宮、腹腔鏡聯(lián)合治療瘢痕妊娠后子宮內(nèi)膜恢復程度及遠期妊娠觀察1

鄒惠瓊

(攀枝花學院附屬醫(yī)院，四川 攀枝花，617000)

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產(chǎn)術后遠期并發(fā)癥之一，指胚胎著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的妊娠狀態(tài)，發(fā)病率雖相對較少，但受剖宮產(chǎn)率上升的影響，患者人數(shù)也有上升趨勢[1]。對于胎囊向宮腔內(nèi)生長的內(nèi)生型CSP患者，其出血及子宮破裂的風險較胎囊向宮腔外生長的外生型CSP患者低，臨床采用孕囊注射甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術治療多能取得可靠療效[2]。但外生型CSP患者病灶深入肌層，需要行開腹手術或腔鏡下手術[3]。既往研究認為腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合手術治療外生型CSP具有良好療效[4]，但多重點探討了近期療效，未能有效解釋患者子宮內(nèi)膜的中、遠期恢復效果及遠期妊娠效果。本研究對外生型CSP患者，進行了持續(xù)隨訪，有助于彌補上述領域的不足，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2010年1月至2014年1月我院就診的64例外生型CSP患者，開展隨機對照研究，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，納入患者均知情且簽署同意書。納入標準：病歷資料完整；僅具備1次剖宮產(chǎn)史，手術方案均為子宮下段橫切口；根據(jù)臨床癥狀及影像學表現(xiàn)初步診斷為外生型CSP，并于術后病理確診；有生育要求。排除標準：近期接受其他手術及相關藥物治療，可能影響研究結果；凝血功能障礙；子宮破裂史；腹腔內(nèi)大量出血史。采用隨機數(shù)字表法將患者均分為觀察組與對照組，每組32例，兩組年齡、距前次剖宮產(chǎn)時間、本次停經(jīng)時間、入院時人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

組別年齡(歲)距前次剖宮產(chǎn)時間(年)本次停經(jīng)時間(d)入院時HCG(IU/L)觀察組29.4±6.74.0±1.452.7±11.722147.4±4824.5對照組29.8±6.34.1±1.751.8±12.124344.5±5814.7t值0.2460.2570.3021.645P值0.8070.7980.7630.105

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 經(jīng)陰道孕囊注射甲氨蝶呤50 mg，1周后復查B超，提示血流信號減少，開展常規(guī)清宮術。本研究中3例患者清宮術期間取出少許絨毛，導致操作困難，術中出血過多，緊急加用甲氨蝶呤650～750 ml，中轉行子宮動脈栓塞術，術后肌注天花粉，最終治愈。

1.2.2 觀察組 接受宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療。術前評估病情，口服米非司酮25 mg，2次/d，持續(xù)3 d，單次肌注甲氨蝶呤75 mg，3 d后施術。患者取膀胱截石位，采用經(jīng)口氣管插管全身麻醉，建立人工氣腹，臍部穿刺后置入腹腔鏡，觀察盆腔情況。消毒外陰及陰道后，宮頸注射垂體后葉素6 U稀釋液，并以探針初探子宮，明確深度與方向，隨后擴張宮頸，置入宮腔鏡，以膨宮液、鏡體為參照物，邊后退邊觀察，行CSP病灶電切，宮腔鏡監(jiān)測電切環(huán)與病灶部位子宮漿膜層距離，盡可能清除病灶，并縫合子宮肌層，電凝止血。

1.3 觀察指標 (1)觀察近期療效，指標包括治療成功率、術中出血量、住院時間、月經(jīng)復常時間、陰道流血時間、HCG轉陰時間。(2)隨訪觀察術后6個月時患者子宮內(nèi)膜恢復效果，指標包括瘢痕長度、寬度、高度及殘余肌層厚度，均采用宮腔超聲造影檢測，參考戴晴等[5]報道的方案檢測。同時計算殘余肌層比例(=殘余肌層厚度/相鄰肌層厚度×100%)，并根據(jù)殘余肌層比例將剖宮產(chǎn)瘢痕分為3類：大瘢痕憩室，指殘余肌層比例≤50%；小瘢痕憩室，指殘余肌層比例>50%；完整瘢痕，指瘢痕處肌層無明顯變薄。其中殘余肌層比例越高，瘢痕愈合效果越好。(3)對患者持續(xù)隨訪，截至時間2017年3月20日。統(tǒng)計患者術后妊娠情況。

