耳穴療法治療視力不良在學(xué)齡兒童中的應(yīng)用效果與評(píng)價(jià)

李瑋，諸佳麗，程春燕，陶惠紅

本研究?jī)r(jià)值：

本研究旨在論證臨床療效確切的中醫(yī)預(yù)防保健項(xiàng)目在社區(qū)執(zhí)行時(shí)，可能遇到的問(wèn)題以及如何選取合適的指標(biāo)評(píng)估該服務(wù)項(xiàng)目在社區(qū)開(kāi)展的可行性。

耳穴療法在三級(jí)綜合醫(yī)院的治療經(jīng)驗(yàn)中，對(duì)于視力不良的臨床療效明確，但是其作為浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)推行的中醫(yī)預(yù)防保健項(xiàng)目之一時(shí)，需要使用更多指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。因此本研究采用觀察性的研究方法，從干預(yù)對(duì)象對(duì)耳穴療法的接受度和耳穴療法的臨床療效這兩方面進(jìn)行論證，而沒(méi)有采取常規(guī)的臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行論證。遠(yuǎn)期來(lái)看，還需要從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度對(duì)耳穴療法進(jìn)行評(píng)估，形成立體的臨床效果評(píng)價(jià)系統(tǒng)。

《上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》中提到，要發(fā)揮中醫(yī)藥在公共衛(wèi)生中的作用，完善中醫(yī)藥參與公共衛(wèi)生的工作機(jī)制［1］?！?017年浦東新區(qū)中醫(yī)藥工作要點(diǎn)》也提到，要繼續(xù)推進(jìn)中醫(yī)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，中醫(yī)耳穴療法是14項(xiàng)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)中的重要適宜技術(shù)［2］。臨床研究表明，耳穴貼壓治療視力不良具有操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、創(chuàng)痛小、療效持久、易被年齡較小的患者接受等優(yōu)勢(shì)，因此適用于學(xué)生人群視力不良的治療［3-5］。根據(jù)浦東新區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃和《浦東新區(qū)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案》，2012年起，新場(chǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展了小學(xué)生視力不良中醫(yī)耳穴療法的試點(diǎn)工作。本文擬根據(jù)2012—2017年新場(chǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展中醫(yī)耳穴療法治療學(xué)齡兒童視力不良的效果，研究干預(yù)對(duì)象對(duì)推行中醫(yī)適宜技術(shù)的接受度和響應(yīng)度，以尋找社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展耳穴干預(yù)視力不良的最佳策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012—2017年新場(chǎng)社區(qū)石筍小學(xué)1～5年級(jí)學(xué)生作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行視力檢查，學(xué)生裸眼視力≤4.9（以較差眼為準(zhǔn)）；（2）家長(zhǎng)知情同意且學(xué)生自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)膠布過(guò)敏、皮膚有炎癥及感染灶者；（2）不能堅(jiān)持3個(gè)月干預(yù)治療者。最終選取符合標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)生685名、合計(jì)1 116人次（1 822只患眼）作為研究對(duì)象。

1.2 方法 收集整理學(xué)生的性別、年級(jí)、戴鏡情況、納入時(shí)間，干預(yù)時(shí)間及流動(dòng)情況。

1.2.1 視力檢查方法 由醫(yī)務(wù)人員按照《全國(guó)學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研檢測(cè)細(xì)則》規(guī)定的視力檢測(cè)要求［6］，在干預(yù)前（基線）和干預(yù)結(jié)束后，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表對(duì)學(xué)生進(jìn)行裸眼和戴鏡視力檢查?；€視力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：輕度視力不良（視力4.8～4.9）、中度視力不良（視力4.6～4.7）和重度視力不良（視力＜4.6）。

1.2.2 耳穴干預(yù)方法 采用兩耳交替使用中醫(yī)耳穴磁貼方法，貼壓?jiǎn)蝹?cè)耳穴。取耳穴：眼、肝、皮質(zhì)下。干預(yù)方法：耳郭皮膚用75%酒精棉球消毒，將磁療貼固定在所選耳穴上，囑患者將拇指放在耳郭被面、示指和中指放在耳郭前面，每天按壓所貼耳穴3～4次，每次每穴1 min左右，使之產(chǎn)生酸、脹、痛、熱等感覺(jué)，5～7 d換藥1次，兩耳交替使用，3個(gè)月為1個(gè)療程，每年干預(yù)1個(gè)療程。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)干預(yù)結(jié)束后裸眼視力的提高程度，對(duì)耳穴干預(yù)的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，并參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》確定療效：治愈為遠(yuǎn)、近視力恢復(fù)正常；有效為遠(yuǎn)視力提高2排以上；無(wú)效為遠(yuǎn)視力提高小于2排［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗與整理，采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；耳穴干預(yù)療效的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 干預(yù)對(duì)象的基本情況（n=683）Table 1 The basic information of intervention subjects

