腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)與輸卵管切除術(shù)治療輸卵管妊娠的療效對(duì)比研究1

朱愛(ài)媚，侯 翠，李初升

(1.深圳市龍崗區(qū)第六人民醫(yī)院，廣東 深圳，518000；2.深圳市第九人民醫(yī)院；3.深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院)

輸卵管妊娠作為婦科最常見(jiàn)的急癥之一，近年發(fā)病率逐步攀升，危害性也隨之增加。因此尋找合適的治療手段已迫在眉睫[1]。目前對(duì)于輸卵管異位妊娠多采用手術(shù)治療，主要包括腹腔鏡下保守手術(shù)與輸卵管直接切除術(shù)。保守手術(shù)是指將輸卵管切開(kāi)取出胚胎，仍保留輸卵管，可增加術(shù)后患者正常妊娠的幾率。輸卵管切除術(shù)是直接將輸卵管連同胚胎完全切除，這樣可避免再次異位妊娠的發(fā)生[2]。為對(duì)比腹腔鏡下保守手術(shù)與輸卵管切除術(shù)的手術(shù)效果、臨床療效等指標(biāo)，2013年7月至2015年7月我院手術(shù)治療185例輸卵管妊娠患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年7月至2015年7月我院手術(shù)治療185例輸卵管妊娠患者，19～42歲，平均(29.01±9.87)歲。將患者分為兩組，觀察組98例，行保守手術(shù)；對(duì)照組87例，行輸卵管切除術(shù)。兩組患者年齡、孕囊大小、心管搏動(dòng)、停經(jīng)時(shí)間、血孕酮值、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)值、懷孕次數(shù)等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)停經(jīng)時(shí)間(d)孕囊大小(cm)心管搏動(dòng)(次)血孕酮值(ng/ml)HCG值(U/L)孕次(次)觀察組9828.36±7.6950.29±4.971.36±0.21102.32±10.2110.95±1.211692.78±254.311.45±0.23對(duì)照組8729.69±8.6749.71±6.011.40±0.25104.65±11.0911.21±1.091752.38±319.361.57±0.45t值1.1060.7181.1821.4881.5281.4111.854P值0.2700.4730.2390.1390.1280.1600.065

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用氣管插管全身麻醉，分別選擇左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及臍部下緣約2 cm處做切口，三孔法施術(shù)。穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在10～15 mmHg。根據(jù)患者年齡、再生育要求、輸卵管妊娠部位、病情發(fā)展情況分別行保守手術(shù)與輸卵管切除術(shù)[3]。觀察組行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)，首先于輸卵管妊娠部位或破裂處直線切開(kāi)1.5～2.0 cm的切口。用血管鉗分開(kāi)切口，并取出妊娠胚胎物。此時(shí)對(duì)于已破裂的患者，可用血管鉗將輸卵管兩端夾住向切口處擠壓，使妊娠產(chǎn)物、血塊自切口處自然排出。最后清除病灶，并對(duì)輸卵管內(nèi)部、切口處血塊進(jìn)行反復(fù)沖洗，胚胎切除點(diǎn)凝固止血后對(duì)合縫合輸卵管切口。對(duì)照組行輸卵管直接切除術(shù)，分離粘連的患側(cè)妊娠輸卵管，使其游離；采用雙極電凝于輸卵管靠近子宮段將其凝固并切斷，依次對(duì)輸卵管系膜進(jìn)行凝固、切斷，直至完全切除一側(cè)輸卵管，取出輸卵管、胚胎包塊，對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行清洗止血。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)情況：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、HCG恢復(fù)至正常時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)成功率等；手術(shù)成功是指手術(shù)效果達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，即輸卵管妊娠終止孕囊被清除，患者術(shù)后能恢復(fù)正常生理功能，包括體內(nèi)雌性激素、月經(jīng)恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪：對(duì)兩組患者進(jìn)行18個(gè)月的隨訪，隨訪方式采取電話(huà)、信件及深入患者家中進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。隨訪內(nèi)容包括詢(xún)問(wèn)患者身體恢復(fù)情況及再次妊娠情況，隨訪1年的再孕率及異位妊娠再發(fā)生率[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較 觀察組術(shù)中1例患者因妊娠破裂后血塊難以完全清除干凈，保守治療擠壓、清洗不能順利完成，而行輸卵管直接切除術(shù)，手術(shù)成功率98.98%；對(duì)照組患者均順利完成手術(shù)。兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠、異位妊娠發(fā)生率的比較 隨訪結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后宮內(nèi)妊娠率(65.33% vs. 47.13%)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組異位妊娠再發(fā)生率(9.18% vs. 5.75%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

組別例數(shù)(n)術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)HCG恢復(fù)正常時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)手術(shù)成功率(%)對(duì)照組8731.28±4.5860.49±7.9919.97±4.356.99±1.9898.98觀察組9820.36±3.9148.98±6.5419.22±3.556.57±1.56100.00t/χ2值17.32810.6391.2751.5890.893P值0.0000.0000.2030.1140.345