2 結 果

2.1 手術效果及HCG轉陰時間 觀察組患者均治療成功；對照組中3例患者術中出血量過多導致手術失敗，轉行子宮動脈栓塞治療，術后注射天花粉，最終治愈，患者均保留生育能力。兩組治療成功率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.399；P=0.237)。觀察組術中出血量明顯少于對照組，術后住院時間、月經(jīng)復常時間、陰道流血時間及HCG轉陰時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 術后6個月瘢痕形態(tài)及殘余肌層 觀察組瘢痕長度、寬度、深度均明顯小于對照組，殘余肌層厚度、殘余肌層比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 瘢痕類型 觀察組瘢痕憩室類型優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 妊娠隨訪結果 觀察組隨訪期間總妊娠相關事件33例次：宮內(nèi)妊娠32例次，輸卵管異位妊娠1例次，無瘢痕妊娠復發(fā)。輸卵管異位妊娠患者經(jīng)切除病側輸卵管治療成功，但喪失生育功能。29例患者發(fā)生32例次宮內(nèi)妊娠，非意愿妊娠流產(chǎn)8例次，稽留流產(chǎn)5例次，足月剖宮產(chǎn)16例次，孕36周剖宮產(chǎn)2例次、孕35周剖宮產(chǎn)1例次，未見子宮破裂、前置胎盤或胎盤植入。2例患者截至隨訪末期未妊娠，原因不明。

對照組隨訪期間總妊娠相關事件38例次：宮內(nèi)妊娠27例次，輸卵管異位妊娠4例次，瘢痕妊娠7例次。4例輸卵管異位妊娠患者，2例經(jīng)切除病側輸卵管治療成功，但喪失生育功能，其中1例僅發(fā)生妊娠相關事件1例次，另1例在輸卵管異位妊娠前宮內(nèi)妊娠1例次，接受非意愿妊娠流產(chǎn)；2例選擇切開輸卵管取出孕卵，雖保留生育功能，但截至隨訪末期仍有1例未再次妊娠，另1例后續(xù)宮內(nèi)妊娠1次。7例次瘢痕妊娠共涉及患者6例，其中1例復發(fā)瘢痕妊娠2次，最終接受子宮切除術，喪失生育功能，余5例中3例行宮、腹腔鏡聯(lián)合治療，2例行清宮術，均痊愈并保留生育功能，且隨訪期間均出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠。24例患者共發(fā)生27例次宮內(nèi)妊娠，其中7例患者有其他妊娠相關事件，非意愿妊娠流產(chǎn)6例次，稽留流產(chǎn)3例次，足月妊娠剖宮產(chǎn)11例次，孕34周剖宮產(chǎn)1例次、孕35例剖宮產(chǎn)3例次、孕14周胎盤植入子宮破裂1例次、孕30周子宮破裂1例次、孕37周胎兒窘迫剖宮產(chǎn)術中證實子宮破裂1例次，未見前置胎盤。另有5例患者截至隨訪末期未妊娠，其中1例與離異后缺乏性生活有關，3例可能與接受子宮動脈栓塞術有關，另1例原因不明。觀察組主要不良妊娠事件總例次占比明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

組別出血量(ml)住院時間(d)月經(jīng)恢復正常時間(d)陰道流血時間(d)HCG轉陰時間(d)觀察組87.5±33.46.2±2.525.1±2.58.1±1.121.3±5.3對照組235.1±98.48.5±2.129.1±4.110.4±1.224.7±4.2t值-8.035-3.985-4.712-7.992-2.844P值0.0000.0000.0000.0000.006

組別長度(mm)寬度(mm)深度(mm)殘余肌層厚度(mm)殘余肌層比例(%)觀察組6.8±1.75.1±2.44.3±1.14.5±0.851.4±18.3對照組9.3±0.68.9±3.85.1±0.82.9±0.438.2±12.4t值-7.845-4.783-3.32710.1193.378P值0.0000.0000.0020.0000.001

表4 兩組患者瘢痕類型的比較[n(%)，n=32]

組別大瘢痕憩室小瘢痕憩室完整瘢痕觀察組5(15.6)17(53.1)10(31.3)對照組12(37.5)16(50.0)4(12.5)Z值-2.323P值0.020

表5 兩組患者主要不良妊娠事件的比較[n(%)]

組別總妊娠例次稽留流產(chǎn)早產(chǎn)子宮破裂瘢痕妊娠輸卵管異位妊娠不良妊娠事件總例次觀察組335(15.2)3(9.1)001(3.0)9(27.3)對照組383(7.9)4(10.5)3(7.9)7(18.4)4(10.5)21(55.3)χ2值5.671P值0.017