表2 2012—2017年干預(yù)對(duì)象流動(dòng)情況（人次）Table 2 The population mobility of intervention subjects from 2012 to 2017 （time）

表3 不同基線組干預(yù)對(duì)象的視力變化情況（±s）Table 3 The visual acuity change of intervention subjects among different groups

表3 不同基線組干預(yù)對(duì)象的視力變化情況（±s）Table 3 The visual acuity change of intervention subjects among different groups

注：本次研究也開(kāi)展了第六周的視力檢查，由于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果中未使用相關(guān)數(shù)據(jù)，因此未呈現(xiàn)相關(guān)視力數(shù)據(jù)

組別 總眼數(shù)（只）基線視力末次干預(yù)視力 t配對(duì)值 P值基線視力輕度視力不良 1 124 4.9±0.1 5.0±0.2 -26.462 ＜0.001中度視力不良 538 4.6±0.1 4.7±0.2 -13.102 ＜0.001重度視力不良 156 4.3±0.2 4.5±0.3 -9.884 ＜0.001戴鏡情況戴鏡 266 4.5±0.3 4.6±0.2 -25.101 ＜0.001不戴鏡 1 552 4.8±0.1 4.9±0.2 -23.263 ＜0.001干預(yù)年數(shù)1年 1 115 4.8±0.2 4.9±0.3 -20.724 ＜0.001 2年 548 4.8±0.2 4.9±0.2 -18.490 ＜0.001 3年 129 4.8±0.2 4.9±0.2 -13.713 ＜0.001 4年 26 4.7±0.2 4.9±0.3 -3.838 0.001

表4 不同基線組干預(yù)對(duì)象的療效比較〔n（%）〕Table 4 The intervention efficacy in intervention subjects among different groups

2 結(jié)果

2.1 基本情況 研究期間有2名干預(yù)對(duì)象中途退出干預(yù)，最終有683名干預(yù)對(duì)象、合計(jì)1 114人次（1 818只患眼）參與本研究。其中一、二年級(jí)的學(xué)生較多，分別占27.8%和25.3%；不戴鏡學(xué)生占88.3%；2012年和2016年首次納入的人數(shù)較多，分別有143和158名學(xué)生；在耳穴干預(yù)時(shí)間上，干預(yù)1年的學(xué)生有345名，占50.5%（見(jiàn)表1）。

2.2 干預(yù)對(duì)象流動(dòng)情況 2012—2017年干預(yù)的學(xué)生人次分別是143、153、152、148、223、295人次，其中2016年和2017年的干預(yù)對(duì)象較多；當(dāng)年新增干預(yù)對(duì)象較多的是2014年和2016年，分別新增了123、167名學(xué)生（見(jiàn)表2）。

2.3 視力變化情況 輕度、中度、重度視力不良學(xué)生末次干預(yù)視力高于基線視力，戴鏡、不戴鏡學(xué)生末次干預(yù)視力高于基線視力，干預(yù)1、2、3、4年學(xué)生末次干預(yù)視力高于基線視力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.4 療效比較 不同基線視力學(xué)生療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中輕度視力不良學(xué)生的療效優(yōu)于中度、重度視力不良學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不戴鏡學(xué)生療效優(yōu)于戴鏡學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同年級(jí)學(xué)生療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中一、二年級(jí)療效優(yōu)于三、四、五年級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同干預(yù)年數(shù)學(xué)生療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)2、3年的療效優(yōu)于干預(yù)1年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

2.5 耳穴干預(yù)療效影響因素的多因素Logistic回歸分析 以耳穴干預(yù)療效為因變量，將效果評(píng)價(jià)等級(jí)中的“無(wú)效”賦值為0，“有效”和“治愈”賦值為1。以年級(jí)、戴鏡、干預(yù)年數(shù)和基線視力為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年級(jí)、戴鏡、干預(yù)年數(shù)、基線視力水平是耳穴干預(yù)療效的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表5）。

表5 耳穴干預(yù)療效影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 The influencing factors of intervention efficacy through multivariate Logistic regression

3 討論

3.1 中醫(yī)耳穴療法獲得干預(yù)對(duì)象的良好反饋 通過(guò)本研究2012—2017年參與耳穴療法的人員流動(dòng)情況來(lái)看，6年來(lái)參與耳穴干預(yù)的人數(shù)逐漸增加，干預(yù)對(duì)象堅(jiān)持接受耳穴服務(wù)的比例也逐年升高。分析原因一方面是由于視力不良的學(xué)齡兒童人數(shù)在逐年增加，另一方面是干預(yù)對(duì)象對(duì)中醫(yī)耳穴療法的響應(yīng)度增加，共同促進(jìn)了參與耳穴療法的視力不良學(xué)生人數(shù)逐漸增加。

