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    增強磁共振血管成像對脊髓血管畸形的診斷價值研究

    2019-01-15 07:06:30張俊欽徐亮孫琪
    浙江醫(yī)學(xué) 2018年24期
    關(guān)鍵詞:脊膜瘺口供血

    張俊欽 徐亮 孫琪

    脊髓血管畸形(SCVM)是一種臨床上易誤診、漏診的少見疾病,僅占脊髓疾病的3%~11%[1]。SCVM患者早期癥狀不典型,確診較困難,患者就診時多已產(chǎn)生不可逆的病理生理改變[2]。SCVM可分為硬脊膜動靜脈瘺(SDAVF)、髓周動靜脈瘺(PMAVF)、脊髓動靜脈畸形(SCAVM)[3]。SCVM主要依靠脊髓選擇性動脈造影(DSA)檢查與手術(shù)確診?;诖耍疚囊訢SA檢查或手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),旨在探討增強磁共振血管成像(CEMRA)對SCVM的診斷價值,現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 回顧2012年6月至2016年5月杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院(1例)與浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院(14例)收治的SCVM患者15例,均以DSA檢查或手術(shù)確診。其中男8例,女7例;年齡18~76歲,中位年齡48歲。DSA檢查或手術(shù)確診SDAVF 9例,PMAVF 4例,SCAVM 2例。本組患者術(shù)前均行常規(guī)MRI、CE-MRA 檢查。

    1.2 檢查方法 常規(guī)MRI及CE-MRA檢查均應(yīng)用GE Signa1.5或3.0T MRI掃描儀,脊柱專用相位陣列線圈(8通道)。MRI檢查掃描參數(shù):掃描范圍分為頸段(延髓至T2)、胸段(T1~L2)和胸腰段(T6~S5),矢狀面、橫斷位及冠狀位多方位成像掃描。CE-MRA采用時間分辨對比劑動態(tài)成像(TRICKS)序列,動態(tài)掃描時間8min通過高壓注射器單側(cè)肘靜脈快速團注對比劑釓特酸葡胺0.2ml/kg(法國GUERBET公司),注射速度2ml/s。注射對比劑開始后10s自動觸發(fā),連續(xù)掃描10期,單期掃描時間為6~10s。后處理:通過Sun Microsystem ADW 4.4運用多角度及曲面重建得出3D CE-MRA圖像。

    1.3 圖像分析 由2位神經(jīng)放射學(xué)醫(yī)師對本組患者的常規(guī)MRI、CE-MRA圖像進行分析,意見不一致時協(xié)商統(tǒng)一。分析內(nèi)容包括:(1)常規(guī)MRI是否存在異常;(2)CE-MRA是否在脊髓內(nèi)或髓周存在異常迂曲、增粗血管;(3)此患者是否存在 SCVM,如果存在,是哪一類型的SCVM,能否判斷瘺口部位。(4)對照DSA檢查或手術(shù)結(jié)果,記錄臨床確診結(jié)果、瘺口部位,統(tǒng)計 CE-MRA診斷準(zhǔn)確率及瘺口位置判斷準(zhǔn)確率。

    1.4 結(jié)果 經(jīng)CE-MRA檢查,本組患者診斷為SDAVF 8例,PMAVF 3例,SCAVM 2例;SDAVF漏診1例,PMAVF漏診1例。CE-MRA對SCVM診斷準(zhǔn)確率為86.7%(13/15)。經(jīng)CE-MRA檢查,正確判斷瘺口位置10例,CE-MRA判斷瘺口準(zhǔn)確率為76.9%(10/13)。1例典型患者(男,76歲。因“雙下肢麻木4周,加重伴無力22d”入院)CE-MRA檢查結(jié)果見圖1。

    2 討論

    SCVM是由脊髓靜脈高壓導(dǎo)致靜脈回流受阻所致,進而出現(xiàn)脊髓動脈灌注壓下降,早期脊髓水腫、缺血,硬癱,晚期脊髓缺血梗死[4]?;颊叱1憩F(xiàn)為進展性下肢無力或不同層面的感覺障礙,甚至排便障礙,有時候與椎間盤突出難以鑒別。以急性蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀的SCVM者約占1%,尤其是顱頸交界區(qū)的SDAVF。

