腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用體會1

姚健魁，王紅英，王小雄，張作舟，李乾龍，李 鵬

(西和縣人民醫(yī)院，甘肅 隴南，742100)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯(lián)合腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)是指在一次麻醉、同一切口下完成LC與LA兩個手術(shù)，在解剖學(xué)上膽囊位于右上腹，闌尾位于右下腹，相距較遠(yuǎn)，開腹手術(shù)時較少在同一切口下進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的開展，同時行LC+LA已成為可能[1]。2013年10月至2015年10月我院共完成452例LC，其中24例聯(lián)合LA，臨床效果滿意。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 24例患者行LC聯(lián)合LA，占單純LC的5.31%(24/452)；其中男9例，女15例；28～67歲，平均(46.6±16.7)歲。以急性闌尾炎入院，檢查時發(fā)現(xiàn)合并膽囊息肉(>10 mm)4例，合并膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎6例；以急性膽囊炎、膽囊結(jié)石入院，同時發(fā)現(xiàn)合并反復(fù)發(fā)作的慢性闌尾炎14例；入院后行彩超、胸腹透視、肝腎功、血糖、血常規(guī)、凝血及心電圖等常規(guī)檢查，未發(fā)現(xiàn)其他疾病；患者均為膽囊及闌尾良性疾病，無嚴(yán)重炎癥與并發(fā)癥，均具備膽囊切除與闌尾切除的手術(shù)指征，排除腹部大手術(shù)史，無明顯手術(shù)禁忌證，如未經(jīng)控制的高血壓、高血糖，嚴(yán)重肺心病及明顯出血傾向者；經(jīng)與家屬談話告知、簽字同意后施行聯(lián)合手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉下常規(guī)于臍孔穿刺第一枚Trocar，氣腹壓力控制在12～14 mmHg，直視下分別于劍突下、右肋緣下穿刺2～3枚Trocar?；颊呷☆^高足低左側(cè)臥位，先行LC，找到膽囊后，一助手用膽囊抓鉗于膽囊底向外上方牽引提起膽囊，辨清膽囊三角關(guān)系，解剖顯露膽囊后三角，打開前三角漿膜，用分離鉗與電鉤相結(jié)合分離，游離膽囊動脈、膽囊管(圖1)，放松牽拉的膽囊，使其恢復(fù)自然解剖位置，再次確認(rèn)三角關(guān)系，用可吸收夾分別夾閉，順行剝離、切除膽囊(圖2)。先不取出膽囊，以免擴(kuò)張的切口漏氣影響后續(xù)操作。常規(guī)探查右下腹闌尾區(qū)，有異常時(圖3)，將觀察鏡由臍孔移至劍下，患者取頭低足高位，右傾30°行LA，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)另做操作孔，置入無創(chuàng)抓鉗向上提起闌尾尖端，充分顯露闌尾系膜，用可吸收夾夾閉系膜血管，并用電凝鉤切斷系膜，反復(fù)上述操作至闌尾根部，闌尾直徑小于0.6 mm的患者，用可吸收夾夾閉，電凝闌尾殘端黏膜；如果闌尾較粗，可用細(xì)絲線手法打結(jié)結(jié)扎殘端；如果闌尾較長或尖部、體部與周圍臟器粘連，可先用分離鉗距盲腸0.5 cm處分離出闌尾并結(jié)扎，鈦夾夾閉遠(yuǎn)端闌尾，用剪刀剪斷，逆行法處理闌尾系膜，直至分離出尖端，取出闌尾、膽囊，用吸引器吸盡局部滲液、血液；如果腹腔滲液多，污染重，可于盆腔放置乳膠管，經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口引出。切除標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。

圖1 膽囊三角的解剖圖2 切斷膽囊管剝離膽囊圖3 常規(guī)探查有無其他合并疾病

2 結(jié) 果

24例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間60～120 min，平均(87.4±23.5) min；術(shù)中出血量10～30 ml，平均(18.3±9.6) ml，鼓勵患者早期下床活動，術(shù)后通氣時間2～4 d，平均(3.3±1.4) d；住院5～9 d，平均(6.2±2.1) d；無明顯手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病檢均為良性疾病。術(shù)后半年電話隨訪，患者均恢復(fù)良好。