3.2 耳穴療法治療學(xué)齡兒童視力不良具有一定療效 本研究干預(yù)的1 818只患眼經(jīng)過(guò)12周耳穴治療后，不同基線組的干預(yù)對(duì)象，其平均裸眼視力水平在干預(yù)后均得到提升，表明耳穴療法治療學(xué)齡兒童視力不良具有良好效果。從不同基線水平組的干預(yù)療效來(lái)看，輕度視力不良的療效優(yōu)于中度視力不良和重度視力不良；非戴鏡的療效優(yōu)于戴鏡；一、二年級(jí)的療效優(yōu)于三、四、五年級(jí)。由此發(fā)現(xiàn)，基線視力越好、年級(jí)越低的學(xué)齡兒童，其接受耳穴治療視力不良的效果越好。從耳穴干預(yù)的年數(shù)來(lái)看，干預(yù)對(duì)象接受過(guò)2年和3年耳穴干預(yù)的治療效果優(yōu)于接受過(guò)1年耳穴干預(yù)的視力不良學(xué)生，提示了接受多個(gè)療程耳穴治療的效果可能比只接受1個(gè)療程耳穴治療的效果更好，這與劉耀萌等［3］報(bào)道的2017年耳穴臨床研究進(jìn)展中的結(jié)論一致。

3.3 干預(yù)對(duì)象的年級(jí)、戴鏡情況、干預(yù)年數(shù)是影響耳穴干預(yù)療效的影響因素 多因素Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年級(jí)、戴眼鏡、干預(yù)年數(shù)是耳穴干預(yù)療效的影響因素，并且針對(duì)年級(jí)低、干預(yù)前視力好、干預(yù)年數(shù)多的干預(yù)對(duì)象，耳穴治療視力不良的效果好，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致［8-9］。提示兩點(diǎn)：（1）耳穴干預(yù)治療視力不良對(duì)程度輕的治療效果更好；（2）多年接受耳穴干預(yù)的治療效果好于僅接受1年的效果。

3.4 小結(jié)與建議 （1）通過(guò)2012—2017年對(duì)新場(chǎng)社區(qū)的視力不良學(xué)生開(kāi)展耳穴治療發(fā)現(xiàn)，干預(yù)對(duì)象對(duì)中醫(yī)耳穴治療有較高的響應(yīng)度和接受度，適合作為長(zhǎng)期、穩(wěn)定的中醫(yī)適宜技術(shù)在社區(qū)和學(xué)校中開(kāi)展。也印證了將中醫(yī)“治未病”理念應(yīng)用在學(xué)齡兒童視力不良的防治中、探索簡(jiǎn)便易于堅(jiān)持的中醫(yī)療法，對(duì)于學(xué)生視力不良防治是非常有益的。（2）中醫(yī)耳穴在學(xué)生視力不良防治中的重要作用，得到了學(xué)校、家庭和社區(qū)的一致認(rèn)可。結(jié)合本研究結(jié)果，在開(kāi)展社區(qū)中醫(yī)耳穴治療學(xué)生視力不良時(shí)，建議加強(qiáng)對(duì)低年級(jí)學(xué)生和不戴鏡學(xué)生的視力篩查，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，并且督促其接受連續(xù)多個(gè)療程的耳穴干預(yù)，以發(fā)揮中醫(yī)耳穴療法的最佳效益。（3）在開(kāi)發(fā)中醫(yī)適宜技術(shù)時(shí)，除了治療效果外，還需要綜合考慮干預(yù)對(duì)象的響應(yīng)度和接受度、治療的最佳周期和連續(xù)干預(yù)時(shí)長(zhǎng)，以及干預(yù)的遠(yuǎn)期效益，從多角度發(fā)揮中醫(yī)適宜技術(shù)的最佳效能。

本研究局限性：

與學(xué)生視力不良相關(guān)的影響因素有很多，本研究未將學(xué)生的心理因素和其他因素納入考慮，僅從視力上的改善進(jìn)行臨床療效的評(píng)估。在以后的研究中，應(yīng)該發(fā)揮全科優(yōu)勢(shì)，縱向上延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間、橫向上采納更多相關(guān)的影響因素檢測(cè)指標(biāo)，建立全面的耳穴臨床療效評(píng)價(jià)體系。

作者貢獻(xiàn)：李瑋進(jìn)行文獻(xiàn)及資料的收集、整理，撰寫論文；諸佳麗負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的回收、保存、錄入和清洗等；程春燕負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，并協(xié)助回收和保存數(shù)據(jù)；陶惠紅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，并進(jìn)行監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。