3 討 論

宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療瘢痕妊娠的近期療效已得到多項研究的認可。鄭豫等[6]報道56例患者接受宮、腹腔鏡聯(lián)合治療，手術成功率89.3%，且指出血β-HCG水平及包塊最大直徑可能影響手術成功率；周琴等[7]為18例患者行腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術，手術均獲成功，且手術出血量、手術時間、子宮恢復正常時間均明顯短于接受常規(guī)清宮術的患者。本研究也觀察到類似結果，本研究中觀察組手術均獲成功，且術后恢復效果明顯優(yōu)于對照組。這是因為外生型瘢痕妊娠病灶深入肌層，向膀胱、子宮體表生長，常規(guī)經(jīng)陰道切除方案較難開展。腹腔鏡能使術者全面評估盆腔臟器的形態(tài)、結構；宮腔鏡下能直觀子宮下段妊娠組織，術者能清楚觀察到病灶，并進行可靠處理。兩種腔鏡技術相結合，具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢[8]，可有效處理外生型瘢痕妊娠。

本研究進一步隨訪觀察了患者瘢痕愈合情況。瘢痕愈合不良可導致經(jīng)期后點狀出血，對后續(xù)妊娠的子宮破裂等也有一定影響，Bij de Vaate等[9]報道34%的瘢痕憩室患者月經(jīng)后可能出現(xiàn)少量陰道出血癥狀，且其瘢痕憩室明顯大于無該癥狀的患者；李強等[10]指出，大瘢痕憩室患者更容易發(fā)生子宮裂開或破裂。這提示瘢痕愈合情況對患者術后生活質量及遠期妊娠均有明顯影響。本研究發(fā)現(xiàn)術后6個月時觀察組患者瘢痕愈合情況明顯好于對照組，這表明宮、腹腔鏡聯(lián)合手術能促進瘢痕愈合，這可能與宮、腹腔鏡聯(lián)合手術可同時對瘢痕進行一定修復，而清宮術則無此作用有關。但李康寧等[11]觀察到瘢痕修復術并不會促進瘢痕的愈合，與本研究結果矛盾，可能與該研究樣本量過低、納入患者時忽略了術后時間的影響等因素有關。

本研究持續(xù)隨訪了兩組患者的遠期妊娠情況，不論清宮術還是宮、腹腔鏡聯(lián)合手術，均可保留患者的生育能力，但對照組中3例患者中轉子宮動脈栓塞術，隨訪期間未妊娠，提示清宮術的安全性仍有待提升。觀察組瘢痕妊娠再發(fā)及子宮破裂率均低于對照組，且不良妊娠事件總例次少于對照組，表明觀察組對患者遠期妊娠的不良影響更少，這與兩種方案術后瘢痕愈合效果的變化趨勢一致。原因可能是宮、腹腔鏡聯(lián)合手術在切除瘢痕處病灶的同時還能切除愈合不良的瘢痕組織，修復子宮切口，對瘢痕進行加固[12-13]?？梢妼m、腹腔鏡聯(lián)合手術有助于提升再次妊娠的安全性。

治療期間需避免出血、電損傷及術后再次瘢痕妊娠，需注意以下幾點：(1)利用宮腔鏡、腹腔鏡明確病灶性質后，于宮壁或宮頸位置注射垂體后葉素6 U再切除，有助于減少術中出血量。如果患者出現(xiàn)術后出血，則可應用Foley管壓迫24 h止血。(2)術前采用大劑量甲氨蝶呤化療，有助于降低絨毛活性，減少局部血供，從而減少術中出現(xiàn)難以控制的大出血的風險，為手術成功提供更有力的安全保障。(3)應用宮腔鏡清除病灶時應用環(huán)形電極切割病灶，只有發(fā)現(xiàn)明顯出血點時才選擇點狀電極電凝止血，且妊娠物著床的底部子宮壁應避免切割過深。腹腔鏡還可輔助推離膀胱，以避免手術對膀胱等周圍組織造成電損傷。(4)為避免再次瘢痕妊娠，術中清除妊娠組織、血塊后還需切除妊娠組織著床處的子宮瘢痕組織，對周邊組織進行一定修整，這有助于去除子宮壁的微管道，避免子宮切口憩室，預防術后月經(jīng)淋漓不盡。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，外生型瘢痕妊娠患者行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術不僅可有效治療疾病，還有助于促進瘢痕恢復，提升遠期妊娠的安全性，對有生育要求的患者具有良好的適應性。但本研究隨訪時間仍較短，截至隨訪末期，兩組均有患者未能妊娠，同時本研究患者終止妊娠方案均選擇剖宮產(chǎn)，因此對探討瘢痕妊娠術后再次陰道分娩的可行性無指導作用，有待后續(xù)研究補充。

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