3 討 論

LC已成為外科治療良性膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，技術(shù)成熟；LA具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)(單純施行LA醫(yī)療費(fèi)用仍較高)，逐漸被患者所接受[2]。腹腔鏡下聯(lián)合多臟器手術(shù)更體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的優(yōu)勢[3-4]。我們體會，聯(lián)合手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)前充分判斷、術(shù)中仔細(xì)探查，術(shù)前懷疑膽囊合并闌尾疾病、術(shù)中探查時見明顯異常時(本研究顯示占LC的5.31%)，聯(lián)合手術(shù)展示了其臨床應(yīng)用的優(yōu)勢與意義。

3.1 LC聯(lián)合LA的適應(yīng)證與禁忌證 聯(lián)合手術(shù)相較單純LC、LA并無特殊的禁忌證?；鶎俞t(yī)院術(shù)前應(yīng)充分檢查、預(yù)判合并疾病，培養(yǎng)術(shù)中仔細(xì)探查的操作習(xí)慣，這是行聯(lián)合手術(shù)的前提，從而避免二次手術(shù)的風(fēng)險。LC仍應(yīng)遵循開腹膽囊切除術(shù)的治療原則，隨著手術(shù)經(jīng)驗的不斷豐富，器械設(shè)備的不斷完善，其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，在經(jīng)驗豐富的腔鏡外科醫(yī)師操作下，原來認(rèn)為手術(shù)禁忌證或相對禁忌證的部分患者亦列為手術(shù)適應(yīng)證。目前急慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石及其他良性病變幾乎均可成功完成LC[5-7]，其相對禁忌證，因單位、術(shù)者的技術(shù)因素而異，這已成為腔鏡外科的共識。雖然首例LA要早于LC[2]，但只在近年隨著腔鏡技術(shù)、微創(chuàng)觀念的深入，LA才在爭議中得到不斷改進(jìn)與發(fā)展，應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大，在LA的病例選擇方面我們將適應(yīng)證控制為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎早期、慢性闌尾炎及肥胖闌尾炎患者[8]，術(shù)前不能確診的闌尾炎或彌漫性腹膜炎患者可用腹腔鏡探查，以免誤診、漏診，酌情中轉(zhuǎn)開腹；壞疽、穿孔性闌尾炎，腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染或闌尾周圍有炎性包塊，或術(shù)區(qū)致密粘連、解剖層次不清，嚴(yán)重心肺功能不全等是LA的相對禁忌證[9-10]。本組24例即按此原則選擇患者，無一例中轉(zhuǎn)開腹。

3.2 聯(lián)合手術(shù)的可能性 膽囊炎、膽囊結(jié)石合并闌尾炎的患者臨床較多見，術(shù)中同時解決兩個問題，膽囊、闌尾位于不同的解剖位置，開腹手術(shù)在同一切口下行聯(lián)合手術(shù)非常困難，也很少有人開展這類手術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的開展，一次麻醉下同時切除膽囊、闌尾成為可能，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的視野不受限制，并利用器械的工作長度、靈活的轉(zhuǎn)角使腹腔內(nèi)不同部位的病變得以安全處理，它既是一種診斷手段，又是一種治療手段[5]。建立氣腹，腹腔鏡進(jìn)入腹腔后即可清晰、直觀地探查腹腔內(nèi)臟器，明確病灶位置、大小及程度，確定治療方案，從而使診斷更加準(zhǔn)確，手術(shù)方案更加合理、有效。

3.3 微創(chuàng)美觀 腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)避免了傳統(tǒng)腹壁切口大、創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，由于僅在腹部做3～4個小切口，最大1.0 cm，小的僅0.5 cm，術(shù)后切口疼痛較輕，第2天即可下床活動，術(shù)后康復(fù)快，因而更加符合微創(chuàng)、美觀、方便的原則，廣大患者樂于接受，尤其更受年青女性患者的青睞。

