治愈無望；有的家屬考慮到患者年數(shù)已高，想放棄治療，但患者還不想放棄，因此矛盾重重。這可能與患者及其家屬的受教育程度、文化背景、經(jīng)濟狀況有關，還需進一步研究。所以，對重癥患者及家屬進行死亡教育，有助于他們在臨終時作出更好的決策。

良好的醫(yī)患關系是治療的基礎。韓鵬[10]等對國內(nèi)外人文關懷與醫(yī)患關系相關問題研究發(fā)現(xiàn)，溝通不暢是引起醫(yī)患糾紛的首要原因，Azoulay[11]的研究也證實了這一點。在本研究中，我們著重對干預組患者的溝通交流，及時解決他們的問題，對他們提出的疑惑給予細致耐心地解答。結(jié)果顯示，干預組患者的滿意度均高于對照組，發(fā)生糾紛的次數(shù)也相對減少。

患者也是一個有尊嚴、有情感、有思想的鮮活個體，面對疾病，他們的心理精神需求比普通人更多。不良的心理情緒對患者康復會產(chǎn)生消極影響[12]。對于重癥患者，他們病情重，承受的痛苦大，更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒；且在ICU封閉的環(huán)境中，缺少家人的陪伴，更容易產(chǎn)生孤獨感。這些不良情緒，容易導致患者產(chǎn)生抵觸情緒，不配合醫(yī)務人員，甚至放棄治療，同時患者的這種情緒，也會對醫(yī)生的治療方案和臨床決策造成很大影響[13]。經(jīng)過課題組心理咨詢師的積極疏導，干預組患者的焦慮、抑郁評分均比對照組低，有各別患者表示，正是心理咨詢師的鼓勵，讓他們重新對疾病有了信心。有了良好的心態(tài)和愉悅的心情，患者對疼痛的耐受力也有明顯改善。

“偶爾去治愈，常常去幫助，總是去安慰?！贬t(yī)學只有在人文精神的指引下，才能夠擺脫技術主義的桎梏，肩負起生命終極關懷使命，追尋醫(yī)學人文價值，回歸醫(yī)學人文本質(zhì)。對于重癥患者，人文關懷對他們的康復能起到有效的促進作用；對于治愈無望的患者，人文關懷也能讓他們在生命最后的時光里，有尊嚴地走完生命的最后旅程。