3 討 論

輸卵管異位妊娠是常見(jiàn)的婦科疾病，其發(fā)病原因逐步復(fù)雜化，發(fā)病率也隨之增加，危害性不言而喻。近年，隨著多普勒超聲技術(shù)的進(jìn)步及相關(guān)檢測(cè)手段的發(fā)展，輸卵管妊娠患者在未發(fā)生流產(chǎn)出血前即可得到確診，這也為患者進(jìn)行相應(yīng)的保守治療贏得了充分的時(shí)間[5]。近年，隨著科學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，相關(guān)學(xué)科的融合為醫(yī)學(xué)新技術(shù)的開(kāi)展、新方法的發(fā)現(xiàn)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，加之術(shù)者操作越來(lái)越嫻熟，使得許多開(kāi)放手術(shù)已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代，大大增加了手術(shù)的選擇機(jī)會(huì)。腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用效果較顯著，治療輸卵管異位妊娠，可最大程度地減輕患者的痛苦，盡可能保證卵巢、輸卵管、子宮等臟器解剖生理學(xué)的完整性，保護(hù)了患者的再生育能力[6]。

輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)適于年輕需要保留生育功能，且病灶尚未破裂或破裂較輕的輸卵管壺腹部或峽部妊娠患者。在腹腔鏡引導(dǎo)下切開(kāi)輸卵管，取出妊娠胚胎后縫合輸卵管切口，患者的輸卵管得以保留，保留了患者的再生育能力，為今后生育創(chuàng)造了有利條件，更適合有生育要求的患者。輸卵管切除術(shù)可能導(dǎo)致再次妊娠率嚴(yán)重下降。也有研究表明，輸卵管切除對(duì)患者的卵巢功能存在一定潛在的不良影響。輸卵管切除后表面上卵巢外形及功能無(wú)明顯變化，但隨著研究的深入，有的學(xué)者發(fā)現(xiàn)了輸卵管切除側(cè)卵巢的卵泡數(shù)量、卵子活性較健側(cè)活性明顯降低[7-8]，因此排卵功能受到嚴(yán)重影響。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[9-11]發(fā)現(xiàn)，其原因可能是輸卵管切除破壞了輸卵管與卵巢系膜間的血運(yùn)與神經(jīng)，導(dǎo)致卵巢供血不足，從而出現(xiàn)功能異常。目前有研究認(rèn)為，手術(shù)條件與病情允許的情況下，輸卵管異位妊娠患者應(yīng)優(yōu)先選擇腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)[12-13]。

本研究中，觀察組采用保守手術(shù)，術(shù)后正常妊娠率(65.33%)顯著高于對(duì)照組(47.13%)。再次異位妊娠發(fā)生率雖然兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但保留輸卵管的潛在風(fēng)險(xiǎn)要高于輸卵管切除，在病因不清的情況下，臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)予以高度重視[14-15]。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)用于治療輸卵管妊娠具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡保守手術(shù)宮內(nèi)妊娠率高，適于育齡期或未生育的患者，且異位妊娠再發(fā)生率并未顯著增加，安全性較好。

[1] 陳靜,邱駿,滕銀成,等.異位妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(43):108-112.

[2] 劉彩云,劉嬌蘭,華海紅.重復(fù)異位妊娠78例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(12):3287-3288.

[3] Elraiyah T,Hashim Y,Elamin M,et al.The effect of appendectomy in future tubal infertility and ectopic pregnancy:a systematic review and meta-analysis[J].J Surg Res,2014,192(2):368-374.

[4] 于曉明,關(guān)菁.輸卵管妊娠腹腔鏡輸卵管開(kāi)窗術(shù)后輸卵管功能的評(píng)估[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(7):607-609.

[5] 李琳,王金娟,成九梅.腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)后縫合與否的臨床對(duì)比研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96(30):1112-1115.

[6] Shah DK,Mejia RB,Lebovic DI.Effect of surgery for endometrioma on ovarian function[J].J Minim Invasive Gynecol,2014,21(2):203-209.

[7] Venturella R,Morelli M,Lico D,et al.Wide excision of soft tissues adjacent to the ovary and fallopian tube does not impair the ovarian reserve in women undergoing prophylactic bilateral salpingectomy:results from a randomized,controlled trial[J].Fertil Steril,2015,104(5):1332-1339.

[8] Danis RB,Della Badia CR,Richard SD.Postpartum Permanent Sterilization:Could Bilateral Salpingectomy Replace Bilateral Tubal Ligation?[J].J Minim Invasive Gynecol,2016,23(6):928-932.

[9] 謝家濱,陳光元,李日紅.腹腔鏡下陰道延長(zhǎng)及卵巢移位在年輕宮頸癌患者中的應(yīng)用效果分析[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(12):902-905.

[10] 倪娟,裘雅芬.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠兩種保守性治療方法療效比較[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(12):951-953.

[11] Makhathini BS,Greenthompson R.Knowledge,Attitudes,and Perceptions of Antenatal Women to Postpartum Bilateral Tubal Ligation[J].Georgian Med News,2015,78(240):144-150.

[12] 杜潔賢,王麗麗,劉影,等.經(jīng)陰道超聲評(píng)估不同治療方法對(duì)輸卵管妊娠患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2015,24(2):136-139.

[13] 譚宏偉,李小娟,胡春艷,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的對(duì)比研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(7):610-612.

[14] 董延磊,朱琳.腹腔鏡在異位妊娠診治中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(6):407-408.

[15] 董延磊,朱琳.腹腔鏡下不同手術(shù)方式治療輸卵管妊娠后的妊娠狀態(tài)[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,53(7):65-67.