3.4 節(jié)約醫(yī)療資源 聯(lián)合手術(shù)符合醫(yī)改大背景，便于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。傳統(tǒng)開腹手術(shù)同時用兩個切口施術(shù)，患者創(chuàng)傷大、康復(fù)慢、住院時間長，醫(yī)療成本高，如果先行保守治療，再分次手術(shù)，無論心理上抑或經(jīng)濟(jì)上，都會給患者帶來很大負(fù)擔(dān)。而本研究在一次麻醉下行聯(lián)合手術(shù)節(jié)約了醫(yī)療資源，具有較好的社會效益與經(jīng)濟(jì)效益。

3.5 聯(lián)合手術(shù)的注意事項 (1)術(shù)前應(yīng)制定好手術(shù)方案，選擇合適的病例，并向患者及家屬告知相關(guān)手術(shù)流程、中轉(zhuǎn)開腹的可能及各種可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥，以有效避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。(2)術(shù)中靈活選擇穿刺孔位置。穿刺孔不宜距離太近，應(yīng)兼顧LC與LA。LC完成后，可將觀察孔上移至劍突下，充分利用已有的穿刺孔；由于是上、下腹聯(lián)合手術(shù)，可將LC時頭兩側(cè)的顯示器換為頭側(cè)、足側(cè)各一個，以利術(shù)者、助手配合。(3)在保證主要病灶得以安全、有效處理的前提下，再考慮次要病灶的聯(lián)合手術(shù)，不應(yīng)不顧主次一味追求聯(lián)合手術(shù)而增加治療風(fēng)險，手術(shù)順序一般遵循先上腹后下腹、先無菌后污染、先復(fù)雜后簡單的原則，視情況放置腹腔引流，術(shù)中發(fā)生鏡下難以處理的情況應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹[11]。(4)隨著目前手術(shù)設(shè)備的發(fā)展，初學(xué)者及基層醫(yī)院在掌握多孔腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，有條件時可開展單孔腹腔鏡，進(jìn)一步發(fā)揮腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢[11-12]。

結(jié)石性膽囊炎、膽囊息肉及急慢性闌尾炎是外科常見病、多發(fā)病，一旦同時患病臨床表現(xiàn)往往較重， LC聯(lián)合LA可避免二次手術(shù)，探尋了新的診治思路、模式，因其診斷明確、療效滿意、微創(chuàng)美觀、經(jīng)濟(jì)實用，在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、熟練掌握手術(shù)操作的前提下，基層醫(yī)院開展是安全、有效的。

[1] 武文慧.腹腔鏡膽囊和闌尾聯(lián)合切除術(shù)的可行性分析[J].北方藥學(xué),2013,10(5):122-123.

[2] 鄒聲泉.實用腔鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:312.

[3] 項海,項秉該,林振亮,等.三孔與單孔腹腔鏡切除術(shù)式治療急性闌尾炎合并膽囊結(jié)石的療效對比[J].中國內(nèi)鏡雜志,2017,23(1):65-69.

[4] 張浩,陳曉明,臧光炬,等.腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除術(shù)在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(8):757-758.

[5] 李偉學(xué),李中明,盧開剛,等.改良三孔法腹腔鏡膽囊聯(lián)合闌尾切除術(shù)的臨床體會(附48例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(9):717-720.

[6] 吳紹欽,周榮軍,王益俊,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用[J].中國普通外科雜志,2012,21(1):120-122.

[7] Chen Y,Wu S,Kong J.Transumbilical single-incision laparoscopic combined cholecystectomy and appendectomy:a retrospective comparative study[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2014,24(10):702-706.

[8] 駱曉業(yè),潘鋒,蕭國虎.兩種腹腔鏡術(shù)式下行膽囊闌尾微創(chuàng)聯(lián)合切除的療效觀察[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2016,28(1):65-66.

[9] 張立明.急癥腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹危險因素的分析[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(6):450-456.

[10] 馮一浮,莫經(jīng)剛,陳建輝.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)風(fēng)險因素的分析[J].中國普通外科雜志,2016,25(2):286-290.

[11] Cai W,Xu J,Zheng M,et al.Combined laparoendoscopic single-site surgery:initial experience of a single center[J].Hepatogastroenterology,2012,59(116):986-989.

[12] 張文俊,張超.腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用體會[J].肝膽外科雜志,2014,22(4):300-301.