    圖1 1例典型患者CE-MRA檢查結(jié)果(a:MRI平掃可見T8~T12水平脊髓水腫,脊髓表面可見畸形的血管影,呈流空效應(yīng);b:脊髓CE-MRA檢查可見供血動脈位于L2椎體左側(cè),箭頭所示為供血動脈;c:脊髓MRA多重平面重建圖像示瘺口位于左側(cè)L2椎體水平,左側(cè)椎管旁見供血動脈,L2以上椎管內(nèi)可見迂曲增粗的引流靜脈)

    SDAVF占SCVM的70%~80%[5],發(fā)病年齡一般在40歲以上[6],好發(fā)部位為胸腰段脊髓,形成的主要原因是供應(yīng)硬脊膜或神經(jīng)根的細小血管在椎間孔處穿過硬脊膜時與脊髓引流靜脈交通,導(dǎo)致引流靜脈壓力增高,迂曲擴張,壓迫脊髓,致脊髓缺血水腫,后期可見脊髓萎縮或脊髓空洞形成[7-8]。平掃MRI可見髓周蚯蚓樣流空表現(xiàn),脊髓邊緣模糊,脊髓內(nèi)可見水腫或出血在內(nèi)的異常信號影,有時可以觀察到脊髓萎縮。CE-MRA可見增粗的供血動脈和引流靜脈,而且供血動脈、瘺口和引流靜脈一般都是單個,典型表現(xiàn):供血動脈由細突然增粗至引流靜脈,引流靜脈均呈迂曲擴展改變[9];擴張迂曲的髓周靜脈在脊髓表面,并向頭部或骶部引流,一般不會向硬脊膜外引流[10]。

    SCAVM與PMAVF為先天性疾病,發(fā)病年齡較SDAVF小,其中SCAVM發(fā)病高峰一般在20歲左右,女性發(fā)病率高于男性,病變部位多見于頸胸段,確診時半數(shù)以上患者發(fā)生過蛛網(wǎng)膜下腔出血或脊髓血腫[11]。SCAVM MRI檢查表現(xiàn)為脊髓內(nèi)異常血管團及脊髓旁靜脈叢擴張、脊髓水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、中央導(dǎo)水管擴張積血征象,有時候會形成假性動脈瘤。PMAVF位于脊髓表面及軟脊膜下。根據(jù)瘺口大小,分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3型。由于Ⅰ型瘺口小,壓力較低,引流靜脈擴張不明顯,且血流慢,CE-MRA不一定可以發(fā)現(xiàn)迂曲擴張的靜脈影,所以多不能判斷瘺口位置。而Ⅱ型和Ⅲ型由于瘺口大,CE-MRA可以發(fā)現(xiàn)增粗的供血動脈及迂曲擴張的引流靜脈,多能準(zhǔn)確判斷瘺口位置。瘺口的位置在脊髓周圍的蛛網(wǎng)膜下腔,供血動脈必須是脊髓周圍動脈。讀片時會發(fā)現(xiàn)PMAVF都會存在根髓動脈與脊髓動脈組成的發(fā)卡樣結(jié)構(gòu)[12],血管在出現(xiàn)發(fā)卡樣結(jié)構(gòu)后向下走行一段后會突然增粗,這個突然增粗的位置就是動靜脈瘺口的位置。PMAVF有時表現(xiàn)不典型,如結(jié)節(jié)樣占位或硬膜下血腫,血管流空現(xiàn)象不明顯,需要隨訪復(fù)查。

    總之,CE-MRA檢查可以顯示SCVM的病變范圍、部位、信號變化,對其3種類型SDAVF、PMAVF及SCAVM可以作出正確診斷,并對SCVM瘺口位置的判斷起到提示的作用,從而為后續(xù)診治如DSA檢查或手術(shù)尋找瘺口提供重要參考價值。

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